氧疗和机械通气microsoftpowerpoint课件

危重患者机械通气治疗

山西医科大学第一医院危重医学科王美霞定义在临床上利用机械辅助通气的方式，到达维持、改善和纠正患者由于诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施，称为机械通气支持〔Mechanicallyventilatorysupport〕。

主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。一、概述机械通气的根本原理

目前临床主要使用正压通气支持肺功能。正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。任何正压通气方式均应有三个必备的机械功能：起动、限定、切换。呼吸机的机械功能起动开始于吸气相，呼吸机开始送气的驱动方式：三种方式—时间启动〔用于控制通气〕、压力启动、流量启动〔用于辅助通气〕限定保证患者平安，限定呼吸机输送气体的量。〔容量、压力、流速〕切换吸气期转换成呼气期的方式〔压力切换、流速切换、容量切换、时间切换〕。呼吸机模式图呼吸机支持技术呼吸机治疗的目的1.纠正急性呼吸性酸中毒2.纠正低氧血症，改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压〔PEEPi〕的出现4.防止肺不张5.为使用镇静和肌松剂保驾,降低颅内压,稳定胸壁一、概述呼吸机治疗的适应症1.通气异常常见于以下几种情况：(1)呼吸肌肉功能不全或衰竭：如呼吸机疲劳；胸壁稳定性和结构发生异常；重症肌无力；进行性肌营养不良等神经肌肉疾病。〔2〕通气驱动降低：如苯二氮卓类药物中毒；肺性脑病。(3)通气阻力增加和〔或〕阻塞：如哮喘、COPD.2.氧合异常常见以下情况：(1)顽固性低氧血症；ARDS(2)呼吸功明显增加3.呼吸形式严重异常，〔1〕呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分；〔2〕或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4.需要镇静剂或肌松剂5.需要适当的过度通气降低颅内压啊6.需要降低全身或心肌氧耗7.需要肺复张，防止肺不张。

血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。

在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。呼吸机治疗的相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡和肺囊肿的呼吸衰竭张力性气胸低血容量者严重心衰继发的呼吸衰竭。一、概述但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病〔如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等〕的同时，不失时机地应用机械通气，以防止患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。机械通气并发症1.呼吸机相关性肺损伤是指机械通气对正常组织的损伤或使已损伤的肺组织进一步加重。包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。为了防止和减少呼吸机相关性肺损伤的发生，机械通气应防止高潮气量和高的平台压，吸气末的平台压不超过30-35cm，同时设定呼气末正压。2.呼吸机相关性肺损伤：呼吸机相关性肺炎是指机械通气48小时发生的院内感染。发生率约28%预防措施：防止胃内容物反流误吸。3.氧中毒：长时间吸入高浓度的氧导致的肺损伤小于50%的氧是平安的。当病情严重必须吸高浓度的氧时，应防止长时间吸入，尽量不超过60%。4.呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不导致脱机困难，延长机械通气时间和住院时间。机械通气应尽量保持自主呼吸，加强呼吸机的锻炼。加强营养。常用通气方式自主呼吸情况肺部病理生理改变选择适宜的通气方式。合理调节呼吸机才能保证既到达治疗目的，又减少对病人的生理干扰和肺部损伤。〔1〕.控制通气

〔controlledventilation,CV〕CV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。特点：用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。如麻醉，中枢神经系统障碍的患者。缺点：如参数设置不当时，常发生通气过度或通气缺乏，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，。呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数)；呼吸所作功全由呼吸机承担；本例吸气流速为方形波(流速恒定).无平台期；CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。〔２〕辅助通气〔ＡＶ〕ＡＶ：是在患者的吸气努力触发呼吸机而实现通气，压力触发按预设P、V、I;E、触发灵敏度容积触发：按预设VT、V、I;E呼吸功由患者和呼吸机共同完成。ＡＶ适用于呼吸中枢功能正常通气弱的患者。优点：减少人机对抗，有利于撤机。缺点：平安差〔3〕.容量控制/辅助通气〔Assist/ControlVentilationA/C〕是AV和CV的结合,当患者自主呼吸频率低于预设频率或者患者自助呼吸将以预设的VT和F进行通气即CV;当患者自己能触发呼吸机以高于预设频率进行通气即AV(包括P-ACV;C-ACV)是适用于没有呼吸或呼吸很弱的病人。参数设置:容量切换-triger;VT;f;flow压力切换-p;Ti;f;triger特点：病人的每一次呼吸均被呼吸机支持，CV确保最低通气量允许患者自助呼吸,利于人机协调;呼吸肌得到休息.辅助/控制通气(A/C)患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上有向下折返的小负压波)；其他与CMV通气波形无差异；触发阈过小易发生误触发。〔4〕.同步间歇指令通气〔SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationSIMV〕是自主呼吸和CV相结合的模式适用于自主呼吸较弱的病人或撤机过程中特点：确保最低通气量减少患者和呼吸ide对抗有利于脱机〔5〕.压力支持通气

〔PressureSupportVentilationPSV〕属于局部通气支持的模式,患者自主触发\压力目标、流量切换的模式。即参数设置：PS、触发灵敏度特点：适用于呼吸驱动正常，呼吸弱减少人机对抗，降低呼吸功，减少呼吸肌的萎缩呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警〔6〕.持续气道正压

〔ContinuousPossitiveAirwayPressureCPAP〕在自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内起到保持正压，是PEEP在自主呼吸条件下的特殊应用。特点：适用于通气功能正常的低氧患者。适用于呼吸中枢正常的病人

1.吸气期由于恒定的正压气量﹥吸气气量TV↑2.呼气期气道正压气道PEEP的作用优点：增加功能残气量、肺泡内压，改善氧合.

防止肺泡萎陷，增加肺的顺应性，降低呼吸功，对抗内源性的PEEP〔7〕双水平气道正压通气

(bi-phasicpositiveairwaypressure,BIPAP/BiLevel/DuoPAP)

是指机械通气或自主呼吸时，呼吸机交替给予两个不同水平的气道正压，且这两个压力均采用压力控制方式。特点：P1相当于吸气时间；T1相当于呼气时间；P2相当于PEEP；T2相当于呼气时间；自主呼吸和控制呼吸均可应用。在两个压力水平上均可由自己的呼吸

BIPAP的通气参数设置BiPAP模式可以通过定期释放PEEP的方式特殊类型的压力释放通气缺点：吸气压缺乏，对气道阻力高及顺应性差的患者，难以保证通气量。

Advanceddualcontrol

AdaptiveSupportVentilation,ASVHamiltonGaelileoOperatorinput:idealbodyweightFiO2%ofminuteventilationtosupportPEEPAdaptiveSupportVentilation

(ASV)Advanceddualcontrol(betweenbresths)呼吸机监测：分钟通气量(MV)；呼吸力学参数(Cdyn,Raw,TC,etc)自动调整通气参数(rate,pressurelimit,inspiratorytime)自动调整通气模式以减少患者的WOB。ASV的吸呼切换Trigger:patientormachineLimit:inspiratorypressureCycle:timeorflowASV优点：提供与与患者的实际情况相符的通气；有利于撤机；减少VILI的发生？缺点：假设存在漏气可导致呼吸机内计算不准；生理死腔的精确估计；%MV的正确设置。参数的设置

流速-时间曲线(F-Tcurve)

的设置八种流速-时间曲线(F-Tcurve)呼吸机在单位时间内输送出气体量或气体流动时变化；横轴代表时间(sec),纵轴代表流速(Flow),在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速；流速的选择一般容量预设性通气才设吸气流速，理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在40-100L/min之间,辅助通气时病人用力、呼吸功、人机的协调性均取决于吸气峰流速的选择；控制通气时由于吸气时间的限制，峰流速可低于40L/min,压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定。流速波形在临床常用恒流〔方波〕或减速波或方波。

呼吸频率的设定：

※呼吸频率的选择根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定；※原那么上：成人通常设定为12-20次/分；※急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/分，但应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及PEEPI增加钳夹，否那么为克服过高的PEEPI使呼吸功增加，导致气压伤等，最终精确调整呼吸频率应依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。

吸入氧浓度〔FiO2〕一般低于50-60%.使SaO2>90%.机械通气初始阶段，可给高FiO2〔100%〕以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低设定FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%，假设不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；吸气时间/I：E设置I:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平，适当的设置能保持良好的人-机同步性，自主呼吸患者通常设置吸气时间为秒或吸呼比为1：1.5—2；控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比

触发灵敏度调节

一般情况下，压力触发常为-0.5ー-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min；适宜的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；假设触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，假设设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。

肺保护策略小潮气量最正确PEEP允许性高碳酸血症

PEEP的特点优点：使萎陷的肺泡重新扩张增加FRC和肺顺应性改善通气和氧合减少肺内分流缺点：胸内压升高影响循环功能

最正确PEEP最正确PEEP是在保持FiO2＜60%前提下，能使PaO2≥60mmHg时的最低PEEP水平。使肺泡最大开放〔尚未过度扩张〕的最低PEEP值即为最正确PEEP。最正确PEEP时，肺的顺应性最正确。切变力显著降低，肺损伤的时机小反射性肺血管扩张，肺循环阻力降低。一般患者4-6cmHO2,在ARDS时需要设置更高的PEEP水平，存在内源性PEEP的患者，可以将外源性的PEEP设置为内源性PEEP的80%。确定最正确PEEP的方法：1.低位拐点法;A.自主呼吸；B.指令通气测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)

VCV时静态测定第一、二拐点,以便设置最正确PEEP和通气参数.B点(即笫一拐点，LIP)似呈平坦状,即压力增加但潮气量增加甚少或根本未增加,在B点处压力再加上2~4cmH2O为最正确PEEP值。然后观察A点(即笫二拐点，UIP),在此点压力再增加但潮气量增加甚少,各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数。B根据P-V环的斜率可了解肺顺应性

P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移

说明顺应性下降.作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加.2.临床应用最普遍的方法还是依据不断调节不同水平FiO2和PEEP水平，选择当FiO2≤40%～50%、PaO2≥60mmHg时的最低PEEP水平为最正确PEEP水平。多数情况下要反复调试，依据病情好转与恶化，最正确PEEP水平也随至改变。3.还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%时不增加总PEEP人工气道的建立目前常用的方法：气管插管导管气管切开导管气管插管气管插管是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件。经口气管插管经鼻气管插管气管插管的适应症：上呼吸道梗阻气道保护性机制受损气道分泌物潴留实施机械通气气管插管技术经口气管插管：原那么上有气管插管的适应症就可以用，严格讲无明显禁忌症。经鼻气管插管：禁忌症：鼻出血；鼻腔阻塞、感染；鼻甲、窦骨折气管切开气管切开是切开颈部气管前壁，置入气管切开套管，使病人可以通过新建立的气道进行呼吸。预期或需要较长时间的机械通气；上呼吸道梗阻导致气管插管困难；减少通气无效腔，利于机械通气；口腔、颌面、咽喉、头面部大手术或严重损伤的患者；高位颈椎损伤破伤风患者发生喉痉挛机械通气的撤离

机械通气的撤离是指在使用机械通气的原发病得以控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者完全恢复自主呼吸的过程。

定义：机械通气过程入ICU开始MV撤机可行性判断撤机前评价SBT拔管再插管出ICUSBT：spontaneousbreathingtrial,自主呼吸试验失败ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%

撤机筛查--机械通气临床应用指南

中华医学会重症医学分会〔2006年〕导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括以下四项内容：①导致机械通气的病因好转或祛除；②氧合指标：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压〔不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min〕；④有自主呼吸的能力。撤机常用的筛查标准

如何评估初次撤机成功的机率

一般认为符合下述标准才可开始撤机:咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正;心血管状态稳定(心率≤140次/min,收缩压90~160mmHg);代谢稳定,酸中毒纠正;氧合状况,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8cmH2O;

肺功能情况,f≤35次/min,最大吸气压≤-20~-25cmH2O,VT>5ml/kg,肺活量>10ml/kg,RSBI<105次/(min·L);意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤机方法直接停机法间断停机SBT(SpontaneousBreathingTrials)PSV(PressureSupportVentilation)SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)SIMV+PSVNPPV(Non-InvasivePositivePressureVentilation)MVV(MandatoryMinuteVentilation)Closed-LoopModesALV/VSVASVSBT试验方法T管试验低水平〔5~8cmH2O〕PSV低水平〔5cmH2O〕CPAP气管导管补偿〔ATC，automatictubecompensation)----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.SBT实施ERS及ATS等学会推荐:SBT方法：用“T〞型管呼吸或低水平的压力支持(PS水平,在成人5～8cmH2O,儿童≤10cmH2O),加或不加5cmH2OPEEP应用PEEP(<5cmH2O)的效果尚不确定。COPD患者肺过度充气,SBT过程中应用低水平CPAP(5~