人民医院整形外科临床技术操作规范2023版

整形外科临床技术操作规范2023版市人民医院医院资料仅供参考

目录 皮片移植第一节 中厚皮片移植 第二节 全厚皮片移植 第三节 真皮下血管网皮片移植 第四节 植皮失败的原因及其预防 第2章 随意型皮瓣移植 第一节 局部皮瓣 第二节 远位皮瓣 第三节 皮管 第四节 皮瓣的延迟 第五节 筋膜皮瓣与筋膜瓣 第六节 真皮下血管网皮瓣 第3章 轴型皮瓣移植 第一节 轴型皮瓣的类型 第二节 岛状皮瓣移植 第三节 吻合血管的游离皮瓣移植 第4章 肌皮瓣移植 第5章 皮肤软组织扩张术 第6章 血管瘤及血管畸形的手术治疗 第7章 淋巴管瘤的手术治疗 第8章 神经纤维瘤的手术治疗 第9章 皮肤色素痣的手术治疗 第10章 皮肤放射性损伤的手术治疗 第11章 头皮手术 第一节 头皮撕脱伤 第二节 头皮瘢痕 第三节 脱发第12章眉眼部手术第一节 眉再造术第二节 上睑下垂矫正术一、上睑提肌腱折叠术二、上睑提肌腱缩短和前徙术三、额部自体阔筋膜悬吊术四、叉形额肌腱膜（或额肌瓣）悬吊术第三节 上睑松垂矫正术第四节 重睑成形术第五节下睑袋矫正术一、经皮肤入路下睑袋切除术二、经结膜入路下睑袋眶隔脂肪切除术第六节睑外翻矫正术一、V-Y成形术和Z成形术二、下睑眼轮匝肌条悬吊术三、下睑筋膜条悬吊术四、下睑紧缩术五、局部皮瓣转移术六、皮片游离移植术第七节 内毗韧带断裂修复术第八节 眼睑缺损修复术一、眼睑缺损直接缝合二、眼睑皮肤及睑板结膜推进法三、对侧眼睑组织带蒂修复眼睑缺损四、眼睑全缺损的修复第九节 眼窝狭窄矫正术一、眼窝扩张术二、下穹窿加深或成形术三、眼窝再造术第十节 内毗赘皮矫正术一、单Z字改形术二、双Z字改形术三、四瓣法矫正内毗赘皮第十一节睑裂开大术一、外毗松解术二、毗角幵大术第十二节毗角移位术第13章鼻部手术第一节鼻缺损修复术一、皮肤移植法鼻缺损修复术二、外鼻部皮瓣、鼻唇沟部皮瓣移植法鼻缺损修复术三、扩张后额部皮瓣法鼻缺损修复术四、上臂皮管法鼻缺损修复术五、前臂游离皮瓣法鼻缺损修复术第二节 鼻翼缺损修复术一、局部转移法鼻翼缺损修复术二、鼻唇沟皮瓣法鼻翼缺损修复术三、耳郭复合组织移植法鼻翼缺损修复术第三节 驼峰鼻整形术第四节 鞍鼻整形术一、单纯性鞍鼻畸形修复术二、复杂性鞍鼻矫正术第五节 鼻泪管、泪小管断裂修复术一、泪小管断裂修复术二、鼻泪管断裂的修复术第六节 先天性鼻裂修复术一、先天性鼻正中裂二、先天性鼻侧裂第14章口唇手术单侧唇裂修复术双侧唇裂修复术唇裂继发畸形矫正术第四节 腭裂修复术腭咽闭合不全矫正术面横裂修复术第七节 小口开大术第八节 唇外翻矫正术第九节 唇缺损修复术第十节 笑靥成形术第十一节唇系带整形术第十二节舌系带整形术第15章耳郭手术第一节招风耳矫正术第二节 杯状耳矫正术第三节 隐耳矫正术第四节 耳垂畸形矫正术第五节 耳郭再造术第16章 面部除皱术第一节 额部除皱术第二节 颢部除皱术第三节 面颊部除皱术第四节 面颈部除皱术第五节 中面部除皱术第六节 全颜面颈部除皱术第七节 复合除皱术第八节 骨膜下除皱术第九节 内镜下除皱术第17章 半侧颜面萎缩的手术治疗第18章 先天性肌性斜颈矫正术第19章 颞部充填术第20章 乳房手术第一节 乳房再造术第二节 乳房增大成形术一、假体置入法隆乳术二、自体脂肪注射隆乳术第三节 乳房过大缩小术第四节 乳房下垂矫正术第五节 乳头缩小术第六节乳头内陷矫正术第七节乳头乳晕重建术第21章会阴手术第一节 阴道紧缩术第二节 处女膜修复术第三节 小阴唇整形术第四节 阴道狭窄与无阴道手术一、阴道狭窄矫治术二、阴道再造术第五节 膀胱（尿道）阴道瘘修复术第六节 直肠阴道瘘修复术第七节 肛门闭锁与肛门失禁矫正术一、肛门切开成形术二、肛门括约功能重建术第八节 两性畸形整形术一、阴茎成形术二、阴道成形术三、阴蒂阴唇成形术第九节 尿道上裂与膀胱外翻修复术一、阴茎头型尿道上裂修复术二、阴茎型尿道上裂修复术三、完全型尿道上裂修复术第十节尿道下裂修复术一、阴茎矫直术二、尿道成形术三、耻骨上膀胱穿刺造口术第十一节 尿道瘘与尿道狭窄修复术一、尿瘘修补术二、尿道狭窄修复术第十二节 包皮环切术第十三节 包皮过短矫正术第十四节 阴茎与阴囊缺损修复术一、阴茎再造术二、阴囊再造术第十五节 阴茎延长术第22章 颅颌面整形美容手术颅颌面软组织损伤清创术第二节 颅骨缺损修复术第三节 上颌骨骨折固定术一、上颌骨骨折口外牵引复位固定术二、LeF0rtI、II、III型骨折开放复位固定术第四节 下颌骨骨折开放复位固定术第五节 髁状突骨折固定术第六节 颧骨颧弓骨折复位固定术一、口内前庭沟切开复位术二、冠状切口复位固定术第七节 眶底、眶周骨折后畸形矫正术第八节眶距过宽矫正术第九节 颞下颌关节强直成形术第十节 颧骨整形术一、颧骨增高术二、颧骨降低术第十一节上颌骨正颌手术一、上颌骨前份截骨后移术二、上颌骨后份截骨上移术三、上颌骨LeF0rtI型截骨前移术第十二节 LeF0rtII型截骨术第十三节 下颌骨正颌手术一、下颌骨前份截骨术二、下颌骨升支矢状劈开截骨术三、下颌体梯形截骨术四、下颌骨偏斜矫正术第十四节 下颌角截骨整形术第十五节额整形术一、额前徙术二、额后退术三、颏部偏斜矫正术四、隆额术第十六节颅颌面骨骼牵引术一、下颌骨牵引二、上颌牵引三、面中份骨骼牵引第23章 体形塑造吸脂与腹壁成形术第一节 负压吸脂术第二节 超声吸脂术第三节 腹壁成形术

第1章皮片移植皮肤游离移植又称为皮片移植，它是整形外科治疗中最基本、最常用的一种封闭伤口和消灭创面的简单而有效的方法。根据皮肤移植的解剖厚度，皮片移植可分为：1.刃厚皮片（表层皮片，不带真皮）。2.中厚皮片（1）薄中厚皮片。（2）厚中厚皮片。3.全厚皮片。4.真皮下血管网皮片。第一节中厚皮片移植中厚皮片（断层皮片）的厚度包括表皮和部分真皮，相当于全层皮肤厚度的1/3〜3/4。按其厚度又分为薄、厚两种。薄中厚皮片的厚度在成人为0.15〜0.25mm，厚中厚皮片的厚度为0.625.0.75mm。中厚皮片兼有刃厚皮片（表层皮片）和全厚皮片的优点。【适应证】1.无菌手术创面。2.新鲜创伤的皮肤缺损。3.健康的肉芽创面。4.深二度或三度烧伤切削痂后的创面。【供区选择】局部皮肤无炎症、无病损、位置隐蔽。常选用腹部、胸部或四肢隐蔽部位。3.尽可能选用皮肤色泽、质地与植皮区近似的部位。4.植皮医如为污染创面，供区应选择远离植皮区的部位。【术前准备】1.全身准备一般情况良好，血红蛋白在80g/L以上，血浆蛋白在50g/L以上。2.新鲜创面准备患者到院后，原则上应及时清创，临床上在受伤后6〜8h，头面部12h以内，经清创、仔细止血后，可行断层皮片移植，但尚须考虑受伤部位、受伤原因、污染情况、时令季节等因素，个别情况可延至1〜3d。3.肉芽创面准备（1）有条件时创面分泌物做细菌培养及抗生素敏感试验。（2）尽可能清除创面的坏死组织，交换敷料，使肉芽致密、颜色红润、无水肿、无过度增生、无积脓、无急性炎症的健康肉芽创面。4.供区准备术前1d剃毛、肥皂水洗净。【手术方法】1.麻醉根据手术部位、患者情况、创面大小等选用局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。2.皮片切取植皮区创面小的可以用手术刀直接取下，再修剪制备成所需皮片厚度，创面直接拉拢缝合。大的创面可用直血管钳夹持保险刀片、滚轴式取皮刀、鼓式取皮刀或电、气动取皮机切取。切取的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度和向下切割的压力，角度愈大切皮愈厚，一般15〜20°。切取下的皮片以等渗盐水纱布包裹待用。供区创面用一层凡士林纱布覆盖，再用纱布、棉垫覆盖，加任包扎，并妥善固定。3.皮片移植将皮片置于受区创面，皮缘与创缘间断缝合固定。多层干纱布加压包扎，使皮片与创面紧密相贴。如受区在肢体，则应妥善固定、抬高。防止皮片移动。【术后处理】1.一般卧床7〜10d，抬高患肢。下肢植皮卧床3〜4周，下床初期可用弹力绷带包扎，促进回流，直至皮片不出现水肿为止。2.污染创面和肉芽创面植皮后1〜3d更换敷料检査创面，无菌创面植皮后8〜10d检査创面，术后10〜12d拆除缝线。3.有下列情况的可以选用抗生素（1）新鲜创伤创面植皮。（2）肉芽创面或污染手术后创面植皮。【注意事项】1.取皮时随时注意切下皮片的厚度，皮片半透明，供区创面呈现弥漫性出血，表示皮片较薄；皮片不透明、创面颜色微黄或间有黄色点状出血，表示皮片较厚，可即时调整皮刀与皮面的角度，使皮片达到所需厚度。供区创面露出皮下脂肪的部位，应及时予以缝合或另取刃厚皮片覆盖。2.植皮创面如有肌腱、骨或有神经干裸露时，须用组织瓣予以覆盖，再行皮片移植术。3.皮片移植后加压包扎非常重要，压力要适巾。压力过小皮片下遗留死腔；过大阻碍受区创面血运，均影响皮片成活。4.术后24h一般疼痛都将逐渐减轻，若3d后疼痛剧烈，或呈跳痛、胀痛，提示有发生感染或血肿形成的可能，应及时检视伤口。5.在首次检视创面时，要逐层揭开敷料，揭开最内层敷料时注意防止移动皮片。6.在肌腱、骨膜、神经及大血管等裸露部位，中厚皮片仍不能起到保护作用，移植后效果也不理想，在这些部位以采用皮瓣移植为宜。7.中厚皮片移植后仍可发生色素沉着和挛缩现象，尤在面部进行手术时，效果有时仍不理想。第二节全厚皮片移植全厚皮片包括皮肤的全层组织。皮片成活后挛缩程度最小，能耐受摩擦，皮肤质地柔软，活动度好，色泽变化也较少。在进行大面积全厚皮片移植时，供皮区还应进行中厚皮片移植。【适应证】1.颜面部的创面。2.负重部位（如手掌、足底）的无菌创面。3.功能活动部位（如颈部）的无菌创面。【术前准备】1.供皮区的选择以色泽、质地与缺损皮肤近似，又不影响外观和功能为原则.常用的部位为耳后、上臂内侧、腹部等。切取的全厚皮片较大者，供区不能缝合，应准备第二供医以切取断层皮片修复全厚皮片供区创面。2.供皮区准备手术前日剃毛、肥皂水清洗。【手术方法】选用局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。2.在供区按照植皮区创面的大小和形状，用亚甲蓝或甲紫标记出皮片切取范围。3.沿标记线切开皮肤全层，用单钩牵引皮片（或用丝线缝合一针），于深筋膜浅层锐性剥离切取皮片。如皮片附有脂肪组织，则用利剪剪除脂肪组织，用等渗盐水纱布包裹待用。4.供区可直接缝合者予以缝合，否则切取中厚皮片修复。5.植皮区创面仔细止血后，将切取的全厚皮片置于创面，间断缝合皮片缘与创缘。缝线加压包扎。【术后处理】1.术后10〜12d拆除缝线。2.其余术后处理同本章“中厚皮片移植”。【注意事项】1.本法最适用于面积较小区域的畸形矫正，如眼睑外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。由于小儿腹部皮肤组织松弛，可提供较大面积的全厚皮片。手术时可连同皮下组织一并切下后予以修剪。腹部创口进行拉拢缝合。但应注意在未成年的患者，切忌使用带有毛发区的全厚皮片，否则发育时植皮区将生长毛发，影响外观。2.应用足背、足弓部位的全厚皮肤，移植于手掌及足底负重部位，能耐受磨损和负重。3.大面积烧伤后面颈部的挛缩瘢痕，特别是口周、颊部和颈部的瘢痕，以及面部血管瘤和色素痣切除后的创面，使用中厚皮片移植常难达到良好效果，而应用大块的全厚皮片移植后常可获得较满意的疗效。4.全厚皮片移植不适于肉芽创面的修复，但在经过严格的创面准备后也可考虑应用。第三节真皮下血管网皮片移植真皮下血管网皮片包括全层皮肤及真皮下的血管网，并常带有少童皮下脂肪组织，是游离皮片中最厚的一种。【适应证】I1.面部、前额及下睑皮肤缺损的修复。2.轻度凹陷缺损部位的修复。因皮片较厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外观。3.手掌、足底等功能部位缺损也可试用本手术。如移植全部成活，或即使有散在小面积不成活，仍可耐磨和负重。【禁忌证】1.血运较差的部位、肉芽创面或感染创面应慎用，因为不大可能成活。2.大面积的创面也不易成活。【术前准备】1.选择色泽、质地与缺损区近似的供皮区，真皮下血管网应较丰富，切取皮片后不至于影响功能和外观。2.切取的真皮下血管网皮片较大时：不能直接缝合创面，须另准备取断层皮片的供区，以备修复真皮下血管网皮片供区之用。3.余同本章“中厚皮片移植”。【手术方法】1.根据缺损区创面的大小、形状于供区做好标记。2.沿标记线切开皮肤，深达皮下脂肪层，连同部分脂肪层一同切下。3.制备真皮下血管网皮片时应保留约1mm厚的皮下脂肪层，特别注意勿损伤皮下脂肪层间的真皮下血管网，尽量保持其完整性。如果能在放大镜下仔细剔除真皮下血管之间的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管网，则能提高其成活率。4.将皮片移植于缺损区，间断缝合，加压包扎，固定。5.供区直接缝合或用中厚皮片修复。【术后处理】真皮下血管网皮片移植后，植皮区应适当加压包扎。宜在移植后2〜3周更换敷料，不宜过早更换敷料。因真皮下血管网皮片从受区获得血供的时间较长而困难。否则易发生水疱，表皮坏死，愈合后常遗留表浅瘢痕，色素加深或脱失，形成花斑状外观，影响疗效。第四节 植皮失败的原因及其预防一、皮片下血肿形成皮片移植后皮下出血，形成血肿，是植皮失败最常见的原因，多在新鲜创面上植皮后发生，由于止血不彻底，或固定不妥造成创口出血以及患者凝血机制异常而致。皮片下形成血肿可使皮片部分或全部坏死。如术后发现活动性出血或血肿形成，应及时拆除敷料，清除血肿，再加压包扎，皮片仍有成活的可能。预防皮片下血肿的措施为：1.术中充分止血，保证在无创面出血的情况下进行皮肤移植。2.皮片缝合后，在加压包扎前，再检査皮片下有无凝血块。3.术后妥善固定植皮区。二、伤口感染椬皮区感染时，常伴有伤口持续性疼痛、体温升高及伤口脓性分泌物等。感染可造成皮片移植的失败。大多数感染发生在肉芽创面上的植皮，在新鲜无菌创面上植皮时感染的机会较少。应该强调术前细致的肉芽创面准备，重视无菌技术操作，术中彻底止血，防止血肿和死腔发生。术后合理应用抗生素。三、皮片移动皮片移植后要维持良好的固定。如因固定不良而致移动，可使皮片与创面间新生的毛细血管断裂，皮片就不能及时获得必需的营养而导致坏死。故良好的缝合固定以及术后的妥善制动是十分重要的。四、皮片压力不当皮片上压力应适当。如压力过小，皮片与创面接触不严，出现死腔；压力过大则新生血管向皮片生长受到影响，两者均可由于缺乏营养而致皮片坏死。如皮片不加任何压力，而采用暴露植皮时，在皮片植后2〜3d内必须随时清除可能出现的皮片下积血、积液或积脓，以保持皮片与创面的严密接触。五、皮肤移植床血运不佳在无骨膜的骨皮质、软骨上或无腱鞘的肌腱上植皮时，由于创面血运不佳，移植的皮片均不能生长，此时应考虑选用带蒂皮瓣移植术，或可将邻近的皮下脂肪、筋膜、肌肉等组织行带蒂转移，以覆盖裸露的肌腱或骨骼，然后再进行皮片的移植。

第2章 随意型皮瓣移植一般将手术中不能把知名的血管干包含在皮瓣内，无法形成轴型皮瓣者视为随意型皮瓣，或称任意型皮瓣，根据转移皮肤组织的距离及方法可分为局部皮瓣、远位皮瓣及皮管（管状皮瓣）。第一节局部皮瓣【适应证】1.瘢痕挛缩引起某一方向皮肤不足，邻近另一方向有可以利用的皮肤组织。2.某些皮肤肿瘤切除后，邻近可动用的皮肤组织足够时，皮瓣修复的外观较游离植皮好。3.某些器官部分缺损的再造，如鼻翼、耳垂的再造。4.洞穿性缺损的修复。5.创面有大血管、神经干、骨、关节裸露时的修复。【术前准备】1.仔细评估缺损大小，所设计皮瓣的部位、大小、转移方式、要否延迟，供瓣区的处理及对于供区功能和外形的影响，并在术前向患者说明，以取得患者同意。2.皮瓣的长宽比例一般为1：1〜1.5：1。头颈部可达2.5：1。皮瓣长轴和局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供应较好，一般主张避免皮瓣跨越人体前、后体表中线。若皮瓣设计必须超出这些限制时，最好先行延迟手术。3.吸烟的患者应吿知吸烟可能造成皮瓣血液循环障碍，影响手术效果，嘱其在手术前后2周内戒烟。4.皮肤准备如外科常规。瘢痕挛缩的病例应提前1d检査术区有无隐窝，清洁并用低浓度碘酊加乙醇或碘伏消毒。有创面者应行细菌培养及药物敏感试验，确保有效控制感染。【手术方法】在受区创面处理完后，沿设计线切开皮瓣边缘皮肤，于深筋膜浅面分离、掀起皮瓣，推移或旋转到受区，缝合创缘。术中应注意观察皮瓣血运，防止蒂部过度扭曲，术后包扎时亦应避免压迫皮瓣蒂部。【术后处理】术后2〜4h内检査1次皮瓣血运以便发现问题，及时处理。术后前3d应经常观察血运。1--2周拆线。【并发症的处理】1.皮瓣下血肿因为血肿时皮瓣张力增加会引起皮瓣血运障碍，且血细胞分解产物会加重缺血时的组织损伤，所以一旦发现皮瓣下血肿应及时清除，如有活动的出血点应予结扎。大多数血肿发生在术后24h内，术后当天晚上应多加注意。2.皮瓣血运障碍术中发现血运障碍，可将皮瓣缝回原位观察，如仍有严重血运障碍，可修成中厚皮片行游离移植。术后发生血运障碍，应检査有无血肿、皮瓣蒂部有无受压或扭曲、体位是否影响血液回流，并予相应处理。同时注意镇痛、保温、补充血容量、使用降低血液黏稠度和扩张血管的药物有利于解除动脉痉挛，增加皮瓣循环血量。另外用水蛭吸血或高压氧疗法也被认为是挽救皮瓣的方法，可酌情选用。3.皮瓣感染术后发生感染应充分引流，如有必要可考虑皮瓣下持续用抗生素溶液滴注冲洗或伤口用抗生素溶液湿敷。全身配合抗生素治疗。第二节远位皮瓣【适应证】1.肢体远端皮肤及皮下组织受损，无法用游离植皮修复或预计植皮术后肌腱活动，远侧肢体生长发育会受限制，需用皮瓣修复，而邻近部位又无适合的组织可利用时，可从躯干或对侧肢体形成皮瓣来修复。2.面部、颈部修复需较大皮瓣时，可用前臂作为中转站从胸腹部携带大面积皮瓣到面颈部。【术前准备】1.因术后需作长时间的姿势固定，患者会甚感不适。术前应交代清楚，使患者有一定准备，术后易于配合。2.皮瓣设计时应充分考虑到既可以使患者处于较自然的姿势，又不会使皮瓣蒂部扭曲、受压或张力太大。3.其他同本章“局部皮瓣”。【手术方法】1.切除受区病变组织，如为瘢痕，须将所有挛缩完全松解。2.用布样按缺损的大小和形状剪一图形，将病变肢体放置于供区（如腹部或对侧肢体）适当位置，能使患者处于较自然的姿势时，把布样一侧由肢体外延至供区来估计蒂部长度，然后移去肢体，将布样在供区展开，即为设计的皮瓣。3.切开并掀起皮瓣，供区创面游离植皮或直接缝合。4.肢体移至供区，将皮瓣缝合于缺损创面上。5.一般须将肢体固定于供区，必要时用石青绷带固定。6.3〜4周后行断蒂手术。术前用肠钳阻断蒂部血运，进行观察，如阻断1h皮瓣远端颜色正常，即可切断皮瓣蒂部，创口分別缝合。【术后处理】姿势固定前几天患者可能感觉固定的关节疼痛，烦躁不安，可予止痛镇静药。皮瓣的观察处理同局部皮瓣。【井发症】如患者不配合或固定不牢靠，可能发生皮瓣撕脱。检査皮瓣如无血运受损，可立即重新缝合，包扎固定。皮瓣其他并发症同本章“局部皮瓣”。第三节皮 管皮管也称管状皮瓣，是远位皮瓣的一种特殊形式。在皮瓣转移过程中将皮瓣卷成管状，因没有创面暴露，易于护理，患者生活也方便一些。自从游离皮瓣、组织扩张术出现以后，管状皮瓣的应用已明显减少，但在适当病例，仍可取得其他方法不能替代的效果。【适应证】1.面部皮肤缺损及器官再造，邻近皮肤不够或不愿破坏面颈部皮肤时，可用胸部或上臂皮肤形成皮管来修复，如用上臂皮管行鼻再造。2.远位皮肤的性状较邻近皮肤更适合器官再造所需时，可采用皮管修复的方法，如前臂皮管行阴茎再造。3.可用前臂作为中转站，携带腹部皮肤至面部或下肢远端。【术前准备】皮管手术次数多，治疗时间长，转移皮管期间须限制某些关节的活动，应先让患者明白并同意后再开始治疗。余同本章“局部皮瓣”。【手术方法】1.皮管设计在选择好的部位画出两条平行线作为边界，其间距为皮管的宽度。皮管的长宽比例一般不超过2.5：1。当需要做更长的皮管时，可在中间留出2cm皮肤不切断，称为“桥”，3周后再将这部分切断卷成皮管。2.皮管形成沿设计切口线切开皮肤，从一侧切口起，在深筋膜浅面锐性分离至与对侧切口相通，将皮瓣边缘缝合卷成皮管。下面创面多可直接缝合，必要时行游离植皮。3.皮管转移3周后可将皮管一端切断，并缝合到拟修复的缺损处。转移前可用肠钳阻断欲切断一端的血运，如观察1h皮管颜色正常，方可行皮管转移手术。4.皮管断蒂转移3〜4周后将皮管另一端切断，缝合到拟修复的缺损处。再过2〜3周将皮管展平。断蒂前也应进行血运阻断试验。【术后处理】1.皮管形成后要防止受压，疑有皮管内血肿时应及时处理。术后勤观察，如发现皮管血运不良，应给予扩张血管药物等处理。如无好转，可先将皮管拆开，缝回原处，相当于一次延迟，待3周后还可以再彤成皮管。2.皮管转移后注意避免蒂部受压、过度扭曲和张力过大，以免影响皮瓣血运。3.余同本章“局部皮瓣”。第四节皮瓣的延迟【适应证】1.皮瓣的长度需超出一般的长宽比例时。2.皮瓣的走向与皮肤血管的走向不一致时。3.皮瓣须跨越人体躯干前面或后面中线时。【术前准备】同本章“局部皮瓣”。【手术方法】1.沿设计皮瓣位置，切开皮瓣边缘，然后原位缝合。2.切开皮瓣边缘的一部分，自深筋膜浅面或深面完成部分皮瓣下的分离，再缝回原位。第五节筋膜皮瓣与筋膜瓣深筋膜层上下均有丰富的血管网，从其深面掀起形成的皮瓣，血运较丰富，皮瓣艮度可增加15%〜20%。除在阔筋膜中有单独的血管走行较校距离外，在深筋膜层中血管的分布、走行与皮肤浅筋膜层中血管的分布、走行类似。因此这些筋膜皮瓣的设计及手术前后处理同本章“局部皮瓣”，无大的区别。第六节真皮下血管网皮瓣【适应证】适于皮肤较薄部位，如面部、颈部、手部缺损的修复。【术前准备】同本章“局部皮瓣”。【手术方法】1.据报道，皮瓣的长宽比例可超出一般原则，达3：1.4。2.掀起皮瓣时剪除大部分皮下脂肪，仅保留邻近真皮层约3mm厚脂肪，近蒂部可保留厚一些的脂肪。3.皮瓣转移到受区并缝合创缘后，在皮瓣表面缝线加压包扎。【术后处理】皮瓣加压包扎应保持到术后10d左右拆线时才解除。拆线后短期内就可断蒂。第3章 轴型皮瓣移植第一节 轴型皮瓣的类型轴型皮瓣叉称动脉性皮瓣，即以知名动脉及伴行静脉为轴心形成的皮瓣。一、分类1.岛状皮瓣蒂部仅为血管或带有其周围的结缔组织。2.半岛状皮瓣蒂部除血管和周围结缔组织外，还包括少量皮肤。3.肌皮瓣以供应肌肉的血管为蒂形成的肌肉、皮下组织、皮肤复合组织瓣。4.游离皮瓣〈吻合血管的游离皮瓣）利用显微外科技木将皮瓣供区的血管与受区血管吻合。5.复合组织皮瓣如骨肌皮瓣。6.组合皮瓣如串联皮瓣、并联皮瓣。7.特殊皮瓣如预制的轴型皮瓣、反流轴型皮瓣、逆行皮瓣。二、皮瓣供血的血管类型1.直接皮肤动脉如以颞浅动脉为轴心的颞顶部皮瓣、额部皮瓣。2.知名动脉的分支动脉如以挠（尺）动脉干的分支为血供的前臂皮瓣、足背动脉干的分支形成的足背皮瓣。3.肌皮动砵如背阔肌皮瓣。4.肌间隔及肌间隙动脉如旋肩胛动脉皮支形成的肩胛区皮瓣。5.终末支动林如指、趾部皮瓣。第二节 岛状皮瓣移植【适应证】由于其含有知名血管，血液供应丰富，成活长度明显优于随意型皮瓣。抗感染能力强，且临床应用方式灵活、简便，易于掌握和推广，不仅具备一般皮瓣移植的适应证，还可用于覆盖较深的创面，修复凹陷性缺损、功能重建及器官再造等。【皮瓣选择的原则】1.根据受区部位、创面性质及缺损组织的类别、深度、范围和功能重建的要求来选择适宜的皮瓣，首选距受区较近的，肤色、质地、厚度相匹配的且转移方便的皮瓣。2.根据组织缺损与修复的需要，决定选择一般皮瓣还是复合组织瓣。解决创面覆盖仅用一般皮瓣即可；需要肌肉功能重建的，选用带有运动神经的肌皮瓣；需要恢复感觉功能的选用有感觉神经的皮瓣；有骨缺损的选用骨肌皮瓣。3.皮瓣切取后对供区的功能和外形无明显影响，尽可能选择比较隐蔽的部位。4.选择血管恒定、变异较小、易于切取的皮瓣。【术前准备】1.进行常规术前准备。充分了解供区的血供类型及可能的血管变异，最好用多普勒血流仪探测血管走向，并予以标记。2.如果设计的皮瓣超过轴心血管的灌注范围，其超过部分应先行皮瓣延迟术。【手术方法】1.按设计标记线切开皮肤、皮下组织，在深筋膜下和肌筋膜之间仔细剥离，保护好血管朿，切勿损伤。2.皮瓣掀起后，于皮瓣和受区之间的皮下组织中建立一皮下隧道。3.将皮瓣通过该皮下隧道转移至受区创面。4.彻底止血，血管束通过皮下隧道或切开供区与受区之间皮肤转移时，不能有张力、受压、扭转等。【注意事项】1.术前应充分了解血管走行方向及其可能出现的变异。2.顺行或逆行剥离均可，但均应注意剥离层次，一般在深筋膜下和肌筋膜之间仔细剥离，切勿损伤血管。 3.尽可能保留较多的回流静脉层。4.若皮瓣的大小超越该供血动脉的供血范围，则在操作时应保留另一支动脉的完整性，不要破坏血管网，血流可通过吻合支，确保皮瓣成活。也町先期行皮瓣延迟术。第三节 吻合血管的游离皮瓣移植【适应证】1.皮肤、皮下组织缺损，采用皮片移植不能达到功能和外形恢复的目的者。2.局部没有良好的皮瓣可供转移，或虽可转移，但估计功能、外形效果不佳者。3.局部没有适当的岛状皮瓣或岛状肌皮瓣供转移者。4.重要的感觉区或功能区需要皮瓣修复时，可选用吻合血管神经的游离皮瓣或肌皮瓣移植。5.须具备下列条件（1）全身情况良好，能耐受较长时间的手术。（2）手术者有相应的解剖知识、显微外科技能和经验。（3）受区及其附近有可供吻接的正常血管。（4）具备显微外科的基本设施。【术前准备】1.全身常规检查全身状况及血液常规检査，肝、肾功能及血生化检査。2.局部检查了解损伤或畸形的原因、范围、深度，并注意瘢痕切除及松解后创面大小、形状的变化，选择最合适的皮瓣（包括色泽、质地等）。3.受区及供区准备受区及供区如有急性感染时，应予以有效控制，如为新鲜创伤受区（急诊），应彻底清创。4.供、受区吻接血管的检查了解供、受区吻接血管的解剖，用多普勒血流仪测出血管位置与走向，并用亚甲蓝标记。【麻醉】根据情况采用硬膜外麻醉或全身麻醉。【手术】手术一般分两组进行，一组切取游离皮瓣。另一组处理受区创面，准备好吻接用的动脉和静脉，一般准备2条静脉。1.皮瓣切缘沿设计好的切口线切开皮肤、皮下组织至深筋膜。剥离、掀起该皮瓣。解剖出动脉和静脉至需要的长度备用。2.受区准备去除病变组织，解剖出相应的受区可供吻合的动、静脉血管备用。3.吻合血管先后切断供区动脉、静脉。用肝素盐水冲洗血管断端后，将皮瓣转移至受区。与受区的动、静脉进行端-端吻合或端一侧吻合。吻合的顺序可以是先动脉，后静脉，也可以是先静脉，后动脉。4.缝合创面血管吻合完毕后，观察20〜30min，皮瓣血液循环良好，分层缝合，放置引流。【术后处理】1.术后常规处理应用广谱抗生素预防感染；合理应用扩血管和抗凝血药物等措施并疏通微循环，如右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）500ml，静滴，每日2次；复方丹参溶液8〜16ml，加入10%葡萄糖液，静滴。罂粟碱120-240mg，分4次静脉给予。2.全身请况的观察和处理注意观察生命指标、血容量及水电解质平衡等；由于使用扩血管药及抗凝血药，应注意出血倾向，必要时可使用鱼精蛋白、维生素K：等凝血药物或输入全血；疼痛明显者给予止痛药。3.局部的观察及处理（1）室温：25--28摄氏度最为适宜。（2）随时注意体位，防止皮瓣蒂部受压、扭曲及有张力，必要时抬高患肢，促进静脉回流。（3）密切观察皮瓣的血液循环，及时防治血管危象，观察内容为：色泽：术后皮瓣正常色泽应较健处稍红，如色泽青紫，常提示静脉回流障碍，苍白则表示动脉供血不足。皮温：正常皮瓣皮温较健处皮温高1〜2℃，应维持在31℃以上。一般情况下，低于27摄氏度常提示动脉供血瘅碍，27〜31℃，常提示静脉回流障碍。皮温突然降低3℃以上或持续低于健处3℃以上，均为手术探査的指征。毛细血管充盈试验或用多普勒血流仪测量血流情况有助于及时发现局部血流障碍。【血管危象的防治】因吻接血管发生血流障碍，危及皮瓣成活，称为血管危象。由于血管本身的因素如血管痉挛、血栓形成、血管扭转或张力过大而引起的血管危象，一般发生在术后24h内；因血管外因素如血肿、水肿、体位突变、感染等造成的血管危象，则无一定规律。血管危象的判断一般不困难，而血管危象处理方法的选择，有时是相当困难的，一般情况下，经过体位调整、保暖措施、抗痉挛和抗凝血药物的应用30min后，无明显好转者，应手术探査。

第4章 肌皮瓣移植肌皮瓣是一种复合组织瓣，是利用身体某块肌肉（或一部分肌肉）连同其浅层的皮下组织、皮肤一并切取，以进入该肌肉的血管为蒂进行转移，用于较大创面缺损的修复或肌肉功能的重建。肌皮瓣的血液供应充沛，抗感染力强，易于成活，组织量丰富，是整形重建外科常用的组织瓣之一。【适应证】1.皮肤及其深层组织缺损。2.病灶局部血液循环较差，营养状况不良，形成难以愈合或伴有组织缺损的创面，如慢性放射性溃疡、慢性骨髓炎伴有大面积皮肤瘢痕、褥疮及深层重要组织结构或器官外露。3.组织器官再造，如乳癌术后乳房再造等。4.用于肌肉功能的重建，如小儿麻痹后遗症，屈肘、屈腕肌肉功能丧失等。【优缺点】1.优点（1）血运丰富，创面易于愈合。（2）抗感染力强，生物学的清除作用较一般皮瓣好，并且可以改善局部的血液循环。（3）手术操作较容易。（4）应用广泛，几乎身体所有表浅部位肌肉均可就近取材。（5）肌皮瓣含有较厚的肌组织，缓冲作用大，有良好的衬垫作用，可用于覆盖创面，充填缺损。（6）带血管神经移植可用于一些病损肌肉的功能重建。（7）应用显微外科技术，可进行远位转移。2.缺点（1）肌皮瓣为复合组织，比较厚，在某些情况下外观臃肿。（2）因丧失肌肉而致供区肌力减弱。（3）供区常有凹陷畸形，影响美观，应严格掌握适应证。【选择原则】肌皮瓣的切取必须符合以下原则：1.肌肉要有主要血管供应。2.由肌肉或肌肉内走行的肌皮动脉供血给皮肤。3.有协同肌可以代偿其功能，不会因为肌肉移走后引起供瓣区明显的功能障碍。4.以血管蒂为轴，有相当大的移动或旋转范围。另外，肌皮瓣的选择同样要遵守就近取材、就近转移、尽量不损伤肌肉的运动及神经支配的原则。【手术设计及方法】1.根据创面的大小、部位及形状，设计合适的肌皮瓣。一般以肌肉血管蒂为中心，画出该肌及其供养皮瓣的范围，按其旋转弧度测量转移瓣的末端，以能达到受区的最远端，并稍有富余为合适。最简单的转移方式是带有肌肉的单蒂式肌皮瓣。如需要延长肌皮瓣的旋转距离，可将皮肤蒂切断，或再切断部分肌肉蒂。如果受区和供区之间有正常的组织间隔，可形成岛状肌皮瓣通过皮下隧道转移至受区。2.切取肌皮瓣采用顺行切取或逆行切取。手术方法应根据转移不同区域的肌皮瓣而异。其要点是；（1）切取肌皮瓣时，切开皮肤、皮下组织和深层筋膜，向肌肉间隔分离，为防止发生剪力错动损伤肌皮血管穿支，应将其表面的皮肤与肌缘暂时缝合固定。（2）如采用顺行切取，应按照解剖位置仔细分离，先将蒂部主要营养血管显露出来，并加以保护，再根据预先的设计向远侧切取该肌皮瓣。（3）如为逆行切取，先切断肌皮瓣的远端，再向近侧解剖游离，找到人肌的血管束后，循血管束向近侧解剖血管蒂。（4）肌皮瓣转移后，先将其远端缝在受区适当的位置。缝合前观察蒂部张力及皮缘的血液循环。如张力过大影响血液循环，可在肌肉基底部稍加分离，至血液循环满意后再缝合固定。肌肉深面放置引流。包扎时皮瓣部暴露或松软敷料覆盖，以便术后观察血运。肢体用石青托固定。供区直接缝合。如仍有困难，则取断层皮片移植。（5）如须修复缺损肌肉的功能，应注意解剖和保护好支配肌肉的运动神经。根据修复缺损的需要，采用带蒂转移或吻合血管神经的游离移植。【术后处理】1.术后48h内，注意观察皮瓣颜色、温度及毛细血管反应，如有水肿，要抬高局部，促进回流，同时注意肌皮瓣下有无血肿，若表皮出现散在的紫斑及小水疱，表示有血液循环危象发生，应及时进一步处理。2.受区应予以固定，直至愈合。对于因固定给患者带来的不便，应加强生活护理，并说服患者积极配合治疗。【注意事项】1.肌肉从附着点切断后，其体积将会缩小，因此术前设计时肌皮瓣要足够大。2.充分重视解剖变异，设计时要将旋转弧度估计得充分些，使有足够大的肌皮瓣和足够长的蒂，以便转移覆盖远部的缺损。3.术前皮瓣设计力求避开血液供应不良的肌肉。4.用部分肌肉形成肌皮瓣时，须避免损伤支配另外部分肌肉的血管神经。第5章 皮肤软组织扩张术皮肤软组织扩张术是在皮肤软组织深面埋置扩张器并使之扩张，以扩大其被覆皮肤软组织面积的一种技术。其原理是通过向扩张囊内注射液体，增加扩张囊的体积，从而增加皮肤面积，获得额外的皮肤组织，用以进行皮肤软组织修复和器官再造。【适应证】1.秃发烧伤、创伤、感染、肿瘤切除后及原发性部分秃发（面积不超过一半）。2.瘢痕切除后的创面覆盖各种原因造成的一定范围内的瘢痕，瘢痕引起的挛缩畸形及功能障碍。3.其他创面覆盖体表良性肿瘤及斑痣切除后的创面覆盖。4.组织缺损如褥疮、腹壁皮肤缺损、放射性溃疡等创面的修复。5.器官再造如耳再造、鼻再造、乳房再造等。6.供区组织的预扩张如皮片移植的供皮区、轴型皮瓣以及游离皮瓣供瓣区。【禁忌证】虽然组织扩张术无绝对禁忌证，但以下情况应慎重：1.婴幼儿及不合作患者。2.已确诊为皮肤癌症，不能因等待扩张术而延误治疗者。3.易导致感染发生的部位。4.眼睑周围受扩张牵拉后，睑板可能发生不可逆的变形，即使扩张皮瓣能暂时覆盖创面，远期仍可能因回缩导致矫正不足或眼睑外翻，故不宜在眼睑附近尤其是下睑下方埋置扩张器。【扩张器置入术】1.扩张器的准备（1）扩张器的选择：根据修复区域和供区的大小和形状选择适当规格和形状的扩张器。（2）扩张器的检査：扩张器在使用前须严格检査，了解扩张器有无破损，仔细观察扩张器外观有无划痕或孔眼，有无开胶或缝隙。根据扩张器大小用4½号针头向注射壶内注射空气，拔出针头后将扩张器浸人水中，反复挤压检査是否有气泡出现。（3）扩张器的清洗和灭菌处理：将扩张囊内气体抽空，用三层纱布包裹或置于洁净密闭灭菌容器内，采用高压蒸汽、环氧乙烷或放射灭菌，但不宜采用浸泡和甲醛熏蒸。2.扩张器的置入（1）先将扩张器置于预埋置部位表面，循扩张器边缘画出扩张器埋置的范围和注射壶的位置。（2）在距离扩张器埋置区域与待修复区域交界处正常皮肤一侧1cm左右的位置，用亚甲蓝标出切口线。（3）垂直切开皮肤至需要剥离的平面，用组织剪沿剥离层次逐渐向外周分离，一般剥离腔隙的范围应比扩张囊周边大0.5--1cm。（4）用组织剪通过已剥离的腔隙向注射壶放置位置的皮下做适当剥离，范围以注射壶置入后不易移位为度。（5）仔细止血。（6）扩张器置入前应再次检査扩张器有无破损，用生理盐水冲洗。取4½号注射针头向扩张器内注入适量生理盐水，以利于扩张器展平。从手术台上移去所有锐性器械，用干净生理盐水纱布保护切口。先将注射壶的注射面向上塞进注射壶埋置腔隙，助手从皮肤表面按压固定，以防止随后置入扩张囊时注射壶翻转。然后将扩张器展平，将边缘部分向下方做适当的折叠，扩张囊的底面（有封口圈的一面）向下，用手指或钝性剥离器送人埋置腔隙，并在腔隙内展开，直至充满腔隙边缘，切勿使扩张囊发生扭转，也可将导管和注射壶留置体外，只将扩张囊埋入腔隙内。（7）在剝离腔隙内放置剪有数个侧孔的负压引流管，引流管应置于扩张器深面，远端必须放置到剥离腔隙的最底部。在导管和注射壶外置时本身有引流作用，可不另置引流。（8）在切口边缘处将浅层组织与深部组织分层缝合固定，以防止扩张器移位到切口处并减少切口张力。然后在直视下分层缝合切口，固定引流管。切口关闭后，用4½号注射针头经皮肤穿刺，向注射壶内注入适量生理盐水（一般为扩张器容量的10%〜20%）。确认注射壶没有翻转，注水通畅后，用松软的棉垫覆盖术区，适当加压包扎。（9）术后常规应用抗生素。负压引流管应保持持续负压和通畅，术后2〜3d拔除。皮肤切口无张力、愈合良好时可在术后7〜10d拆线，切口位于瘢痕区者应推迟3〜5d拆线。【注意事项】1.使用过的扩张器在力学性能和抗渗漏能力等方面均大大下降，应避免扩张器的重复使用。2.扩张器一般埋在皮下组织深面、深筋膜的浅面，头部须埋置于帽状腱膜深面，面颊部宜在皮下组织深面，皮下肌筋膜系统（SMAS）的浅面，耳后应置于耳后筋膜浅面，颈部既可置于皮下，亦可置于颈阔肌的深面，皮下脂肪较厚时，可将扩张器埋置于距皮肤表面1cm深处的脂肪层内。3.切口方向可与扩张器埋置区域的边界平行或垂直，切口的长度在能够充分暴餺置入腔隙的前提下尽可能缩小，切口两端不宜超越待修复区域的范围。4.注射壶应放置在易于注水操作、易于取出的皮下表浅部位，放置位置应与扩张器保持一定距离，并应避免位于扩张囊的下方及较厚的增生性瘢痕区域。5.剥离腔隙时尽可能在直视下进行剥离，有条件可用冷光源拉钩，应保持剥离层次一致、厚度均匀。6.头皮、额部在帽状腱膜下可以采用剥离子进行钝性分离。面部皮下组织层次不甚清楚，应注意避免损伤面抻经、腮腺及其导管等重要的组织器官。7.应注意，用电凝器对浅层组织止血时不宜过深或过久，以免造成表面皮肤坏死。如麻醉液中加入了肾上腺素，应在剥离完毕后用温生理盐水纱布填塞压迫，观察10min，以防术后反弹出血。8.关闭切口应在直视下进行，并注意用刀柄等钝性器械保护扩张器，避免缝针刺破扩张囊壁。9.包扎时应注意注射壶部位要垫一定厚度的棉垫，以防压破表面皮肤。【扩张器的注水扩张】1.整个注水过程必须严格遵守无菌操作规程。用注射器抽取适量生理盐水，选用新的4½号注射针头，常规消毒注射壶表面皮肤及操作者左手汞指和拇指，并固定注射壶边缘。右手持注射针，对准注射壶中央部位垂直刺入皮肤，当感到针头穿过注射壶前壁、进入注射壶腔的突破感时停止进针，切勿用力过猛，尽可能避免针头触及注射壶的金属底片。2.推动注射器活塞，注入生理盐水，每次注水量以扩张压力不阻断表面皮肤的血流为度，注水量适当的标志为：患者有胀痛感但尚能忍受，扩张皮肤的硬度触之类似鼻尖，扩张皮肤中心部位指压充血反应减弱但未消失，或囊内压力不高于5.3kPa（40mmHg）。如果注射后表面皮肤苍白，指压充血反应消失，或用激光多普勒血流仪、经皮氧分压等仪器测定发现血流被阻断，等待5〜10min仍不能恢复，则要回抽部分液体，直到皮肤表面血流恢复。3.注射完毕后拔出注射针头，再次消毒并用棉签按压注射针眼片刻。4.注水后记录每个扩张器的注水量。【注意事项】1.在不影响切口愈合的前提下，一般于术后7〜10d伤口愈合良好后即可开始注水。第一次注水量不宜过大，以对切口张力影响不大为度。但如果注液对切口张力影响较大，则应延缓注水开始时间或延期拆线。2.最好使用安瓿装生理盐水，以避免交叉感染和减少浪费。如多人次共用瓶装生理盐水，应在首次使用时标明使用时间，穿刺抽取生理盐水前后严格消毒，超过12h后禁止使用。3.四肢扩张器注水时还应注意观察肢端血运和肿胀情况，避免引起止血带效应；颈部扩张器注水时须缓慢进行，切勿注水过急、过量，以防压迫气管或颈动脉窦。4.常规扩张方法一般间隔3〜5d注水1次。具体间隔时间依患者年龄、扩张的部位、扩张器的大小、扩张皮肤松软的程度而定。5.注射针头不得重复使用，以防针头产生倒刺损伤注射壶。【扩张皮瓣的转移】1.沿埋置切口扩张或沿扩张皮瓣的设计线一侧切开皮肤、皮下组织至纤维包膜层表面，用血管钳提起包膜后切开，或直接用血管钳分开纤维包膜形成一小的裂口，用组织剪刀向两侧剪开，同时准备好吸引器，以防万一刺破扩张囊，囊内液体涌出。将扩张囊取出，然后分离包绕于导管周围的纤维组织，沿导管剥离取出注射壶。扩张器取出后应检査其完整性，以免遗存残留物。2.如不影响皮瓣血运，可将扩张包膜全部或部分去除或剖开，但应注意不要损伤皮瓣的血管。当皮瓣长宽比例较大、皮瓣厚度较薄或可能发生血运障碍时，应保留包膜附着于扩张皮瓣上。亦可仅将蒂部下方的包膜环切开，以利于皮瓣的旋转或推移。3.遵循先形成皮瓣、后处理缺损区的原则，根据扩张皮肤的覆盖面积和在不同方向上转移的松紧度对术前设计进一步进行修改。皮瓣切取时应边转边切，以避免皮瓣面积不足或血运不良造成无法补救的被动局面。4.皮瓣形成后，切除待修复区域须去除的组织，彻底止血后，将皮瓣与创缘缝合，于皮瓣深面放置负压引流管，术区适当加压包扎。5..术后常规应用抗生素，保持引流通畅，定时观察皮瓣血运，如为活动部位，应予适当制动。如无特殊情况可于术后48〜72h拔除引流管，切口于7〜10d拆线。【注意事项】1.由于扩张后皮肤为一个三维曲面，从外周向中心部位逐渐松弛，要使皮瓣得到充分舒展和最大程度的转移，皮瓣的切口线应尽量跨越或接近扩张区的中央部分，必要时还须做附加切口，以充分利用扩张皮肤在不同方向的松弛度。2.当同一受区周围埋置多个扩张器时，应统筹设计，先将所有扩张器取出，再逐个形成皮瓣。每形成一个皮瓣即可转移至受区，并定点缝合数针，而后逐个进行，最后根据所有皮瓣覆盖的面积大小切除瘢痕或病变组织。3.在眼周、口周等有游离缘的部位应用扩张皮瓣时，应在扩张皮瓣转移后，将皮瓣向眼或口的方向牵拉，并同时于距离皮瓣边缘一定距离处，将皮瓣的深面与深层组织做适当固定，以防止和减轻术后皮瓣回缩牵拉造成继发畸形。4.扩张包膜对扩张皮瓣的充分舒展有较大的影响，尤其是基底部四周的包膜较厚，对蒂部的松动度和扩张皮瓣的转移形成了一定的阻碍作用，包膜的挛缩还会在一定程度上影响远期治疗效果，因此，去除包膜，对于有效展开扩张皮瓣、扩大皮瓣覆盖面积、减少扩张皮瓣术后回缩率，具有积极意义。但包膜对扩张皮瓣的血运有一定的保护和促进作用，是否去除包膜要视皮瓣血运等具体情况而定。5.皮瓣上留存的包膜组织会影响皮瓣与深层组织的贴附和愈着，有时术后还会出现皮瓣下长期积液，因此应注意将皮瓣与深层组织进行固定。6.扩张器取出后皮肤表面张力下降，皮瓣的即时回缩导致小血管纡曲，静脉固流阻力增大，常表现为皮瓣颜色变暗甚至青紫，皮瓣展开后好转。因此，保持扩张皮瓣一定的张力和压力对皮瓣静脉回流是有好处的。7.术后早期皮瓣变硬，并有回缩的趋势，一般在3个月达到最大程度。可于伤口愈合后，采用佩戴弹力外套、颈托、支架等措施加以对抗，并持续半年以上。应用软化瘢痕的外用药物或硅凝胶片对防止瘢痕增生、对抗皮瓣挛缩也有一定的作用。

第6章 血管瘤及血管畸形的手术治疗【适应证】1.处于増生期的各种血管瘤。2.经非手术治疗无效的各种血管瘤及血管畸形。3.非手术治疗后残留的瘤组织和痕迹，如瘢痕、色素改变、组织萎缩等须整形修复者。4.体表巨大血管瘤或累及多个部位的范围广泛的血管瘤宜分期手术。四肢部位的血管瘤及血管畸形采用分期手术时，应从远端向近端逐次分期进行。【禁忌证】1.处于消退期的各种血管瘤。2.非手术治疗能够消除者。3.位于眼旁或眼球后的眶尖部位血管瘤，不宜手术。4.全身状况不允许的情况下，不宜手术。【操作方法及程序】1.控制术中出血巨大的血管瘤及血管畸形手术须妥善解决减少术中出血问题。术前做好输血准备，有时可先行硬化剂注射或其他非手术方法进行预备性治疗。术中可采用控制性低血压麻醉。术中控制出血的方法还有周边加压法、捏挤阻断法、周边贯穿缝扎法、止血带法、主要血管阻断式结扎法等。2.切除肿瘤视面积大小和侵犯重要器官程度考虑是否能一期完全切除，累及眉、睑缘、头皮、耳郭等范围较广的病变或瘤体较大或边界不清，难于彻底切除者，可考虑行不全切除术或分期切除术。3.修复创面（1）切除肿瘤直接缝合。（2）分次切除缝合。（3）切除肿瘤皮片移植，此法应用最广，为取得肤色和质地的近似，最好行全厚皮片移植。（4）切除肿瘤后皮瓣移植，如切除病变后有深部组织裸露不能直接缝合或切除后造成器官缺损或血管畸形，一般可行皮瓣移植术，有时须行复合组织瓣移植。（5）切除肿瘤肌皮瓣修复，如下唇巨大血管瘤须行全下唇及肿瘤一并切除时，可设计两颈部的双蒂颈阔肌肌皮瓣转移修复全下唇缺损。（6）切除肿瘤植骨整复，如下颌骨巨大中心性血管瘤已行半侧下颌骨连同肿瘤一起切除者，宜切取肋骨游离移植重建下颌骨。（7）切除肿瘤，同时采用瘤体表面的病变皮肤与正常皮肤互换移植。当一侧颜面部位的广泛毛细血管瘤采用手术治疗时，可将颜面部广泛病变组织切除，制成整张皮片，与腹壁正常全厚皮片进行一次性大面积互换移植，可达到治疗目的。（8）切除肿癯的创面，可采用在正常部位先行皮肤软组织扩张术，然后再行二期手术切除肿瘤并修复创面。【注意事项】1.根据病变的大小、深度、部位等确定适当的治疗方法。2.术前做好充分准备以控制术中出血。3.切除瘤体病变组织送病理检査。第7章 淋巴管瘤的手术治疗【适应证】1.行非手术治疗无效的各型淋巴管瘤。2.面积较大或有碍容貌或功能的毛细淋巴管瘤。3.海绵状淋巴管瘤或囊性淋巴管瘤大多须行手术治疗。【禁忌证】1.非手术治疗有效者。2.全身状况不允许的情况下，不能进行手术治疗。【操作方法及程序】1.切除肿瘤原则上应完整切除，对于完全切除有困难者也可考虑做不全切除。对于病变范围广泛或累及多个部位的淋巴管瘤，以分期切除为宜。2.创面修复（1）创面直接缝合：瘤体病变切除后，面积较小的创面可直接缝合。（2）皮片移植：适用于面积较大浅表的创面修复。（3）皮瓣移植：适用于面积较大有深部组织器官棵露或有器官缺损的创面修复。【注意事项】1.根据病变的大小、部位、深度确定手术方法。2.对于向邻近组织广泛浸润的肿瘤，完全切除有困难，应予重视。3.手术切除的病变组织应送病理检査。4.除囊性淋巴管痛经完整切除后不复发之外，其他类型的淋巴管瘤术后较易复发，应定期复査。第8章 神经纤维瘤的手术治疗【适应证】1.伴有疼痛、生长迅速、出血的病变。2.虽生长缓慢，但影响容貌和功能者。3.体积巨大的神经纤维瘤可酌情采用分期手术治疗。【禁忌证】1.累及重要神经（如面神经、迷走神经）的神经纤维瘤不宜手术或慎行手术。2.全身状况不允许者不宜手术。【操作方法及程序】1.切除肿瘤较小而局限、有完整包膜的肿瘤应完全切除；多发病变、瘤体深在、巨大、边界不清、无包膜或位于眼睑等特殊部位者可分期手术。2.创面修复（1）直接缝合创面。（2）皮片移植。大面积创面可利用肿瘤表面皮肤进行皮片移植。（3）皮瓣移植。对于面积较大、有深部组织器官裸露或有器官缺损的创面，可行皮瓣移植修复创面。【注意事项】1.术前应注意肿瘤是否恶变。2.对于大面积病变应注意控制术中出血，做好输血准备。3.术后标本送病理检査。4.病变范围广泛或累及多个部位的神经纤维瘤应考虑分期手术，并注意随访复査。第9章 皮肤色素痣的手术治疗【适应证】1.影响容貌的色素痣，特别是位于颜面和肢体裸露部位的面积较大或生长毛发、局部肥厚、表面粗糙，有碍社会活动和影响心理健康的病变。2.有恶变可能和恶变倾向的任何色素痣。3.经非手术治疗无效者或非手术治疗后残留色素痣或瘢痕等需要整形修复者。【禁忌证】全身状况不允许时不宜手术。【操作方法及程序】1.以完全切除病变为原则，但如为巨痣或为多发性散在分布的色素痣，只能进行选择性切除。切口通常选在可见边缘外2-3mm，切除深度须包含皮下脂肪组织浅层。2.小面积色素癍通常采用切除缝合法，取梭形切口，游离创缘后缝合。面积稍大的色素痣如不能一次完全切除，可采用分次切除法。3.大面积色素痣可采取切除植皮法，有皮片移植和皮瓣移植两类方法。根据创面部位和大小用中厚或全厚皮片移植，面颈部色索痣可用局部皮瓣转移修复，以取得肤色和质地的一致。4.大面积色素痣的切除还可以采用皮肤软组织扩张术修复。先在病变周围正常皮肤处埋置适当大小的皮肤软组织扩张器，经扩张后，再切除病变，用扩张皮瓣转移修复创面。如不能完全切除病变，还可进行重复组织扩张治疗，另外，尚可利用远位扩张皮瓣转移修复病变。5.对于波及某些重要解剖部位的色素痣，如睑缘、泪点、鼻前庭、外耳道、眉以及头皮等，可以采取选择性部分切除术。【注意事项】1.术前尽可能排除恶性变。2.切除病变的过程中，注意防止痣细胞播散。3.选取适当部位作为供皮区或供瓣区。4.术后常规送病理检査，以明确诊断。第10章皮肤放射性损伤的手术治疗【适应证】1.病变界限清楚的急性放射性复合伤。2.慢性放射性溃疡。3.放射性皮肤癌。4.慢性放射性皮炎破溃感染。5.放射性硬结性水肿并发关节功能障碍。【禁忌证】1.急性损伤早期，损伤深度及边界不清者。2.全身状态差，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.切除病变切除的范围宜广，在条件允许时，将病损皮肤或连同其中心的溃疡一并切除。原则上应切除到基底饍出正常质地和有血供的组织为止，若病损的深层有重要组织或脏器，可将病变组织行有限的保留切除，然后用血供充沛的皮瓣或肌皮瓣修复创面。2.创面修复根据创面的深浅、性质和部位来选择修复方法：（1）皮片移植：适用于病损组织切除后的浅表创面，或暂时消灭创面，为皮瓣修复创造条件。（2）局部皮瓣转移：适用于较深的溃疡或已波及重要组织、脏器的病损组织切除后的创面修复。（3）组织瓣转移：切除病损后，如有较大腔穴，则应以具有良好活力的组织瓣（如脂肪瓣或肌肉瓣）充填。（4）远位皮瓣或皮管移植：适用于病损组织广泛，无法用局部皮瓣或皮片移植修复者。（5）游离皮瓣移植：上述方法均无法采用时，可应用吻合血管的游离皮瓣修复，但受区须选用病损以外的正常血管吻接，否则易失败。（6）大网膜转移结合皮片移植：适用于颈部或躯干，如胸壁放射性溃疡切除后创面的修复.因要开腹手术，应慎用此法。（7）截肢：肢体远端部位的严重放射性损伤，或发生癌变时，可考虑截肢（指、趾），但应十分慎重。【注意事项】1.术前进行妥善的病变局部处理。2.改善全身情况利于术后恢复。3.妥善掌握切除的范围和深度，采用适当的创面修复方法。4.术后定期随访，警惕放射性损伤局部恶变。第11章头皮手术第一节头皮撕脱伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮外伤，常发生于留长发的女性。通常撕脱平面在帽状腱膜和颅骨膜之间，严重者可深达颅骨膜下，甚者连同前额、眉、上眼睑及耳等一并撕脱。头皮撕脱伤后常遗留永久性脱发，致外观畸形，造成患者心理和生理上的严重创伤。【临床表现】1.急性期（1）头皮完全或不完全撕脱的急性损伤，被撕脱的头皮可能比较完整，也可能被挤压得支离破碎。严重者涉及眉毛、上眼睑、颞颊部等区域。（2）受伤后可因大量出血，引起出血性休克，表现为面色苍白、眩晕、出汗、口渴、脉搏细数、口唇轻度发绀等。（3）可合并颅骨骨折及脑损伤，表现为神志不清、瞳孔对光反应消失等。（4）除一般检査外，必要时须行X线摄片、CT检査，以排除颅脑等部位的复合伤。2.晚期（1）受伤处脱发，并常常被覆游离移植的皮片或皮瓣等。（2）严重者，受伤处遗留不稳定性瘢痕或有慢性溃疡、颅骨骨髓炎等。【治疗】1..急诊处理原则头皮撕脱伤经过急诊止血、清创或抗休克等治疗，待全身状况稳定后再做进一步处理。头皮创面的处理原则为：（1）头皮撕脱后，若撕脱头皮较为完整，组织损伤不严重，且具备显微外科再植手术的条件，应尽可能将撕脱的头皮行显微外科头皮再植手术。（2）头皮撕脱后，若撕脱头皮较为完整，但不具备显微外科再植的手术条件，则应将撕脱的头皮切成中厚皮片回植。（3）若撕脱头皮支离破碎不能利用，可采用身体其他部位的中厚皮片游离移植修复。若撕脱头皮伤及颅骨膜，如果面积较小，可以采用邻近局部头皮瓣转移覆盖，或游离皮瓣移植或远位皮瓣修复。（4）若头皮撕脱致颅骨裸露，面积较大，可采用显微外科手术进行大网膜组织移植，其上再进行中厚皮片移植修复。（5）若头皮撕脱致颅骨裸餺，面积较大者，也可将颅骨的骨皮质去除一层直至出现小而致密的出血点，再在其上采用刃厚皮片游离移植。或采用颅骨钻孔法，待骨面培养出健康的肉芽组织后，再行中厚皮片移植修复。2，晚期处理原则（1）面积较小者，可以利用邻近的头皮组织瓣转移修复。（2）面积较大者，可进行组织扩张加以修复。（3）组织扩张术无法修复者，可考虑佩戴假发。（4）如果受伤处出现不稳定性瘢痕，反复出现溃疡破溃或颅骨外露者，应尽可能采用适当的皮瓣修复。如无条件采用皮瓣修复，可进行伤口正确的换药，待伤口长出新鲜健康的肉芽后再进行中厚皮片游离移植。第二节头皮瘢痕头皮瘢痕通常由于后天性创伤（如烧伤、烫伤、车祸等）、感染、头皮肿瘤手术切除、放射治疗等原因所造成的创面在愈合后残留瘢痕，并导致该区域的永久性秃发。常造成患者严重的身心痛苦。【临床表现】1.瘢痕形成固有的表现。早期表面呈红色或紫红色，高低不平，扪之较硬，痒或痛为主要症状，甚者可因搔抓而致表面破溃；晚期表现为颜色变淡，质地变软，一般无自觉症状。2.瘢痕区域完全或部分永久性秃发或头发稀疏。【治疗】1.针对瘢痕本身的治疗（如不稳定瘢痕、慢性溃疡、颅膏外露等）（1）面积较小者，可应用各种局部头皮瓣转移术修复。（2）面积较大者，可应用头皮组织扩张术治疗。（3）如果邻近的头皮不能满足修复缺损的要求，可应用远位带蒂皮瓣或游离皮瓣移植修复。2.针对瘢痕性秃发的治疗原则（1）脱发面积较小者，可以采用秃发区缩小术或局部头皮瓣转移术。（2）如果瘢痕较表浅，质地较软，面积较小或脱发较散在者，可考虑应用毛发游离移植术，如微小毛发移植、显微毛发移植、毛发单元移植等。（3）秃发面积较大者，可以采用头皮组织扩张术。（4）头皮毛发完全秃失者，可以考虑人工毛发植入或佩戴假发。第三节脱 发脱发可分为先天性脱发和后天性脱发两大类。在后天性脱发者也常存在有先天性的因素。较为常见的因素有：雄源遗传性脱发、自身免疫缺陷疾患，如斑秃、皮肤感染、创伤、严重精神创伤、营养不良、内分泌紊乱、放疗、化疗等。秃发不仅因外观受损而影响患者的社交、工作和生活，而且还给患者带来很大心理创伤。【临床表现】1.雄教素性脱发（1）发病呈进行性。（2）无论男性，还是女性都可发病。但男性发病率远高于女性。（3）脱发的临床表现形式男女有别。（4）在男性，脱发往往始发于前额发际处或头顶后部区域，逐渐向头顶部进展头发变得细而稀疏，直到完全脱落。形成自耳上平面至枕部的马蹄形毛发残存。（5）在女性患者，脱发往往呈弥散性发展，主要在头顶大部分区域。毛发常变得越来越稀疏。但是，很少有像男性患者那样出现区域性的毛发完全脱失。2.斑秃（1）男女老幼均可发病，但多发生于青年人。（2）头部毛发不明原因突然呈小片状脱落。（3）脱发面积的直径多在2cm以内。（4）头皮光亮，边界清晰。有时范围较大。（5）拔出短发，可呈“叹号”（！）样。（6）反复发作。（7）大部分患者可以自愈。（8）少数患者头发可全部脱落，称为全秃。（9）严重患者眉毛、腋毛、胡须、阴毛、毳毛等均可脱失，称为普秃。3.其他（1）其他原因的脱发，发生率较低，常是某一疾病的一个临床表现，有其各自的特点。（2）有时还须经特殊的化验检査和放射辅助检査才能作出正确的诊断。【治疗】1.雄源遺传性秃发的手术治疗原则（1）脱发影响到患者的容貌时可以考虑行毛发移植术。（2）—期移植：可用毛发游离移植物，如微小移植物、显微毛发移植物、毛发单元移植物已成为目前流行的术式。标准冲压式毛发移植术目前已少用。（3）脱发严重的患者，如头皮组织较为松弛，可以在头皮脱发区缩小术的基础上，结合毛发游离移植技术进行治疗，效果较好。（4）如果较局限于额顶部，也可考虑行头皮瓣转移术进行治疗，如双颞部头皮瓣、颞顶枕部头皮瓣等，或应用显微外科技术游离头皮瓣的移植方法。（5）面积较大者，也可以选择头皮组织扩张术进行治疗。2.“斑秃”类病症目前尚无有效的手术治疗措施。毛发移植手术一般不适合于治疗本病。第12章眉眼部手术第一节眉再造术【适应证】1.眉毛部分或全部缺损。2.有足够的毛发供区。3.心理正常，要求合理，主动要求手术的眉毛切除术后患者。【禁忌证】1.无毛发供区或为斑秃患者。2.心理不正常，要求不合理的眉毛切除术后患者。3.家属坚决反对者。4.眼周组织有急慢性感染者。【操作方法及程序】（一）游离头皮移植法1.手术设计应在术前完成。患者取坐位。如为双侧眉毛缺损者，用亚甲蓝绘出两侧对称的眉形。如为单侧眉毛缺损，则根据健侧眉毛的形态设计；如为眉毛部分缺损，则应以残余的眉毛或对侧正常眉毛作为参照。2.术区消毒面部常规消毒铺单。3.受区处理按术前设计的切口线切开皮肤或瘢痕，去除多余的瘢痕组织。注意受区的療痕彻底切除，以创造血供良好的受床。4.头皮采取按眉毛缺损的大小裁取布样，在同侧耳后发际边缘，根据头发的方向，绘出同样大小的眉形、切开头皮时刀的方向应与毛发的方向一致；取下的头皮，应在显微镜下剔除多余的脂肪组织，注意保护毛囊。5.移植受床经双极电凝止血，生理盐水清洗后，将处理好的头皮植入受床，用5.0缝线缝合固定。6.包扎头皮表面用小纱布块行包堆包扎，压力适中，外用绷带包扎固定。7.拆线拆线后，外用弹力适中的绷带继续压迫数周。（二） 毛发游离移植法1.手术设计应在术前完成。患者取坐位，如为双侧眉毛缺损者，用亚甲蓝绘出两侧对称的眉形。如为单侧眉毛缺损，则根据健侧眉毛的形态设计；如为眉毛部分缺损，则应以残余的眉毛或对侧正常眉毛作为参照。2.术区消毒面部常规消毒铺单。3.麻醉―般用局麻。4.头皮采取于枕部头皮处绘出所需的头皮范围（比所需面积稍大），切开头皮达枕肌表面后切下头皮。缺损直接缝合。5.头皮毛发移植单位的制作在放大镜下，根据毛发簇性生长的特性形成毛发移植单位，置于生理盐水纱布中待用。6.受区处理在毛发移植区内，每隔数毫米，用刀片斜向形成切口，深度达皮下，切口出血用压迫止血法止血。注意切口方向应与眉毛的方向一致。将已形成的毛发移植单位植入切口内。7.包扎局部用绷带略加压包扎数天。（三）颞浅动脉岛状头皮瓣移榼法1.手术设计应在术前完成。患者取坐位，如为双侧眉毛缺损者，用亚甲蓝绘出两侧对称的眉形。如为单侧眉毛缺损，则根据对侧正常眉毛的形态设计；如为眉毛部分缺损，则应以残余的眉毛或对侧正常眉毛作为参照。取下布样。2.皮瓣设计用多普勒血流测出颞浅动脉顶支的走行路线，待长度足够后，按布样绘出所需头皮的大小。设计线用1%碘酊固定。3.术区消毒面部常规消毒铺单。4.麻醉全麻或局部浸润麻醉。5.形成头皮瓣沿着颞浅动脉顶支走向标记的设计线切开皮肤、皮下组织达颞筋膜浅层，沿此层表面向两侧锐性剥离2cm，找到颞浅动脉和颞浅静脉后切开颞筋膜，形成包含颞浅动、静脉的蒂，远端连着岛状头皮。6.受区处理沿设计线切除瘢痕，深度达肌肉表面，仔细止血。自受区到耳轮脚连线形成皮下隧道，宽度与蒂的宽度一致。将已仔细止血的岛状头皮瓣经过皮下隧道转移到受区，缝合切口。供区直接缝合，酌情放置引流条。7.包扎术毕局部略加压包扎。8.术后护理术后头3d内，每日观察皮瓣的血运；引流条于术后24-48h拔除。【注意事项】1.移植头皮的毛发应与眉毛一致。2.受区的瘢痕一定要彻底切除。3.供区和受区的止血应彻底。4.头皮游离移植时，皮片内的脂肪组织应尽量去除。5.形成颞浅岛状头皮瓣时，注意保护主干血管，止血应彻底；术后头皮瓣的回流不良时，可定时放血或加压。第二节上险下垂矫正术【适应证】1.各种上睑下垂，包括先天性、获得性或老年性上睑下垂。2.患者心理状态正常，要求合理，主动要求手术。【禁忌证】1.重症肌无力、霍纳综合征引起者；动眼神经、面神经损伤或颅内病变所引起的上睑下垂。2.患者要求不合理，有明显心理障碍者。3.不能理解手术可能出现的并发症者。4.有出血倾向和高血压、糖尿病尚未控制者。5.家属坚决反对者。6.眶周组织急性感染者。【术前检査】1.测定睑裂高度，上睑缘下移＜2mm为轻度下垂；中度者下移2〜4mm；重度者下移4mm以上。2.上睑提肌功能测定。3.上直肌功能测定。4.上睑有无迟滞现象。5.额肌功能测定。一、上睑提肌腱折叠术【适应证】适用于轻度上睑下垂者。【操作要点】1.面部常规消毒铺单。2.儿童用气管内插管麻醉，成人用局部浸润麻醉。3.手术切口依所需形成的重睑宽度而定，一般为6-8mm。沿设计切口线切开皮肤及眼轮匝肌后，找到上睑提肌腱，并显露约6〜8mni，行横褥式缝合、4.间断缝合皮肤切口。5.术后24h更换外敷料；用抗生素眼青或眼药水滴眼，术后6〜7d拆线。二、上睑提肌腱繪短和前徙术【适应证】适用于中度或重度上睑下垂，但上睑提肌功能尚部分存在者。【操作要点】1.面部常规消毒铺单，2.儿童一般用气管内插管麻醉，成人一般用局部浸润麻醉。3.手术切口以设计的重睑宽度而定，一般为6〜8mm。沿设计切口线切开皮肤及眼轮匝肌后，找到上睑提肌腱，横断，根据每下垂1mm缩短4-5mm肌腱长度分离肌腱后，与睑板匕缘固定数针。剪除多余肌腱。4.间断缝合皮肤切口。5.术后换药，更换外敷料；用抗生素眼裔或眼药水滴眼，术后6〜7d拆线。三、额部自体阔筋膜悬吊术【适应证】适用于经上睑提肌腱缩短和前徙术后复发者，重度上睑下垂且上睑提肌基本无功能者。【操作要点】1.面部常规消毒铺单。2.儿童一般用气管内插管麻醉，成人一般用局部浸润麻醉。3.于大腿外侧，切取一条阔筋膜，并形成宽约0.5cm的筋膜彔备用。4.手术切口按所需形成的重睑宽度而定：一般为5〜8mm。沿设计切口线切开皮肤及眼轮匝肌达睑板前；在眉毛上缘形成3个深达额肌表面的小切口，将筋膜条经此小切口与上睑板相连，形成形悬吊。5.间断缝合皮肤切口。6.术后24h换药，更换外敷料；用抗生素眼青或眼药水滴眼，术后6〜7d拆线。筋膜供区切口2周拆线。四、叉形额肌腱膜（或额肌瓣）悬吊术【适应证】适用于经上睑提肌腱缩短和前徙术后复发者、重度上睑下垂且上睑提肌基本无功能者。【操作要点】1.面部常规消毒铺单。2.儿童一般用气管内插管麻醉，成人一般用局部浸润麻醉。3.手术切口按所需形成的重睑宽度而定，一般为沿设计切口线切开皮肤及眼轮匝肌到睑板上缘，沿眼轮匝肌下分离到眉上皮下，找到额肌腱膜后向下牵引，中央分叉后与睑板上缘固定缝合。局部放置引流条。4.间断缝合皮肤切口。加压包扎。5.术后24h换药，更换外敷料；用抗生素眼裔或眼药水滴眼，术后6〜7d拆线。【注意事项】1.上睑缘应上提到角膜上缘或其下方2mm以内。2.术后患眼应减少运动，眶额部加压包扎。3.术后早期注意预防暴露性角膜炎。第三节上睑松垂矫正术【适应证】1.心理正常、要求眼睑美容的患者。2.上睑皮肤松垂和臃肿，睫毛平垂或内翻。3.两上睑因皮肤松弛而不对称。【禁忌证】1.心理障碍或要求不切合实际者。2.眼周组织有急慢性感染或高血压、糖尿病尚未控制者。3.面瘫患者所致的睑裂闭合不全，各种原因所致的眼球前突或退缩者或伴有上睑下垂者。【操作方法及程序】1.面部常规消毒铺单。2.局部浸润麻醉。3.按正常重睑宽度设计切口线，判断多余皮肤，绘出拟去除皮肤的量，在外眦处设计延长切口。切除多余皮肤、眼轮匝肌。4.将皮肤切口缘与深面的睑板前组织间断缝合在一起。5.术后24h换药，术后第5天拆线。【注意事项】1.术中准确判断应切除的松弛皮肤的量，争取两侧对称。根据皮肤松弛情况，切口可向两侧延伸。2.必要时可切除部分眶隔脂肪。3.局部应彻底止血。4.切口和深面睑板前组织固定位置适中，以避免睑外翻。第四节重睑成形术【适应证】1.心理正常、要求眼睑美容的患者。2.上睑皮肤无重睑皱褶，或伴有皮肤轻微松垂，遮盖睑缘；或上睑臃肿，睫毛平垂或内翻。3.两上睑重睑不对称或仅有单侧重睑。【禁忌证】1.心理障碍或要求不切合实际者。2.眼周组织有急慢性感染者或高血汪、糖尿病尚未控制者。3.面瘫患者所致的睑裂闭合不全、各种原因所致的眼球前突或退缩者或伴有上睑下垂者。【操作方法及程序】1.面部常规消毒铺单。2.局部浸润麻醉。3.按正常重睑宽度设计切口线，切开皮肤、眼轮匝肌，按设计量切除松弛的皮肤。4.间断将皮肤切口缘与深面的险板前组织缝合在一起。【注意事项】1.术中准确判断应切除松弛皮肤的量，争取两侧对称。2.可切除部分眶隔脂肪。3.局部应彻底止血。4.切口和深面睑板前组织固定位置适中，不要形成人力的睑外翻。第五节下睑袋矫正术一、经皮肤入路下睑袋切除术【适成证】1.心理正常、要求眼睑美容的患者。2.下睑皮肤松弛、眶脂肪明显外突或同时有眼轮匝肌松弛或睫毛内翻者。【禁忌证】1.心理障碍或要求不切合实际者。2.眶周组织有急慢性感染者或高血压或糖尿病尚未控制者。3.面瘫患者所致的睑裂闭合不全、各种原因所致的眼球前突或退缩者。4.要求保留下睑眼轮匝肌者。【操作方法及程序】1.面部常规消毒铺单。2.局部浸润麻醉。3.距下睑睫毛外侧1〜2mm处绘出切口线，至外眦处向外下适当延长切口。切开皮肤、眼轮匝肌，至眶隔前，打开眶隔，切除内、中和外脂肪球。注意结扎止血嘱患者张嘴向上看，将下睑眼轮匝肌肌皮瓣舒平后切除多余的皮肤肌肉组织。4.间断缝合皮肤切口。【注意事项】1.术中准确判断应切除的松弛皮肤和眼轮匝肌的量，争取两侧对称。2.术中可根据局部组织的松弛情况行眼轮祖肌或眶隔腱膜悬吊术。3.局部应彻底止血。4.切除组织要适量。二、经结膜入路下睑袋眶隔脂肪切除术【适应证】1.心理正常、要求眼睑美容的患者。2.下睑眶脂肪明显外突但皮肤和眼轮匝肌不松弛者。【禁忌证】1.心理障碍或要求不切合实际者。2.眼周组