妇产科QCC品管圈PDCA持续改进案例集

降低经产妇阴道分娩会阴裂伤率妇幼保健院产房圈名圈徽意义新生儿的脚印与母亲的拇指印相辉映，象征着幸福的印记；红丝带组成CF字样。颜色采用吉祥红，象征着产房是医院最有生机和希望的地方天使的翅膀犹如助产士的双手，为母婴安全保驾护航。幸印圈一、主题选定

评价项目主题重要性迫切性可行性圈能力总分顺序选定1、降低产房门铃响铃次数4.222.772.882.4411.5582、提高缩宫素引产成功率4.333.444.554.1113.7743、提高产后出血量统计的准确率3.883.113.113.3314.6634、提高产房助产工作满意率4.883.553.223.4412.6665、降低新生儿产伤发生率4.553.883.663.6615.5526、降低初产妇会阴侧切率32.334.114.1113.5557、降低经产妇阴道分娩会阴裂伤率54.774.773.8818.441☆8、提高产房医嘱录入正确率2.332.333.443.2211.4499、提高患者护理病历书写合格率3.442.333.883.8812.667主题选定备注：9名圈员参与主题评价，第一顺位为本次活动主题

评价说明分数重要性迫切性可行性圈能力5极重要非常急迫非常可行76%-100%3重

要一般急迫一般可行51%-75%1不重要稍后解决不可行0-50%随着国家“二孩”生育政策的重大调整及政策效应的逐步显现，医院产房再次经阴道分娩的经产妇的比例不断增长，2015年我院产房经产妇比率高达44.9%。数据显示:我院经阴道分娩产妇会阴侧切率逐年下降，由2012年38.5%下降至2015年19%，同时伴随会阴裂伤率（I度占比99%、Ⅱ度）的逐步上升，由2012年51.5%升至2015年58.5%，其中经产妇裂伤率达57%。由于初产妇会阴紧、缺乏弹性，阴道分娩很难避免会阴裂伤；而经产妇产道较松驰，会阴体拉伸性好，阴道容易扩张。因此，通过采取相应的干预措施、提高助产技术，经产妇会阴裂伤率有进一步下降的空间。选题背景定义和衡量指标经产妇定义：妊娠28周后经阴道分娩过不少于一个胎儿的妇女会阴裂伤的定义：阴道分娩的过程，位于阴道口与肛门口之间的

楔形软组织裂伤.剔除标准：会阴侧切适应征、疤痕子宫衡量指标：降低经产妇阴道分娩会阴裂伤率住院经产妇阴道分娩会阴裂伤人次计算公式：×100%

住院经产妇阴道分娩总人数会阴裂伤分类：

I度裂伤：会阴部皮肤与黏膜或阴道黏膜等处有裂伤，但不涉及肌肉及筋膜，伤口较浅，出血不多；

Ⅱ度裂伤：指裂伤已累及骨盆底的肌肉与筋膜，如球海绵体，会阴深、浅横肌以及肛提肌等肌肉与筋膜，而肛门括约肌则仍保持完整。Ⅲ度裂伤：除盆底肌肉外，凡同时累及部分或全部肛门括约肌；

IV度裂伤：撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及黏膜，直肠肠腔暴露，为最严重的阴道会阴裂伤。选题理由最大限度维护了产妇机体完整性；避免会阴裂伤引起的痛苦及不适；提高产后舒适度和生活质量。提升助产士的接生技术；减少工作量；提升成就感。助产士减少产妇住院天数；提高床位的周转率；提高医院的知名度。产妇院方[1]薛媛，阴道分娩时会阴裂伤的原因分析及预防措施医学信息2015，25（7）:344-344

[2]刘馨，分娩致会阴裂伤的原因分析基层医学论坛2015，11（4）：1562-1563[3]董洁丽.阴道分娩致会阴裂伤的护理效果观察及分析[J〕.中外医学研究杂志.2015，13(9)：101-102[4]杨春兰，产妇会阴裂伤原因调查及防治措施效果研究山西医药杂志2014，23（12）：2749-2751

[5]李晓红，李绍楠，刘锦玉，陈婷

.阴道分娩产妇会阴裂伤相关因素分析[B]国际护理学杂志，2010,29（9）[6]李凤英，叶倩，阴道分娩会阴裂伤Ⅲ～Ⅳ度1４例临床分析中国妇产科临床杂志2010,11（7）：289-290国内文献检索显示：无阴道分娩会阴裂伤率（I度、Ⅱ度）的质量控制指标及相关数据报道。相关文献二、拟定活动计划书活动计划表—甘特图三、现状把握宫口开大８ｃｍ，上台接产胎头枕部露出耻骨弓时协助胎头仰伸（挤压新生儿口鼻）胎头娩出，清理呼吸道胎儿娩出继续等待，必要时协助复位及外旋转宫缩时，协助娩前后肩宫口开全，指导用力胎头拨露３－４ｃｍ时，开始协助胎头俯屈胎头拔露，会阴后联合紧张时，开始保护会阴，指导产妇在宫缩时呼气，勿用力，宫缩间歇期指导产妇用力，使胎头缓慢下降

等待复位是否成功，是否预防经产妇阴道分娩裂伤改善前流程图

胎盘娩出填写相关登记表做好健康宣教Ⅲ°裂伤除盆底肌肉外，凡同时累及部分或全部肛门括约肌立即报告医生，配合医生予缝合Ⅳ°裂伤撕裂累及直肠阴道隔、直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露，为最严重的会阴阴道裂伤，但出血可不多Ⅱ°裂伤裂伤已累及骨盆底的肌肉与筋膜，而肛门括约肌则仍保持完整。Ⅰ°裂伤会阴部皮肤与粘膜、阴唇系带、前庭粘膜或阴道粘膜等处有裂伤，但不涉及肌肉及筋膜，伤口较浅。助产士检查会阴是否裂伤助产士予分层缝合是否检查经产妇阴道分娩会阴裂伤流程图现状把握—调查表调查表现状把握—现状调查调查时间：2015年11月15日至2015年11月25日共发放调查表90份，有效问卷89份，其中经产妇阴道分娩会阴裂伤55例（I度裂伤54例，II度裂伤１例）经产妇阴道分娩会阴裂伤率=55/89*100%=61.79%查检统计结果会阴体损伤时机频次所占百分比%累计百分比%胎头仰伸时3054.5554.55后肩娩出时1629.0983.64前肩娩出时59.0992.73胎头着冠时35.4598.18胎头拔露时11.82100改善前柏拉图结论：分析柏拉图可见，以胎头仰伸时、后肩娩出占83.64%，根据二八定律，将此两个原因列为本期活动的改善重点。四、目标设定目标设定—目标值助产士2015年1-6月份经产妇会阴裂伤一览表目标设定—目标值经医院专业人员统计学论证：50%（挑战值）改善幅度=（现况值-目标值）/现况值

=（61.79%-50%）/61.79%=19%改善幅度19%圈能力=64.4%五、解析需倾倒固定液单手手工操作容器密闭性欠佳转运设备少人胎头未以最小径线娩出（俯屈不良）疤痕水肿、阴道炎产妇会阴保护不当责任心不强疲劳临床工作经验不足未及时发现产程异常上台不及时胎儿助产士受无保护会阴接生大环境影响法阴查次数多

新产程标准对总产程的时间相对放宽管理文件缺乏规范化接生手法不规范未有效控制胎头娩出速度缺乏保护会阴工作流程仰卧位脚蹬式产床不利于分娩物会阴体过长或过短监督管理制度不健全产程过快、宫缩过强、频产床挡板的设计不利于产妇用力脚蹬不利于产妇打开双脚工作压力大夜班频率高护理文书书写较多产妇量大，人员少第二产程时间长产妇不配合产程胎方位异常巨大儿

保护会阴手法不规范保护会阴时机不明确保护会阴着力点不均匀保护会阴力度过大或过小未能正确处理产程对产程评估不足产程观察不细致培训时间短培训时间不固定胎头仰伸时为何会阴裂伤培训方式单一会阴条件差精神过度紧张骨盆发育不良不能有效配合用力宣教时机不当工作量大培训不到位需倾倒固定液单手手工操作容器密闭性欠佳转运设备少人胎儿手抱肩疤痕水肿、阴道炎产妇会阴保护不当责任心不强疲劳工作量大临床工作经验不足未及时发现产程异常未正确娩肩胎儿助产士受无保护会阴接生大环境影响法阴查次数多

新产程标准对总产程的时间相对放宽管理文件缺乏规范化接生手法不规范胎肩未完全复位缺乏保护会阴工作流程仰卧位脚蹬式产床不利于分娩物会阴体过长或过短监督管理制度不健全产程过快、宫缩过强、频产床挡板的设计不利于产妇用力脚蹬不利于产妇打开双脚工作压力大夜班频率高护理文书书写较多产妇量大，人员少第二产程时间长产妇不配合胸围大于头围巨大儿培训不到位娩肩时未保护会阴保护会阴着力点不均匀保护会阴力度过大或过小未能正确处理产程过早协助复位产程观察不细致培训时间短培训时间不固定后肩娩出时为何会阴裂伤培训方式单一会阴条件差精神过度紧张骨盆发育不良不能有效配合用力宣教时机不当急于娩肩保护会阴手法不规范临床工作经验不足产程助产士接产视频结果分析分析项目例数胎头仰伸时会阴裂伤21例后肩娩出时会阴裂伤15例会阴完整24例合计60例

结论：分析柏拉图可见，以未有效控制胎头娩出速度；产妇不能有效配合用力；助产士评估不足。此三个原因列为导致胎头仰伸时会阴裂伤真因。解析1-胎头仰伸时会阴裂伤真因验证项目频次所占比例累计百分比未有效控制胎头娩出速度733.3333.33产妇不能有效配合用力523.8157.14产程评估不足419.0576.19保护会阴手法不规范314.2990.48巨大儿14.7695.24会阴体过长、过短14.76100.00未有效控制胎头娩出速度产妇不配合产程评估不足结论：分析柏拉图可见，以胎肩未完全复位，保护会阴手法不规范，此两个原因列为导致后肩娩出时会阴裂伤真因。解析2-后肩娩出时会阴裂伤真因验证项目频次所占比例累计百分比胎肩未完全复位853.3353.33保护会阴手法不规范426.6780.00娩肩时未保护会阴16.6786.67急于娩出胎肩16.6793.33胸围大于头围16.67100.00胎肩未完全复位保护会阴手法不规范六、对策拟定

对策拟定一览表七、对策实施与检讨对策效果确认：1、培训后，针对重点改善组（裂伤率≥60%）内的11名助产士，拍摄了22组（每人2个）视频，胎头娩出过快造成的裂伤由原来的33.33%下降至20%（2例）。

对策处置：本对策为改善前：经产妇胎头娩出速度较快，没有明显的俯屈仰伸，助产士控制胎头娩出速度的意识和技巧不足，保护会阴的时机与手法不规范，培训不足。对策内容：对每个助产士的现场接生视频技术分析，纠正不良手法、提升接生技巧1、根据助产士个人技术指标（会阴裂伤率、会阴侧切率、锁骨骨折发生率等）季度评选助产小能手。2、根据助产士个人会阴裂伤率指标分为重点改善组（裂伤率≥60%）、持续改善组（<60%），强化对重点改善组人员的培训和技术指导及监测。3、拍摄每个助产士接生视频，共同观看、分析、讨论交流（胎头娩出速度、保护会阴时机、手法）4、组织助产小能手分享工作经验和技巧，录制教学视频，模拟演示与指导训练负责人：甘峻柠、实施时间：2016年1月对策实施：1、助产士分6个小组，1月1-10日共拍摄60组经产妇接生视频，1月15-16日组织专题学习，共同观看、分析、讨论。2、1月20日现场录制助产士小能手接生教学视频。3、1月21日助产小能手示教协助胎头俯屈、仰伸及正确保护会阴的手法、时机。

对策1对策名称控制胎头娩出速度，规范保护会阴的时机与手法主要原因未有效控制胎头娩出的速度、保护会阴方法不规范保护会阴手法不规范项目2015年（1-6）月2016年（2-4）月经产妇阴道分娩会阴裂伤率60.07%51.95%对策处置：本对策为改善前：由接产助产士在分娩期指导产妇配合用力（宫缩时哈气消除腹压，间歇期向下屏气），但大多产妇因疼痛或强烈便意感，配合困难或不能充分理解，短时间不能有效掌握。对策内容：改进指导产妇正确用力的宣教时机和方法，提高产妇配合度1、待产期通过微信、ipad等电子媒体对产妇强化宣教及训练：（1）建立“轻松分娩”公众微信号；（2）利用小蜡烛、气球等工具指导、训练产妇配合技巧，由孕期助产士协助拍摄“分娩期产妇正确用力”视频宣教片。2、分娩期（宫口开全、胎头娩出两个关键节点）由巡回助产士在产妇身旁专人指导产妇用力负责人：郭芳芳、李华实施时间：2016年2月对策实施：1、2月15日起利用小蜡烛、气球等工具示范训练，让产妇直接感受减轻腹压的方法。2、3月份建立“轻松分娩”公众微信号，由孕期助产士协助拍摄“分娩期产妇正确用力”视频宣教片。

对策效果确认：待产期产妇掌握分娩配合用力的技巧，分娩期不能正确配合用力导致的裂伤由原来的23.81%下降至20%（2例）。对策2对策名称正确指导用力时机，提高产妇配合程度主要原因产妇不能有效配合用力

对策处置：本对策为对策3对策名称提高综合评估能力，适时上台接生主要原因评估不足，上台不及时改善前：经产妇产程进展快，助产士未掌握经产妇宫口扩张与宫缩之间的关系，导致上台不及时。对策内容：由助产小能手结合自身经验，并查阅文献制定《经产妇上台接产时机参照表》，组织分享“经产妇产程进展评估技巧”。对策效果确认：组织“经产妇上台接产时机”相关理论知识考核，达标率100%，组织22例经产妇上台时机调查，不准确性由19.05%下降至10%（1例）。负责人：曾慧芳、叶丽华实施时间：2016年2月对策实施：1、2月份组织分享“经产妇产程进展评估技巧”。2、制定《经产妇上台接产时机参照表》，并持续验证、修正有效性。

对策处置：本对策为负责人：卓利敏、冯颖琪实施时间：2016年2月对策实施：1、助产士分6个小组，1月1-10日共拍摄60组经产妇接生视频，1月15-16日组织专题学习，共同观看、分析、讨论。2、1月20日现场录制助产士小能手接生教学视频。3、1月21日助产小能手示教协助胎头俯屈、仰伸及正确保护会阴的手法、时机。对策效果确认：1、后肩娩出致会阴裂伤由原来的25%下降至13.6%（3例）。两组助产士的会阴裂伤率都有明显的降低，重点改善组较原来平均下降了13.04%，持续改善组较原来下降了3.96%。改善前：胎头娩出后，助产士急于娩肩，未协助胎肩复位及外旋转即娩出或娩后肩时未向上托胎颈，使双肩径未按产轴方向通过阴道口。对策内容：对每个助产士的现场接生视频进行技术分析，纠正不良手法、提升接生技巧1、拍摄每个助产士接生视频，共同观看、分析、讨论交流（胎肩复位及外旋转的处理时机、手法）2、组织助产小能手分享工作经验和技巧，组织“晚娩肩概念及操作要领”专题学习，录制教学视频，模拟演示与指导训练3、强化对重点改善组人员的培训和技术指导及监测。对策4对策名称规范协助外旋转及娩肩手法主要原因胎肩未完全复位项目2015年（1-6）月2016年（2-4）月经产妇会阴裂伤率60.07%51.80%八、效果确认效果确认-查检统计分析3月20-30日再次调查89例经产妇阴道分娩会阴裂伤调查，其中经产妇阴道分娩会阴裂伤43例，会阴裂伤率为43/89*100%=48.31%项目频次所占比例累计百分比胎头仰伸时1944.1944.19后肩娩出时1432.5676.75前肩娩出时49.386.05胎头着冠时49.395.35胎头拔露时24.65100改善前后柏拉图对比改善前改善后改善前后流程图

改善前改善后效果确认-有形成果目标达标率%=(改善后–改善前)/(目标值–改善前)x100%=(48.31-61.79)/(50-61.79)x100%=114%

进步率%=(改善前–改善后)/改善前x100%=(61.79–48.31)/61.79x100%=21.8%附加效应新生儿锁骨骨折发生率对比年度阴道分娩活产数新生儿锁骨骨折例数锁骨骨折发生率2014年66555例0.75‰2015年739410例1.35‰2016年（1-4月）26331例0.37‰本次活动不仅达到预期目标，同时规范了助产士接产手法，让全体助产士更加熟练掌握分娩机转，这也是助产技术的核心要领。不仅会阴裂伤率明显下降，同时我院产房新生儿的锁骨骨折的发生率较去年有明显下降！效果确认-无形成果项目改善前改善后成长方向自信心评分2.33.6↑荣誉感评分3.24.1↑品管手法评分1.72.8↑团队精神评分3.54.2↑沟通协调评分2.23.2↑发掘问题评分1.83.3↑九、标准化标准化2024/1/51、应用经产妇上台时机评估表。2、强化产妇用力的指导（宫口开全时、

胎头娩出后强化宣教）。3、强调控制胎头娩出的速度，每次宫缩，胎头娩出尽量不超过1CM。十、检讨与改进检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定降低经产妇会阴裂伤不仅维护了产妇机体完整，也督促了我们要更好的提高技术水平。从改善主题更深层次的解释了助产工作的工作宗旨——“一切以产妇为中心”。计划拟定具有可实施性，督促工作的落实，提高工作效率突破固有思维模式，提高执行力现状把握产妇信息量多，能认真查检。数据收集难度大，收集时机难把握，需全员配合并认真查检。目标设定目标设定与产房的工作目标相一致。目标设定后落实任务重，需共同努力，团队要达成共识。解析全面考虑工作中所有的环节，分析问题的症结所在。加强对品管手法的工具的使用。对策拟定群策群力。有些对策可操作难度大。对策实施与检讨通过解析和对策实施，大大的提高了助产技术，积累了工作经验。今后将此项工作继续细化，努力做到更好。效果确认通过效果确认，达到了预期目标，全员具有成就感在现有成效下，继续努力，争取做得更好标准化标准化后的流程的细化的手法应用到实际工作中。需不断的完善工作流程。圈会运作情况圈活动提高了团结合作性，加深了同事之间的感情。圈员积极性不高。遗留问题本圈为科室第一圈，虽然到预期了目标，重点改善组人员的会阴裂伤率明显下降,但持续改善组部分助产士会阴裂伤率指标欠稳定，将会在后续工作中得以持续改善。效果巩固与改善

持续维持经产妇的会阴裂伤率≤50%仍是我们不断改进助产技术的目标巩固措施：持续监测产房每名助产士的会阴裂伤率（包括会阴侧切率、新生儿产伤率）。强化对新助产士的接产技术的规范培训，除传统现场考核外，均采用定期拍摄接生视频等方法评估培训效果。对每月裂伤率>50%的助产士列入重点改善组，每月现场拍摄其接产视频2-3个，组织讨论学习。感谢聆听2024/1/547单位：妇科品管圈活动成果汇报圈名：同心圈1、求大同存小异2、集体的利益最重要3、超越梦想一起飞同心圈的意义主题评价表主题评价题目重要性院方政策可行性迫切性圈能力总分排名选定提高床头卡的身份核对使用率18182524201055降低医嘱大查对的核对错误率30183027251301√降低费用登记的错误率18272526151114输液单规范签字的管理30272528161262导管滑脱管理18282527151133主题选定及理由主题评价题目重要性院方政策可行性迫切性圈能力总分排名选定提高床头卡的身份核对使用率18182524201055降低医嘱大查对的核对错误率30183027251301√降低费用登记的错误率18272526151114输液单规范签字的管理30272528161262导管滑脱管理18282527151133，

选题理由降低医嘱大查对的核对错误率，能杜绝不良事件的发生，杜绝错误医嘱继续执行，在实际操作中起到正确枢纽的重要作用。活动计划书---甘特图步骤

2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月方法负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定

------脑力激荡拟定计划书

------甘特图现状把握

---------查检表目标设定

------脑力激荡解析

------鱼骨图对策拟定

------脑力激荡对策实施与检讨

---------------PDCA效果确认

------柏拉图、雷达图标准化

------标准作业流程检讨与改进

------脑力激荡

收集数据----检查表事项例数百分比累积百分比医嘱内容较多致核对失误1234.2934.29新病人未及时开出医嘱或通知护士导致未查对1028.5762.86口头医嘱执行后未补开病历及电脑医嘱导致查对困难822.8685.72病历医嘱字迹模糊导致查对错误38.5794.29护士未核对病历医嘱是否与电脑医嘱一致25.71100合计35100我们将抓前面三个问题点重点改善目标设定下半年目标：

医嘱大查对的核对错误率下降90%以上。也就是说，从每个月的35次下降到4次以内。要因分析----鱼骨图床单位上的挂钩损坏或缺少引流袋上的挂线容易丢失护士缺乏临床经验、技术水平不够护士责任心、意识不够强护士对病人的宣教工作没有做到位护士工作量大材料设备

护理人员管理患者监管力度不够缺少规范培训患者对留置导尿的知识缺乏患者不知道引流袋放置的位置（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：6人，总分63分以上判定为采行对策）对策拟订方案一览表问题点主要原因分析对策方案评价总分采行担

当

者可行性经济性效益性医嘱内容较多致核对失误医嘱量大，核对疲劳。医生字迹潦草，辨认困难。新护士医嘱核对操作不熟练。上班老少搭配。仔细核查医嘱，保证有疑问必解疑的态度。30

252883√新病人未及时开出医嘱或通知护士导致未查对医生处理新病人态度不积极，思想上不重视。医护衔接不紧密。工作繁琐，开出医嘱遗忘交主班处理。加强医护衔接，关注医嘱动态。实行首诊负责制，提高患者满意率。30

322688

√口头医嘱执行后未补开病历及电脑医嘱导致查对困难大家彼此熟悉，比较难为情较真，未按口头医嘱执行流程走。打马虎心理，觉得口头医嘱已执行早补迟补无所谓。除抢救病人外，严格按口头医嘱执行流程执行。各班均有责，做好把关工作。

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√实施评估效果好A1、医嘱书写规范，字迹清晰，便于查对。2、强调规范核对医嘱的重要性，加强护士的查对意识。3、组织医嘱查对相关制度学习加强新护士培训。4、加强大查对管理。PD对策实施具体内容PDCA实施日期：2016.11.1-11.14负责人:C问题点一：医嘱内容较多致核对失误1、晨会或科务会上护士长强调核对医嘱的重要性，加强护士医嘱大查对的意识。2、科务会组织医嘱大查对的相关内容及制度学习，讨论总结成文，不断完善。3、锻炼新护士主观能动性，老少搭配，保证电脑与病历医嘱一致，保证查对病历无遗漏。4、平时医嘱大查对后，护士长不定时抽查，科务会或晨会时及时具体反馈到个人，讨论并改进。1、护士医嘱大查对意识加强。2、护士掌握医嘱大查对相关制度。3、新护士配合度、默契感增强。实施评估效果好A1、做好新入院病人管理。2、新病历做好医嘱大查对及监督工作P1、医嘱大查对效率及质量提高。2、抽查工作已落实。C1、新入院病人责任护士办理入院手续后移交医生处理，实行首诊负责制，提高患者满意率。如遇医生抢救及手术等特殊情况，根据病情情况允许者移交下一班处理。2、新病人未开医嘱，及时通知医生处理。未核对到的病历医嘱做出标识，最后返回核对。D对策实施具体内容PDCA实施日期：2016.11.2-11.15负责人:问题点二：新病人未及时开出医嘱或通知护士导致未查对实施评估效果好A1、组织学习口头医嘱执行制度流程。督促医生按制度流程走。3、各班均有责，做好把关工作。P1、能规范口头医嘱执行。2、抢救结束后医嘱与病历及电脑相符。C1、严格执行口头医嘱管理制度，不徇私舞弊。未经大查对的医嘱前夜、后夜根据医嘱核对本落实大查对。抢救结束后补齐口头医嘱相关医嘱及护理记录。D对策实施具体内容PDCA实施日期：2016.11.3-11.16负责人:冸梦婕问题点三：口头医嘱执行后未补开病历及电脑医嘱导致查对困难治疗板混乱影响查对字迹潦草影响核对查对后未签字特殊医嘱需警示效果确认事项

例数百分比累积百分比医嘱内容较多致核对失误13333新病人未及时开出医嘱或通知护士导致未查对0033口头医嘱执行后未补开病历及电脑医嘱导致查对困难0033病历医嘱字迹模糊导致查对错误267100护士未核对病历医嘱是否与电脑医嘱一致00100合计3100

无形成果——圈员的成长数据统计评分项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分解决问题能力335.5396.51.0责任与荣誉感498.2508.30.1发挥个人潜力416.8498.21.4QC手法运用406.7477.81.1沟通技巧416.8457.50.7和谐度508.3518.50.2凝聚力467.7518.50.8积极性335.5477.82.3注：1.全体圈员六人就各项目作自我评价

2.每项每人最高10分，最低1分圈员的成长——雷达图妇科医嘱大查对制度标准化1、主班第一关把关：接到长期或临时医嘱本医嘱，护士首先检查医嘱开具的时间、患者床号姓名的准确性、医生签名的完整性及医嘱的合法性。再将医嘱本上的医嘱与电脑医嘱进行校队。护士对医师开具的医嘱执行前要先核对医嘱种类、医嘱内容、起始时间、停止时间、给药方式、给药频率、药物浓度等，有疑问时及时澄清，确认无误后放可执行。严格按医嘱处理制度处理医嘱，规范医嘱本签字及打钩，最后把关病历核对签字。2、除抢救病人外，一般不执行口头医，督促医生6小时内补开医嘱。主班监督，大查对时再次把关医嘱是否完善，是否与电脑医嘱一致。3、所有给药单、输液单、治疗单、输液粘贴纸均用打印机打印，避免手写字迹潦草所导致的核对及执行错误。打印机损坏时，主班或上班护士及时通知设备科或信息中心来维修。4、手术、转科、出院的长期医嘱及时注销各种治疗卡片及电脑医嘱。妇科医嘱大查对制度标准化5、药物、食物过敏史或过敏试验结果由护士直接记录于临时医嘱单上，执行者和复核者双签名，无其他护士复核时可由在岗医生协助判断并双签名。大查对时核查皮试结果、药物医嘱、执行时间是否一致。6、护士执行输血医嘱时需在医嘱单、血交叉单上双签名，无其他护士时应由在岗医生核对并双签名。7、大查对每日1次，查对14:00之前的所有医嘱。主班读每份病历上所有长期医嘱及当日临时医嘱，责任护士核对电脑及各种特殊治疗卡片。在大查对登记本上记录查对结果并签名。8、14:00以后所有处理的住院或新病人患者医嘱，登记于医嘱校对本上，由下一班护士负责核对，登记者和核对者完毕后在校对本上签字。9、护士长不定时抽查，以上各项内容及落实情况，如有不符及时追究，制定相应赏罚措施。讨论与改进

通过这期品管圈活动，我们科室对医嘱大查对的管理有了进一步的完善，建立了相关的标准制度，今后将继续不断保持并改善。医嘱大查对的核对错误率下降了91%。也就是，从每个月的35次下降到3次。已经完成预期的目标。但从PDCA的实施效果看，发现小部分护士缺乏责任心及耐心，未认真核实医嘱，把握核对大关；个别医生仍字迹潦草龙飞凤舞，医嘱难以辨认；医护协作精神仍需进一步改进等，今后还将继续改善。

我们将继续努力，使我们的同心圈越来越好

THEEND谢谢！敬请指教同心圈蕙心圈提高出院手术病人术后按时复诊率科室介绍

妇科是以微创手术为专业特色的临床科室，广泛开展腹腔镜下各式子宫切除、异位妊娠、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、不孕症等手术。开展宫腔镜手术，诊断和治疗子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、宫腔异物残留、月经失调、不孕症等疾病。妇科护士总计13人，其中副主任护士2人，主管护师3人，护师及以下8人。蕙心圈成员简介姓名科室职称学历工作时间职务职责护理部主任护师本科23护理部主任支持和协助团队活动的开展,为活动开展提供指导意见和技术支持。妇科副主任护师本科21圈长负责协调、分配和监督各圈员的工作，对策实施的有效性进行跟踪验证。妇科副主任护师本科20圈员总体负责相关数据收集、整理和记录，参与制定并实施改进措施。妇科主管护师本科15圈员协助相关数据收集、整理和记录。妇科护师大专8圈员协助相关数据收集、整理和记录，参与制定并实施改进措施。妇科护师本科6文秘文档管理，各种会议记录，参与制定并实施改进措施。妇科护士本科3圈员圈徽设计，协助相关数据的收集、整理和记录，参与制定并实施改进措施。会议记录候选圈名选票数排名结果蕙心圈61

☆和谐圈14同心圈23

生命圈32

爱管圈05

圈徽、圈名征集评定表本次共征集5个候选圈名，经6位与会人员投票（每人选2个圈名）。蕙心圈获得最高票，故确定蕙心圈为本组QCC圈名。蕙心：蕙质兰心的简称，代表了妇科的女性如蕙草一样的本质，兰花似的心地，纯洁、善良、高雅、聪慧的鲜明特征。蕙心圈的寓意圈徽的意义底色代表医护人员对于工作的满腔热血双手代表:医患之间和谐相处，象征着双方相互之间的信任、责任和各自的义务。心型：表明了医务人员的恒心、爱心、决心。一、主题选定主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定减少术后病人DVT的发生率4.333.01.331.3310.00提高疼痛评估的准确率4.672.672.01.010.33提高手术病人术前准备的合格率4.333.672.671.3312.00提高护士临床交接班的规范性3.332.332.01.339降低病区护士口服药的错发率3.333.02.003.6712.0提高出院手术病人术后按时复诊率5.05.04.333.017.331评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决活动主题手法判定

主题：提高出院手术病人的复诊率日期：2015-8-21课题达成型关系程度问题解决型未曾有过，欲顺利完成首次面临的工作828欲解决原来已在实施工作中的问题欲大幅打破现况1030维持或提升现况水平欲挑战魅力性质量，魅力性水平1818确保当然质量，当然水平提前应对可预见的课题1626防止再发生已出现问题透过方案IDEA追究实施可达成目标1222透过真因探究而消除问题判定结果合计分数判定结果×64124√1.关系程度评分：大=5：中=3：小=1，圈员投票人数：6人2.以得分最高者为QCSTORY采用依据。出院复诊的定义：一定时间内来院复查了解手术后病人出院后的治疗效果.出院复诊的概述患者出院手术病人通过回访率，按时复诊率，未按时复诊原因发生率来体现。1.出院手术病人按时复诊率=（A/B)×100%A：出院手术病人按时复诊人数B：出院手术病人复诊人数2.未按时复诊原因发生率=（C/D)×100%C：手术病人未按时复诊人数D：出院手术病人复诊人数一、选题背景为响应浙江省基层医院关于全面推行住院全程化服务流程选题理由病人简便患者就医流程，从住院到出院复诊享受一体化服务，提高患者满意率。医护人员医院推行住院全程化服务，提升医院声誉，带来更多的社会效益。医护人员对病人实施全程化医疗服务，保证了医疗质量和安全。二、蕙心圈活动计划拟定表

三、现状把握查检时间：7.1～8.9查检科室：妇科所有的手术病人查检人：由何卡卡以电话回访的形式进行查检结束后由何卡卡、林珍珍收集汇总予以下次圈会时进行解析调查反馈收集妇科手术病人5月份72例，手术病人6月份103例，一共是173例，均采取电话回访形式，实际回访159例，回访率为90.85%。按时复诊22例，未按时复诊137例，按时复诊率为13.38%。四、目标设定目标值设定：改善后出院手术病人的按时复诊率为52.45%设定理由：目标值=现况值+（标杆值-现况值）×改善重点×圈能力=13.38%+（95%-13.38%）×79.98%×60%=52.45%改进目标2016年2月力争在复诊率均提到52.45%五、解析人员工具环境方法医生护士患者家属工作忙碌低年资医生责任心不强无宣教医护沟通不畅责任心不强缺少书面资料宣教不到位病房无复查诊室人员不固定复诊流程不完善缺少宣教后反馈流程不完善文化程度低体能虚弱无复诊意识无时间陪同缺少书面资料门诊号源紧张因果图缺乏统一标准出院手术病人按时复诊率低的原因资料无更新资料无醒目提醒无复诊意识未规范化无统一标准语言书面化单一宣教内容复诊流程未上墙门诊无复诊专用诊室问卷调查结果:出院手术病人按时复诊率低原因人员工具环境方法医生护士患者家属工作忙碌低年资医生责任心不强无宣教医护沟通不畅责任心不强缺少无书面资料宣教不到位病房无复查诊室人员不固定复诊流程不完善缺少宣教后反馈流程不完善文化程度低体能虚弱无复诊意识无时间陪同缺少书面资料门诊号源紧张因果图缺乏统一标准出院手术病人按时复诊率低的原因资料无更新资料无醒目提醒无复诊意识未规范化无统一标准语言书面化单一宣教内容复诊流程未上墙门诊无复诊专用诊室六、对策拟定七、对策实施与检讨对策一：改善设施

对策二：流程改进原来无流程只有制度现制定的流程对策三：加强培训

培训内容

培训内容一：出院病人复诊流程培训内容二：出院病人复查表的规范填写培训内容三：出院病人复诊注意事项宣教演示妇科手术病人出院复查流程质量管理方法序号主要标准要求分值扣分1护士知晓出院复查流程202护士知晓出院复查宣教内容203护士知晓出院复查收费情况104护士知晓如何评估病人出院复查掌握情况105护士知晓病人来院复查如何登记106护士知晓病人未按时复查如何追踪107医生知晓正确书写出院小结与复查流程10序号分值序号分值959592949891929990929990939297909196妇科手术病人出院复查流程知识考核分数对策四加强宣教PDAC对策处置1、效果确认为有效对策，列入标准化作业。2、护士、医生宣教基本落实，继续追踪执行效果确认1.2015.10.25出院复查宣教模板制定上墙，科室资料袋已定做。2.2015.10.6医生掌握出院复查的宣教，每个医生考核通过。3.2015.9.25对护士进行出院复查表的使用考核，通过率100%。4.2015.10.18、出院患者进行宣教效果评估，患者掌握率95%。出院资料袋病人宣教版上墙宣教资料上墙宣传资料八、效果确认效果确认（有形成果）手术病人出院复诊执行现状

提高出院手术病人术后复诊率（%）改进前13.38改进中期23.07改进中后期32.65改进后期55.81效果确认—改进前后对比12月出院手术病人不按时复诊原因查检汇总表（改进后期）

2015年12月份妇科未按时复诊例数（35）

项目累计百分比%挂不上号00忘记或不清楚复诊程序720不清楚找哪位医生复诊12.85忘记或不清楚复诊时间720没有家属陪同925.71复诊没时间411.43不知道复诊25.71交通不便38.57其他25.7112月份满意度调查表（改进后期）项目调查人数满意人数满意率%病人满意868396.51护士满意1313100医生满意77100改进后柏拉图附加效果1护士满意度提高3患者满意度提高4最终医疗护理质量提升2医生满意度提高

2015年主要业务数据增长项目年份业务收入（万)出院人次手术人次2014947.524307952015128232381240增长率35.31%33.25%55.98%

业务持续快速增长

新开展的业务宫颈癌前病变的筛查及规范诊治子宫内膜异位的最新治疗异常子宫出血的规范诊治2015年共收到病人锦旗11枚病人表扬信无形成果序号评价项目活动前活动后活动成长

正/负向

合计平均合计平均1品管圈运用手法61

1221正向2自信心81.331831.67正向3沟通协调能力101.66223.662正向4和谐度1222442正向5解决问题能力142.332441.67正向6脑力激荡122

203.331.73正向7责任心81.33223.66

2.33

正向8团队凝聚力183284.661.66正向备注：由圈员6人评分，每项最高5分，最低1分，总分30分雷达图雷达图九、标准化一、出院复查设施规范作业指导书类别：妇科管理制度作业名称：出院复查设施规范使用编号主办部门：人民医院妇科一、目的便于妇科医护人员对手术病人复查提供合适的场所及设施，满足临床需要，提高患者满意率二、适用范围所有妇科手术出院复查病人。三、正文1.设立单独妇科手术病人出院复查区域。2.设立单独妇科手术病人出院复查医生站电脑及打印机。3.设立单独妇科手术病人出院复查候诊椅子。4.三楼电梯门口设立自助挂号机。5.每周一、四办公班护士队所有设施进行检查、若有损坏及时联系相关科室维修。6.医生使用过程中注意保护设施，若有损坏，及时告知当班护士。四、附则1.实施日期：2016年2月1日起全面实施。2.修订依据：本标准根据工作情况随时修订。修订次数核定审核主办人修订日期制定日期：2016年2月1日二、妇科手术病人出院复查流程管理标准作业指导书类别：妇科管理制度作业名称：出院复查流程编号主办部门：人民医院妇科一、目的所有妇科手术病人出院后均能掌握出院复查流程，复查率达到80%以上。二、适用范围所有妇科手术出院复查病人。三、正文1.办公班护士接到出院医嘱，通知责任护士。2.责任护士填写双联出院复查表。3.办公班护士根据医嘱针对病种收取复查费用。4.责任护士分发出院资料袋（复诊表，出院小结，门诊病历)，并检查出院小结书写是否规范，另一联复查表科室留档，宣教复诊注意事项，评估宣教效果。5.病人在指定时间内携带资料袋，凭复查表挂号后到病房，由其主管医生复查。6.医生复查完毕将下联交给护士站登记，每周一、周四护士对应复诊病人进行统计，未按时来院复查病人进行电话通知来院复查。四、附则1.实施日期：2016年2月1日起全面实施。2.修订依据：本标准根据工作情况随时修订。修订次数核定审核主办人修订日期制定日期：2016年11月6日三、妇科手术病人出院复查监督考核标准作业指导书类别：妇科管理制度作业名称：妇科手术病人出院复查监督考核制度编号主办部门：人民医院妇科一、目的有效监督妇科手术病人出院复查执行二、适用范围所有妇科手术出院复查病人。三、正文1.建立妇科手术病人出院复查考核长效机制，纳入妇科质量日常考核中。2.科室主任、护士长、圈长每月妇科手术病人出院复查监督考核，对存在问题按PDCA进行改进。3.新医生、新护士上岗前进行培训及考核，合格后方能上岗。5.日常监督考核内容：（1）妇科手术病人出院复查流程。（2）医生出院小结的规范书写。（3）责任护士是否按模板落实宣教。（4）护士对妇科手术病人出院复查宣教知识是否掌握（5）病人对妇科手术病人出院复查注意事项的知晓情况。四、附则1.实施日期：2016年2月1日起全面实施。2.修订依据：本标准根据工作情况随时修订。修订次数核定审核主办人修订日期制定日期：2014年11月6日四、妇科手术病人出院宣教标准作业指导书类别：妇科管理制度作业名称：妇科手术病人出院复查宣教制度编号主办部门：人民医院妇科一、目的便于妇科医护人员进行有效宣教二、适用范围妇科医护人员三、正文1.妇科手术病人出院后，主管医生、责任护士按要求对病人进行出院注意事项宣教。2.责任护士、护士长定期抽查妇科手术病人出院复查注意事项的知晓情况。3.护士长定期检查妇科手术病人出院复查注意事项宣教的落实情况。4.妇科手术病人出院复查注意事项宣教模板（1)患者及家属办理出院手续时，责任护士会给您详细交代注意事项及出院复查时间。（2)出院时护士会为您提供一份文件袋,包含：出院小结、复查表及相关病历资料，请妥善保管。(3)出院后请您根据复诊时间提前做好安排，体能虚弱者请家属陪同，在规定时间内来院复诊。(4)复诊时请您在门诊挂号，并携带出院文件袋，当日挂号单及复查表到护士站做好登记。

(5)复诊时间一般在8：00左右，若您的主管医生在查房或手术，请您在等候区耐心等侯。请遵从护士安排及主管医生的安排，若需再次来院复诊，请您铭记。四、附则1.实施日期：2016年2月1日起全面实施。2.修订依据：本标准根据工作情况随时修订。修订次数核定审核主办人修订日期制定日期：2016年2月1日十、检讨与改进检讨与改进

活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定为响应浙江省基层医院关于全面推行住院全程化服务流程，提高出院手术病人复诊率，患者满意度提高继续运用品管圈管理，集中手术病人术前宣教，提高患者满意度及护士工作效率活动计划拟定每个阶段有专人负责，分工明确，积极性很高加强计划设计的完整性，合理性现况把握专人登记，查检到位收集数据以电话采集数据具有局限性，以后尽量多渠道收集目标设定目标设定符合目前医院管理现状提升目标设定，尽量达到最佳效果解析每个人均能运用品管圈手法解析部分圈员品管工具使用不熟练对策拟订圈员群策群力，对策的针对性强每个人开拓思路，完善实施对策对策实施与检讨通过对策的制定，全部妇科人员实施实施对策过程中需要技术系统的支持，目前无法达到效果确认根据调查数据的显示，效果明显巩固现有效果，并持续改进标准化标准化的模式运用到临床护理工作中逐渐完善的作业标准圈会运作情形每次圈会气氛活跃，积极参与讨论提升圈会的多样化，鼓励临床年轻护士参与。残留问题文件袋未能购买到，自动挂号机因技术问题晚间不能使用下期主题选定主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定减少术后病人DVT的发生率1.332.04.331.339.00提高疼痛评估的准确率4.672.672.02.011.33提高手术病人术前准备的合格率4.333.672.671.3312.00

手术病人术前集中宣教5.05.02.05.017降低病区护士口服药的错发率3.333.03.03.6713.0评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决下期主题选定手术病人术前集中宣教品管圈活动带来的收获

1从不懂何谓品管圈，到熟练运用品管圈手法3团队协作能力、凝聚力得到提升4解决、协调能力得到全方面提高1医护合作默契度越来越高品管圈活动带来的收获

通过此次品管圈活动，全部圈员从品管圈的门外汉到能熟练应用品管圈手法，团队的协作能力、凝聚力得到提升，解决问题的能力、对外协调能力得到提高，医生、护士为了共同目标而努力，默契程度越来越高，患者满意度提高，无形中提升我们妇科的影响力，医生、护士的个人价值观得以体现。谢谢护理品管圈主题汇报N12妇科

共进圈01关于共进圈02主题选定03活动计划拟定04现状把握05目标设定06解析07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10标准化11检讨与改进关于共进圈01

关于共进圈圈名：共进圈成立期：2017年3月20日成员人数：6人平均年龄：28岁圈长：辅导员：所属单位：医科大学附属第二医院科室电话：圈员：活动期间：2017年3月—2017年9月主要工作：提高科室出院宣教落实率率，利用品管圈解决问题。序号圈员姓名科室职称年龄资历学历圈内工作1妇科护师306年本科组织、分工、数据收集制作课件2妇科主管护师4121年本科协调、指导、督查、评价3妇科护师307年本科活动措施落实、数据收集4妇科护师285年本科数据收集5妇科护师263年本科活动措施落实数据收集6妇科护师263年大专活动措施落实、数据收集关于共进圈2017年3月，我们确定了圈徽和活动主题。我们的口号：院内院外，我们都在。心代表我们的责任心，爱心与耐心，以及我们解决问题的的决心。手叠手代表我们同行共进，同心同力，托起病人的希望，不断提升护理品质。主题选定02主题选定—选题过程主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高5s管理的合格率302624261062

提高静脉留置针使用率26241824923

冰箱药品管理24221824885

降低大小便标本漏检率24241824904

提高出院宣教落实率302828281141★提高垃圾分类准确/p>

分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0～50%次相关3重要迫切51～75%相关5极重要极迫切76～100%极相关评价说明主题选定—选题理由对同仁而言

。对患者而言

提高患者对自身病情的出院护理，增进患者的院外康复。对医院而言

提高患者满意度，改善医院的整体形象，吸引就医患者。对同仁而言

使医务人员综合素质显著提高，培养良好的工作习惯。出院宣教是住院患者住院期间最后的护理流程，宣教的落实到位直接影响患者出院后的院外护理及康复，因此，提高出院宣教的落实率是护理任务中不可忽视的环节。共同促进护理质量的提升。活动计划拟定03活动计划拟定

月份

周期活动项目2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

选出圈名及圈徽

全员

主题确定

全员

活动计划拟定

全员

现状把握

全员

目标设定

全员

原因解析

全员

制定对策

全员

对策实施

全员

效果确认

全员

标准化

全员

检讨及改进

全员现状把握04现状把握对象：2017年4月出院宣教落实率核查表时间：2017年4月21日方法：运用出院宣教落实率核查表，将病区环境分区域打分，填写表格进行数据收集缺陷项目扣分累计百分比（%）饮食3015.0活动5125.5创口4522.5卫生4924.5随访复查4623出院流程5427合计275

4月21日检查合格率为

77目标设定05目标设定现况值：77目标值：95目标解析06解析—鱼骨图出院宣教落实率为何低？离院过急

患者疾病知识缺乏自理能力未完全恢复语言沟通障碍缺乏监管人员监管力度不够缺乏相关制度缺少相关培训护理人员责任心不强护理人员不重视护理人员抵触家属参与不足护理人员工作繁忙宣教制度不完善护理人员人力不足明日出院开嘱率低各疾病出院宣教内容欠完善护士患者

管理对策拟定07对策拟定人员方面管理方面WhatWhyHowWho决策判定Where主题重要原因对策拟定负责人可行性经济性圈能力总分

提高出院宣教落实率

缺乏出院宣教具体制度完善更新各疾病出院宣教内容

30302888

是

N12定期检查责任护士出院宣教落实率，并评分28242678

是N12

护理人员工作繁忙，不重视出院宣教执行提高重视度30242478

是N12不定期抽查，进行打分24242472

是N12

患者出院过急，理解不够提高医生“明日出院开具率，为出院宣教赢取时间30302484

是

N12提前与患者及其家属沟通30182472是N12多样化沟通，方言不通者寻找同地区人员交流24301872是N12对策拟定对策实施及检讨08对策实施与检讨（一）对策一对策名称完善更新各疾病出院宣教主要因相关内容不全面，无专人负责。

改善前：护士对个别疾病出院宣教内容不熟悉出院宣教落实率未予重视

对策实施：

1.完善各科室出院宣教内容2.科室组织业务学习，护士长组织相关培训3.不定期抽查，运用核查表打分

对策处置：改进后效果良好。

对策效果确认：每位护士能落实患者出院宣教，每日进行自查。

PDAC对策实施与检讨（二）对策二对策名称合理安排出院宣教时间分配主要因护理人员工作繁忙，不重视

改善前：1.出院宣教落实率低

2.护士未予重视。

对策实施：

提高医嘱“明日出院开具率，为责任护士合理分配时间提供保障

对策处置：

改进后效果良好。

医嘱“明日出院”开具率提升对策效果确认：1.‘明日出院’医嘱开具率提升2.护士重视度提高，时间分配合理明日出院”开具率提升PDAC对策三对策名称增进护患沟通主要因语言不通，患者离院过急

改善前：1.患者离院过速，不能实施出院宣教2.个别中老年患者语言不通，理解有困难。

对策实施：1.接到出院医嘱后责任护士及时进行宣教2.提高患者家属参与度，予详细告知3.动用各人员力量，如实习生，邻床患者等，解决沟通难题对策处置：改进后效果良好。

对策效果确认：1.责任护士在患者离院前落实出院宣教2.护患沟通无障碍

对策实施与检讨（三）PDAC效果确认099月16日检查合格率为

95效果确认—有形成果1、改善后数据缺陷项目扣分累计百分比（%）护理站1.225处置室＋配药室025妇检室＋治疗室025病房2.475公共区域1.2100示教室0100储藏室0100护士值班室0100合计4.8

缺陷项目扣分累计百分比（%）饮食00活动63创口00卫生10随访复查42出院流程10合计12

效果确认—有形成果1、改善后数据项目改善前改善后调查日期4.219.26资料来源资料收集资料收集合格率7795

扣分项目饮食

30活动51创口45卫生

49随访复查

46出院流程

54

饮食0活动6创口0卫生1随访复查

4出院流程

1

合计调查时间：2016年9月16日9月16日检查合格率为

95效果确认—有形成果2、出院宣教落实率改善前1.护士未予重视2.患者对宣教内容理解欠缺3.相关制度缺乏改善后1.责任护士合理分配时间，积极落实。2.各疾病出院宣教内容完善3.护患沟通无障碍4.定期核查落实率效果确认—无形效果项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均总分平均解决问题能力20.53.4225.54.250.83↑责任心18323.53.910.91↑沟通协调16.52.75233.831.08↑自信心193.17254.161.09↑团队凝聚力193.17264.31.13↑积极性17.52.9224.54.081.16↑品管手法111.83233.832↑和谐度14.52.4227.54.582.16↑注：由圈员6人评分，每项最高5分，最低1分，总分30分标准化10标准化检讨与改进11检讨与改进活动项目

优点缺点或今后努力方向主题选定根据科室实际情况发现问题，选出的主题与临床护理工作息息相关，迫切需要解决选定主题在切合实际的基础上，力求多发现别人没有发现的新问题活动计划选定按圈能力拟定可行性计划，圈员能够按计划、分工认真实施突破固有思维模式，活用QCC手法现况把握详细整理资料，收集数据资料跨度较小，不够全面目标设定圈员设定的目标符合实际，具有可行性更加细化目标，争取努力做到能力决定目标，目标带动能力解析QCC手法运用得当，深入分析

加强QCC和专业学习，提高圈员的洞察力，改善圈员的分析能力对策拟定群策群力，对策性强对策涉及面广，个别对策超出圈能力对策实施与检讨对制定的对策，圈员都能积极实施，发现问题及时反馈检讨少数难以完成的对策，寻找可替代的解决方法效果确认圈运作圈过程，圈员认真分析统计，达成预期目标成绩不是100%，我们可以做得更好标准化将圈运作过程中的关键点制订成标准化流程，便于推广实施标准不是一成不变的，日常工作中有针对性的灵活运用，不断完善圈会运作情形圈员都能积极参加圈活动，工作中主动落实圈计划，互帮互助圈活动基本上是利用圈员的业余时间，充分体现了团队精神和大家的积极性残留问题QCC学习运用欠灵活，知识掌握不