医院培训课件：《新生儿PICC置管及常见并发症处理》

新生儿PICC置管及常见并发症处理

主要内容PICC概念适应症与禁忌症PICC置管与维护并发症预防与处理PICC概念经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）—指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺插管，尖端位于上腔静脉（T4-T6)或下腔静脉(T8-T10)的导管。PPICC适应症需持续中长期静脉输液的病人（>7天）需反复输入刺激性药物（PH值<4.1或>8、渗透压）外周血管条件差或缺乏外周静脉通路早产儿婴儿父母更喜欢PICC导管

评估：治疗时间、输入药物、血管条件、动态评估PICC禁忌症难以控制的真菌或细菌血症严重血小板减少或凝血功能障碍穿刺部位有感染或损伤骨折或放置导管的静脉有损伤或栓塞需手术治疗的心脏畸形（下肢置管）

PICC置管—评估

患儿情况皮肤情况静脉情况凝血功能病情出生天数既往史既往手术史血栓形成史治疗疗程药物特性用药方式PICC置管—准备

环境准备

用物准备

血管选择长度测量签署知情同意书导管规格与选择型号自然流率最大流率容积临床应用1.9Fr0ml/h125ml/h0.23ml新生儿，禁输血3Fr22ml/h400ml/h0.25ml幼儿或儿童，禁输血4Fr287ml/h750ml/h0.33ml≥14y，可输血5Fr350ml/h>750ml/h0.44ml成人，可输血1.9Fr：全长50cm，外径0.64mm、内径0.28mm准备—血管选择

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准备—血管选择

准备—血管选择准备—血管选择准备—长度测量上肢静脉置管测量法：

将患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再折向下0.5-1cm。头部静脉置管测量法：导管长度为从穿刺点大致的静脉走向经耳到颈部，转向右胸锁关节，再反折向下0.5-1cm，基本经肘部到上腔静脉的距离一致约9-10cm（1.5-2kg的新生儿）

下肢静脉置管测量法：测量方法为患儿仰卧位，从穿刺点—脐—剑突下。注意：体外测量永远不可能与体内静脉解剖完全一致

PICC置管1-消毒方法1.打开PICC消毒包，戴手套，铺巾于手臂下2.消毒穿刺点（整个上肢或下肢消毒）

酌情使用酒精三遍碘伏以穿刺点为中心来回摩擦消毒达30秒

每遍消毒充分待干3.更换手套

PICC置管2-铺巾最大无菌屏障

PICC置管3-裁剪导管

检查导管完成性后，使用导管切割器剪裁导管

PICC置管3-穿刺与送管

1.扎止血带，固定血管2.以5-15°（浅）或15-30°（深）进针

PICC置管3-穿刺与送管

3.缓慢轻柔的将可撕脱鞘送入血管

4.移除针芯

PICC置管3-穿刺与送管

5.固定穿刺鞘，缓慢送入导管

PICC置管3-穿刺与送管

6.体位摆放

上肢静脉，颈内静脉阻断法当导管头端到达患儿肩部时（根据穿刺部位到达的长度），助手帮助将患儿头部贴近肩部，并转向穿刺侧，防止误送至颈内静脉。下肢静脉—仰卧位股静脉穿刺—取仰卧位，屈膝外展呈蛙腿状，垫高臀部

PICC置管3-穿刺与送管

7.将导管沿穿刺鞘送入8.固定导管，缓慢退出并撕裂穿预定长度，抽回血刺鞘

PICC置管3-穿刺与送管9.固定止血，正压封管。

PICC置管3-定位

美国静脉输液护士协会（INS）2016版实践指南指出上肢PICC置管尖端位于上腔静脉的下段，避免将导管尖端注入新生儿心脏内位置。

上腔静脉锁骨下静脉PICC置管3-定位

美国静脉输液护士协会（INS）2016版实践指南指出下肢PICC尖端位于横隔水平下腔静脉段

PICC维护

禁止在穿刺侧肢体测量血压禁止在穿刺点上方血管进行穿刺禁止用于高压注射泵推注造影剂不用于抽血的常规途径慎输注血液制品

PICC维护

贴膜的更换：渗血、渗液、压痛及其他感染征象：敷料完整性受损、潮湿、松动

输液接头的更换●敷料更换的同时更换，7d一次；接头因任何原因从原输液装置上移除时●接头松脱●从导管里抽取血液培养样本之前●接头中有血液或者无法冲洗干净的药液残留物●接头被污染、损坏时

冲封管的方法●冲管：脉冲式冲管●封管：正压封管

冲管与封管三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净。三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管。脉冲直冲冲管使用≥10ml注射器冲管用0.9%NS5ml脉冲式动作（推一下停一下）每次输液或静脉推药前后冲管（先回抽，避免反复抽吸，见回血后在注入生理盐水）用高浓度、刺激性等特殊药物的前后均必须冲管导管内回血连续输液每班冲管一次注射器型号注射器压力（psi）1ml150—1803ml1205ml9010ml60封管BD公司PICC用肝素液封管，新生儿浓度：1u/ml予2ml；儿童浓度：10u/ml，予5-10mlBARD公司PICC用生理盐水------正压封管1.9Fr导管禁止抽血输血和血制品刺入肝素帽针头不宜过粗，用5½紫色头皮针输液完毕或外出检查，给予先冲管再封管。SASH程序：

•S—生理盐水•A—药物注射•S—生理盐水•H—肝素溶液

脉冲会产生负压，使血液返流进导管。若干个脉冲后必需在剩余时要边推边退针撤离针头时针头是出水状态。维持导管内正压效果。脉冲冲管＋正压封管消毒液—导管、接头、接口75%酒精

只能消毒硅胶类导管的管体

不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂类导管的管体如：抗高压紫色导管、CVC导管等

酒精是消毒所有接头、接口的消毒剂，但把握干湿程度导管接头接口消毒液—导管、接头、接口1%碘伏

可以消毒所有导管的管体

不要用碘伏消毒接头与接口导管接头接口拔管指征

完成静脉治疗

外渗甚至胸腔积液

导管断裂导管堵塞无法再通导管相关性血流感染（酌情）家长放弃治疗

常见并发症的预防与处理

置管过程中留置期间

穿刺失败机械性静脉炎送导管困难导管移位导管异位导管堵塞导管相关性血流感染血栓

穿刺失败

原因静脉细小或不显露，周围循坏不良、水肿，穿刺技巧

穿刺失败

预防提前保护血管了解新生儿血管的走行改善局部血管状况术中做好保暖仔细评估血管新生儿穿刺技巧

送管困难症状阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲。原因血管细小;静脉疤痕，解剖异常，静脉分支，选择头静脉穿刺体位不当，循环差、血管痉挛处理选择粗直的血管进行穿刺，尽量不在头静脉进行穿刺·送管速度不宜过快，动作要轻柔，可暂停片刻再送管调整体位送管时边推注生理盐水边送管·热敷

导管异位症状:阻力感，导管常有弯曲打折或是牵拉感，无法抽到回血或是回血不畅原因:异常静脉解剖或是汇入分支血管体位不当测量误差选择头静脉穿刺

导管异位预防ↄ摆好患儿体位再进行送管ↄ阻断颈内静脉法ↄ准确测量，准确修剪ↄ避免头静脉穿刺ↄ心导联定位技术ↄ选择下肢静脉置管

机械性静脉炎

INS静脉炎量表0级:无临床症状。1级:穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛2级:穿刺部位疼痛，伴有发红和(或)水肿3级:穿刺部位疼痛，伴有发红，条索状物形成，可触及条索状静脉4级:穿刺部位疼痛，伴有发红，条索状物形成，可触及条索状静脉，其长度>2.5cm，脓性渗液

机械性静脉炎

原因ↄ与选择导管的型号和血管的粗细不当有关ↄ穿刺侧肢体过度活动ↄ与选择导管的材料过硬有关ↄ穿刺者技巧ↄ头静脉进入ↄ送管困难ↄ与穿刺位点的选择有关

机械性静脉炎

预防ↄ提高穿刺技巧，合理选择血管和穿刺位点，合理型号选择，避免直接碰触导管

处理ↄ立即处理ↄ抬高患儿穿刺侧肢体.ↄ避免剧烈活动ↄ地塞米松5mg+复方七叶皂5gↄ敷料的使用

导管移位

表现

ↄ无法抽到回血，外露长度增加，外渗致局部肿胀，胸腔积液原因ↄ过度活动ↄ胸腔压力的改变ↄ不正确的导管固定ↄ贴膜的松脱ↄ体重、身长的增长

经验总结导管移位是PICC相关胸腔积液的重要原因之一导管移位的相关因素：ↄ体重、身长增长:极低出生体重儿体重增长40%/70%/100%时，导管尖端出现近似2/3/4个椎体的改变。ↄ胸腔压力改变:呼吸支持、哭吵ↄ导管维护:贴膜松脱、导管脱出。ↄ肢体活动:增加导管与血管壁的机械性摩擦输注刺激性药物也是危险因素，例如ↄ糖浓度大于12.5%的静脉营养液ↄ钙剂ↄ血管活性药物等

经验总结PICC相关胸腔积液的早期临床表现ↄ突发的呼吸困难、发绀、SpO下降，颈部、胸前区、肩脾区或背部出现肿胀ↄ胸片或B超示胸腔积液ↄ经PICC输注静脉营养时，胸穿抽出液为乳糜样液体，排除引起乳糜胸的其它原因处理原则ↄ停止PICC输液改外周静脉输液，必要时拔出PICCↄ改善呼吸，解决通气不足和缺氧ↄ必要时行机械通气ↄ胸腔积液量多时进行胸腔穿刺解除肺部压迫必要时行胸腔闭式引流ↄ其他对症处理

导管堵塞

症状ↄ给药时有阻力ↄ输注困难ↄ无法冲管ↄ无法抽到回血

导管堵塞

原因ↄ未正压封管致血液返流ↄ药物配伍禁忌ↄ脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞ↄ机械性打折(体内、体外)ↄ静脉血管内膜损伤

导管堵塞

预防处理ↄ尽量减少穿刺时的损伤ↄ检查导管是否打折，患儿ↄ采取正确的封管技术体位是否恰当ↄ注意药物间配伍禁忌ↄ确认导管尖端位置ↄ定时冲管ↄ用10ml注射器缓慢回抽，

血凝块是否能抽出

ↄ尿激酶溶栓(5000u/ml)

ↄ酌情拔管

导管堵塞-导管再通

三通—负压方式再通：

利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48。

尿激酶浓度:10万单位的

尿激酶+20ml生理盐水

(5000u/ml)

脲激酶20ml空注射器导管相关性血流感染

是指血管内导管或者拔除导管48小时内的患者出现菌血症，并伴有生命体征不稳定等感染的临床表现，除导管外无其他明确的血行感染源，微生物实验室显示外周血和导管血培养细菌或真菌阳性，且致病菌的种类和药敏结果相同。

临床表现ↄ局部表现:疼痛、红肿、硬结ↄ全身表现:发热或体温不升、反应差ↄ心率快、面色青灰、胃肠道表现ↄ诊断标准:外周血培养、导管血培养导管尖端培养

导管相关性血流感染1.临床诊断标准

具有严重感染的临床表现，并且导管尖端或导管节段的定量或定量培养阳性，但血培养呈阴性，除了导管无其也感染来源，并在拔除导管48小时内，未用新的抗生素治疗症状好转。符合下述之一即可诊断菌血症或真血菌患者，有发热、低体温等临床表现，且至少两个血培养阳性，但导管节段培养呈阴性，且没有其的可引起血流感染的来源可寻。导管相关性血流感染2.病原学诊断

采集血标本做细菌培养血培养标本至少同时采取2套间隔时间小于5min，24小时内再同法抽血2套保留导管者抽取外周血1份，导管血1份拔除导管者从独立的外周静脉采血2套，无菌条件下剪取导管尖端5cm进行培养采血量每瓶至少1ml，立即送检导管相关性血流感染2.病原学诊断

保留导管结果解释

导管血外周血条件结果判断

＋＋

CRBSI可能＋－＋导管血较外周血早120分钟及以上报阳导管血细菌浓度较外周血高5倍

CRBSI＋

－

不能确定

－

－

非CRBSI导管相关性血流感染2.病原学诊断

拔除导管结果解释

外周血1外周血2导管尖端结果判断

＋＋＋CRBSI可能＋－－＋CRBSI可能＋

－

－培养为金葡菌、革兰氏染色阴性菌或念珠菌且缺乏其他感染的证据则提示可能CRBSI＋＋

－

－

－＋导管定植菌

－

－

－不是CRBSI导管相关性血流感染

3.CRBSI的病因ↄ皮肤的表皮微生物沿着导管表面定植于导管尖端(65%)ↄ通过手、污染的液体或设备接触直接污染了导管或导管接头(30%)ↄ其他(5%):身体远处感染的微生物经血流播散到导管，身体状况

导管相关性血流感染

3.CRBSI预防健全规章制度预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确责任部门和人员职责置管资质经过相应技术培训的医师、护士执行导管留置、维护和使用接受培训和教育使用指征、置管方法、使用和维护、CRBSI预防与防控措施评估风险因素实施预防与控制导管相关感染的工作措施环境要求