2021年第三季度护理查房沈燕

沈燕

2021-09

乳腺癌护理查房

目前，乳腺癌已经成为全球威胁女性健康的常见恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，仅次于子宫颈癌，但近年来乳腺癌的发病率呈上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。

概述2021/9/92

病因

乳腺癌的病因至今尚无定论，可能与下列一些因素有关：

病理1、病理分型1）非浸润性癌（导管原位癌和小叶原位癌）2）早期浸润性癌3）浸润性特殊癌4）浸润性非特殊癌（最常见）5）其它罕见癌

病理2、转移途径1）直接蔓延2）淋巴转移3）血运转移

临床表现

腋窝淋巴结肿大乳房肿块乳房外形的改变乳腺癌压迫及转移症状

临床表现

治疗原则以手术治疗为主（根本）①乳癌根治术②乳癌扩大根治术③乳癌改良根治术④单纯乳房切除术⑤保留乳房手术以放、化疗，内分泌、生物等综合治疗措施为辅2021/9/99

患者刘润九,女,44岁,住院号:272962,因“发现左乳包块月余”于2021年08月18日门诊以“乳腺癌”收入我科进行治疗。

于2021-08-2015：30在全麻下行左乳腺癌根治术，术中安置引流管两根于皮瓣下方，

手术术程顺利，出血约100ml，麻醉苏醒后于17：30由麻醉师送回病房，麻醉清醒，遵医嘱给予I级护理，禁食水，心电监护及面罩吸氧，止血补液治疗，切口敷料包扎好，残腔管固定好，引流通畅。患者于09-02日拆线后报出院。专科查体生命体征：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。

双乳对称无畸形，乳房皮肤无红肿，无橘皮征、酒窝征样改变;左乳外下象限8点钟位距乳头约2cm处可扪及一大小约2.0cm×1.5cm×1.0cm包块，质硬，边界欠清，活动度较差，轻度压痛，与表面皮肤无明显粘连；

10辅助检查乳腺彩超检查：左乳实性占位。心电图提示：窦性心律，电轴轻度偏左，前臂T波改变。112021/9/912术前护理1.做好心理护理做好耐心的心理疏导工作告诉患者手术前后的注意事项让患者知道切除一侧乳房不会影响工作和操持家务形象是可以通过多种方式来弥补从而帮助病人度过心理调适期。2.皮肤准备备皮范围是上至锁骨上部下至脐水平两侧至腋后线同侧上臂上部1

/3和腋窝部。其目的是去除毛发和清除污垢,防止切口感染。3.完善各种检查术前做好心电图、常规X线胸片、肺功能、血生化等各项重要检查,如有异常及时处理纠正水、电解质紊乱贫血、低蛋白血症等应予以及时改善。

术后护理

1、体位。患者术后安返病房应先了解麻醉方式。若硬膜外麻应去枕平卧4-

6h,

若全麻应去枕平卧头偏一侧清醒后血压平稳取半卧位此体位有利于切口引流和使膈肌下降改善呼吸。

2、观察生命特征。严密观察生命体征,

尤其是呼吸情况,

发现异常及时报告并协同处理。3、切口止痛。为使患者有良好的休息及睡眠术后短时间内适当用止痛剂对身体无碍，一般都会使用镇痛泵。

4、保持切口引流管畅通。

术后护理

5、观察和保护患肢。密切观察切口及患肢远端的血运若患肢脉博扪不清、皮温低、颜色紫绀患者局部肿胀、麻木应及时报告医生处理患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压避免牵拉受压保护患肢免受伤害。6、增加饮食营养避免禁忌的食物。患者进多样化易消化的高蛋白质、高营养的食物多维生素及微量元素以加速伤口愈合。忌食高脂肪饮食避免饮酒少喝咖啡。潜在并发症及护理措施

潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿，感染护理措施：1、针对乳房切除术后需用胸带加压包扎的情况应注意观察，过松易导致皮下积液或积气，过紧影响血运，易导致皮瓣坏死。2、患侧上肢水肿可能发生可能是淋巴液及静脉回流不畅引起。3、患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压避免牵拉受压保护患肢免受伤害。4、局部感染者及时应用抗生素。以控制感染。

功能锻炼

1、术后1-4天，锻炼手、腕部、及肘关节功能，可做伸指、握拳及屈腕、屈肘等锻炼2、术后5天，可练习掌扪对侧肩部及双侧耳部的功能。

3、术后9-10天，可抬高患肢，将患肢的肘关节屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。4、术后14天，将患侧手掌置于颈后，进而以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。此时，可做扶墙、梳理头发等锻炼。

根据病人情况-----

制定护理计划18护理问题1、疼痛：与手术创伤有关2、舒适度的改变：与切口疼痛，使用镇痛泵引起恶心呕吐，留置引流管有关3、自理能力部分缺陷：与全麻术后患侧肩关节制动有关4、潜在并发症：出血，皮瓣坏死，右上肢肿胀5、有管道脱落的危险：与留置引流管有关6、自我形象的紊乱：与右乳单纯切除有关7.、知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识19P1、疼痛：与手术创伤有关患者全麻术后取平卧位头偏一侧，麻醉清醒待生命体征平稳后协助病员取舒适体位，减轻患者疼痛感。

观察病员疼痛情况保持环境安静，按需使用镇痛泵。给予精神安慰和心理疏导，以取得患者的合作指导患者通过看书、听轻音乐、与病友聊天等分散注意力。2021评价：病员术后第二天自诉疼痛有所减轻。

P2、自理能力部分缺陷：与全麻术后患侧肩关节制动有关告知病员及家属24小时留陪伴，术后6小时遵医嘱协助病员进流质饮食；

指导病员更换衣服时先脱健侧，先穿患侧；指导病员家属正确使用呼叫铃，便于呼叫医务人员取得帮助；

鼓励患者坚持功能锻炼，皮瓣愈合后（术后10天以上）指导病员进行简单的自理活动。

22病员患肢活动良好，能独立完成穿衣、

洗脸、刷牙、进餐及如厕等日常生活。评价：23P3.潜在并发症：出血遵医嘱持续心电监护，随时关注生命体征动态变，尤其是血压变化情况；术后严密观察切口敷料的情况，如发现敷料出现渗血渗液，及时汇报医生，及时处理。遵医嘱静脉予以止血药对症治疗；

术后麻醉清醒、血压平稳后可取半卧位，以利于呼吸及引流；

观察血浆引流管的量、颜色，性质，严格准确记录24小时的引流量。

24评价:病员术后切口敷料清洁干燥未见渗血、渗液、皮下积液、出血等情况。

25P4.潜在并发症：皮瓣坏死手术部位使用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁防止积气积液。包扎松紧度以能容纳一手指、能维持正常血运、不影响病人呼吸为宜。保持引流管通畅，防止引流管受压和扭曲。维持有效引流，以便及时、有效吸出残腔内积液及积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。

告知患者术后五天内，患侧上肢制动，以避免皮瓣滑动影响皮瓣愈合。

26评价：现病员皮瓣愈合良好。27P5.潜在并发症：右上肢肿胀禁忌在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等；指导病员保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕抬高10°~15°，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90°放于胸腹部；下床活动时用掉拖带或用健侧手将患肢抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧；避免患肢下垂过久；按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动。以促进淋巴回流。

28评价：病员患侧肢体未出现肿胀。29P6.有管道脱落的危险：与留置引流管有关

妥善固定导管；

在协助病员翻身时避免管道牵拉，受压，扭曲；

指导病员及家属注意妥善固定管道。

30评价：

病员未发生管道脱落。31P7.自我形象的紊乱：与右乳单纯切除有关

予以心理护理，向病员及家属耐心解释手术的必要性和重要性，介绍曾接受过类似手术切已经愈合的病例及本人联系，通过现身说法帮助病员度过心理调适期，鼓励其战胜疾病的信心、以良好的心态面对疾病和治疗。

32评价：病员能积极配合治疗及功能锻炼，能正确接受手术所致的乳房外形改变。

33P8.知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识术后24小时，活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕的锻炼。

术后1~3日，可用健侧上肢或他人协助患侧上肢屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈＜30°，后伸＜15°）。

术后4~7日，病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。

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术后7~10日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。术后1~2周，开始作肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右循序渐进的作抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等