中医消渴教案课件

消渴

学习要求掌握消渴的概念、病位、病机、辨证要点、证候特征、治疗原则、主要治法及各证候的主症、治法及方药。熟悉各证候的兼治症及舌、脉象。了解消渴的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。概述(一)定义消渴是由于多种原因所致阴津亏损、燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要表现的病证。（三多一少）目前已成为人类健康的隐形杀手，主要好发于老年人。证候特征多饮：口渴，饮水量及饮水次数增多，饮不解渴。多食：进食量超过常人,仍饥饿感明显。多尿，或尿有甜味：排尿次数及尿量均增多，夜

尿也常增多。严重尿甜如蜜，诸蚁聚食。一少：消瘦或疲乏少力，患者虽进食多，仍常感疲乏体力降低，日久则形体日见消瘦。概述(二)历史沿革《内经》详有论述

1.首先提出病名:消渴、消瘅、肺消、膈消、消中。因热而致的消渴；消瘅消中指中消肺消、膈消指上消

2.论述病因病机

《灵枢•五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”

《素问•奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。”

《灵枢•五变》：“怒则气上逆……转而为热，热则消肌肤。”

3.提出治则

（一）《素问•奇病论》：“治之以兰，除陈气也。”（二）《金匮要略》立有专篇

提出三消症状及治疗方药：白虎加人参汤、肾气丸。（三）隋、唐、宋提出后期变证

《诸病源候论》“其病变多发痈疽。”

《圣济总录》“消渴者……久不治，变为痈疽。”

《河间六书》“可变为雀盲和内障。”

《儒门事亲》“夫消渴者，多系聋盲、疮癣、痤疿之类”或“肺痿劳嗽”。（四）明代·王肯堂《证治准绳》分为三消“渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”(五)《施今墨临床经验集》提出滋阴清热应与益气健脾相结合。其后，三消辨证即渐为临床医家不取。（六）当代医家祝谌予教授主张分型辨证，提出活血化瘀治法；占仁和教授更主张分期分型辨证，提出消渴病并发症“络脉瘀结”学说，主张活血通络，活血通络治疗消渴病及其继发证，现已为临床医家普遍接受。

(三)范围西医的糖尿病与本病基本一致。而尿崩症因具有多尿，烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。病因病机

(一)禀赋不足先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，阴虚体质者，是本病发病的重要内在因素。《灵枢．五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”

(二)饮食失节长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥；或饮食失节；致脾胃运化失职，积热内蕴，

化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。

“膏梁之变，足生大疔”古人云：人们的饮食应含：五谷、五果、五畜、五菜。人类以五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。物质生活条件日益改善的今天，人们不能平衡地调节，合理摄取饮食，只会一味地钟情于“膏粱厚味”，最终的结局只能是“膏粱之变，足生大疔”。这里所谓的“足生大疔”，广义理解为高血压、高血脂、高血糖高血粘度、高尿酸、超体重、脂肪肝、血管硬化等疾病。

现代研究证实，饮食营养与糖尿病发病密切相关①肥胖或体重指数(BMl)＞30是NIDDM（非胰岛素依赖性糖尿病）的独立危险因素,且上半身肥胖者DM的发病率是正常对照组的8倍；体重指数(BMl)=患者体重(千克)÷身高(米)m2BMl适宜范围：18.5-23.9；偏瘦：<18；超重24.0-27.9；肥胖≥28；男性腰围≥85厘米，女性腰围≥80厘米为腰部肥胖标准②高糖高脂高蛋白饮食，导致营养过剩，诱发代谢综合征（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症），而被戏称为现代文明病；③痰湿是导致胰岛素抵抗加重的实证致病因素。(三)情志失调五志过极，气机郁结。郁久化火，火热内燔，消灼肺胃肾之阴津而成消渴。《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”

现代临床研究表明心理情绪因素影响糖尿病的发病：①糖尿病患者抑郁程度与空腹血糖水平显著相关（中国临床心理学杂志2000.8.1）；②高特质焦虑患者糖化血红蛋白浓度明显升高（中国行为医学科学2000.9.4）；③A型行为、容易激动与糖尿病相关（中国行为医学科学2002.11.3）；(四)劳欲过度房室不节，劳欲过度，终至肾精亏损，虚火内生，或致固摄无权，而发消渴。禀赋不足精亏液竭

阴津肺肥甘厚味积热内蕴亏损消

胃渴情志失调郁久化火燥热肾劳倦过度肾精亏损偏胜

消渴病的病机特点是以阴津亏损为本，燥热偏胜为标，两者互为因果。阴愈虚而燥热愈盛，燥热愈盛则阴津愈虚。病理因素：虚火、浊瘀。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。

病机特点

燥热所伤津液直趋下行多尿，尿甜肺

上消肺不布津脏腑失润口渴多饮燥热所伤灼伤津液口渴多饮胃

胃火炽盛消腐水谷多食善饥中消脾不散精水谷精微下泄尿甜肌肤失养形体消瘦

肾阴亏损上炎心肺烦渴多饮肾中灼脾胃多食善饥下虚火内生固摄失权多尿消精微下注尿甜肺、胃、肾三脏之间常相互影响，同时为病

病机演变阴虚燥热,久病失治，常见变证百出肺燥阴伤,肺失滋润,痨虫乘袭肾阴亏虚,水不涵木精血不能上承燥热内结,营阴络瘀阴虚燥热,炼液成痰阴虚及阳,脾肾衰败阴津耗损,阴不敛阳肺痨疮疖、痈疽蕴毒成脓中风、胸痹阻络蒙窍水肿水液泛溢阴虚阳浮、阴竭阳亡白内障、雀盲、耳聋厥脱诊断

1．三多一少主症为依据：多尿——表现为排尿次数增多(20次/d)，尿量增

加(3000~10000ml/d)，夜尿增多。多饮——喝水量及次数明显增多。多食——易饥，食量超出常人，常感疲乏无力。消瘦——日久，甚至早期。

2．并发症为重要线索：☆部分患者初起可“三多”症状不显著，常以胸痹心痛、中风、雀目、疮痈、水肿、关格、肺痨为首发症状；

☆严重者可见烦渴、头痛、呕吐、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。

☆消渴病的家族史可供参考。

3、相关检查：空腹血糖、餐后2小时血糖、尿糖、糖耐量试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白等。

1999年WHO标准：具有下列情况之一者既可确诊为糖尿病。①糖尿病症状＋1次FPG(空腹血糖)≥7.0mmol/L（126mg/ml）;②糖尿病症状＋任何时候血糖≥11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT2h（口服葡萄糖耐量试验）≥11.1mmol/L；③无糖尿病症状，除需要FPG≥7.0mmol/L+OGTT2h≥11.1mmol/L(或任何时候血糖≥11.1mmol/L)外，还需要一次FPG≥7.0mmol/L或OGTT2h≥11.1mmol/L。脱疽（糖尿病足）（糖尿病视网膜病变）

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。是由于胰岛β细胞功能衰竭或破坏或胰岛素抵抗，导致胰岛素分泌相对或绝对不足而致代谢紊乱的一系列症状。糖尿病长期存在的高血糖，导致各种组织、器官损伤，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害及功能障碍。

2007年统计我国糖尿病发病率是9.7%，糖尿病患者人数达9240万，而糖尿病后备军1.482

亿。成为世界糖尿病“第一大国”，形式严峻，不容乐观，成为危害人类健康的一慢性疾病

。鉴别诊断

1．口渴症指口渴饮水的一个临床表现。可见多种疾病过程中，各有相应病证的临床表现。不伴见多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。

2．瘿病多食、易饥、消瘦，类似消渴病的中消。但瘿病以颈部生长肿物、眼突、心慌为特点，无尿甜、多尿、多饮等，可资鉴别。甲亢突眼、消瘦辨证要点1．辨部位肺燥为主，多饮症状较突出——上消；胃热为主，多食症状较突出——中消；肾虚为主，多尿症状较突出——下消。津伤燥热——肺胃；阴精亏虚——肾；气阴两虚——脾肾不足；阴阳两虚——脾肾衰惫。2．辨标本本病以阴虚为本，燥热为标。初起以燥热为主阴虚与燥热互见阴虚或气阴两虚为主阴阳俱虚。3．辨本病与并发症一般先见本病若干年后出现并发症，但也有本病不明显而先出现并发症

治疗原则基本原则：

针对具体病情，配合使用润肺、养胃、健脾、

滋肾及益气、温阳等法

《医学心悟.三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”清热润燥，养阴生津基础治疗(1)控制饮食。(2)运动。(3)忌辛热温燥之品。(4)保持心情愉快。(5)戒烟酒、浓茶、咖啡。(6)起居有规律。

分证论治

一、肺胃燥热1．辨证依据(1)主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，消谷善饥，身体渐瘦(2)兼症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥(3)舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少(4)脉象：脉滑数或弦细或细数2.辨证分析：燥热内生，肺胃津伤——烦渴多饮，口干舌燥胃火炽盛——消谷善饥

肺失治节，肾关不固——尿频量多水谷精微，输布失常，直趋下行，机体失养——身体渐瘦，尿甜津伤肠躁——大便秘结躁热偏盛，灼伤津液——舌红、苔黄、脉滑数津伤为主——舌质红而干、苔少、脉弦细或细数肺胃燥热3．治法清热生津止渴4．方药白虎加人参汤合消渴方

石膏——甘寒，清肺胃之烦热知母——苦寒，泄肺胃之燥热燥热为重人参、甘草、梗米——益气生津护胃

天花粉、生地、蜂蜜——养阴增液生津黄连——清热泻火津伤为甚

肺胃燥热肺胃燥热5．临床应用(1)可参考应用消渴方（上消），玉女煎（中消）

消渴方：天花粉、黄连、生地黄、藕汁

玉女煎:生石膏、知母、生地、麦冬、川牛膝(2)燥热内炎，口舌生疮，大便干结，可加黄连、大黄(3)津伤耗竭，烦渴不止，小便频数，可加生地黄、二冬肺胃燥热临床辨识：

临床统计证实，该型主要见于糖尿病早期，病程<5年，年龄常<50岁，合并症最少，血胰岛素水平正常或增高，血糖增高显著。二、气阴两虚

1．辩证依据(1)主症：口干欲饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏力(2)兼证：面色不华，或口干而不欲饮，或头晕多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄，或腰膝酸软，肢体麻木，或自汗盗汗(3)舌象：舌红或淡红，苔白或薄黄(4)脉象：脉沉细无力。气阴两虚2.辩证分析：久病阴伤及气，致气阴两伤，内热渐减。阴精亏损，肺脾肾三脏元气不足——三多,神疲乏力

；脾气虚，津不能化——口干不欲饮、倦怠、气短。（以气虚为主）；脾气虚弱，生化不足——面色不华，纳差腹胀，大便溏薄；气阴两虚，卫外不固——自汗盗汗；

气阴两虚3.治法：益气养阴，润燥生津4.方药：生脉散合玉液汤

人参、黄芪、山药——补肺益气葛根、天花粉、麦冬——养阴生津知母——清胃热，滋肾水五味子——封固肾关，补肺气，涩精气鸡内金——养护胃气

气阴两虚5.临床应用：消渴病程中，若出现气虚，只唯补阴养津，终归津不得气化，故须补气，方能气津两生。但益气之力毕竟不够，常需合用补中益气汤或参苓白术散加减。气阴两虚临床辨识：气阴两虚型病程较长，病情复杂，血胰岛素分泌延缓，储备不足，合并症相对较多。统计表明，肺胃燥热与气阴两虚可占糖尿病的80%，且肺胃燥热型的血糖得到控制后，热盛症候很快改善，转为气阴两虚。因此，该型几乎贯穿糖尿病的全过程。三、肾阴亏虚

1．辨证依据(1)主症：尿频尿多，浊如脂膏或尿甜,口干欲饮，形体消瘦(2)兼证：五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，遗精失眠盗汗，口干唇燥，皮肤干燥瘙痒(3)舌象：舌红，舌体瘦而干，苔少或薄白(4)脉象：脉细或细数。肾阴亏虚2.辨证分析：肾精亏损，固摄失权，水谷精微下注——尿频尿多，浊如脂膏或尿甜；阴精亏损，肌肤失养——形体消瘦，皮肤干燥瘙痒；阴精不足——头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力；阴虚内热，相火妄动——五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗；阴虚或内热——舌红，脉细或细数。肾阴亏虚3.治法：滋补肝肾，益精养血4.方药：六味地黄丸

三补三泄，补而不留邪，泄而不伤正，消渴病之阴精亏损可长期服用；肾阴亏虚5．临床应用阴虚火旺，五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗者，加知母、黄柏，龟板、地骨皮；尿多混浊，加益智仁、桑螵蛸、五味子，缩泉固肾；四、阴阳两虚1．辨证依据(1)主症：多饮多尿，尿液混浊如膏，甚则饮一溲一；畏寒，四肢欠温，面容黧黑，耳轮干枯；(2)兼症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳萎或月经不调；(3)舌象：舌淡苔白而干(4)脉象：脉沉细无力阴阳两虚2.辨证分析：

命门火衰，固摄失权——多尿，混如脂膏，甚则饮一溲一；阳虚内寒——畏寒，四肢欠温，面容黧黑；肾阳虚衰卫气失固——自汗脾失温煦——五更泄泻水失温化——水肿尿少真阴衰竭，外窍失养——耳轮干枯。阴阳两虚3．治法:

滋阴温阳益肾4．方药:

金匮肾气丸．六味地黄丸：滋阴补肾；附子、肉桂：补益肾阳，以阴阳双补。阴阳两虚5．临床应用(1)兼五更泄泻者，合四神丸

(补骨脂、五味子、吴茱萸、肉豆蔻)

(2)早泄着，酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子；(3)阴阳气血俱虚者，选用鹿茸丸加减。临床辨识：该型多见于糖尿病后期，病程最长，合并症最多，血清胰岛素严重不足，分泌功能受损五、瘀血阻滞1．辨证依据(1)主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗；(2)兼症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华；(3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔；(4)脉象：脉弦或沉涩或结代。瘀血阻滞2.辨证分析

消渴津伤气耗，阴阳不足，导致血脉不充，血行不畅，而成瘀血。瘀血既成，又可伤阴耗气损阳，导致脏腑气机失调。瘀血阻滞3．治法活血化瘀4．方药血府逐瘀汤桃仁、红花、赤芍、川芎，当归、熟地——活血化瘀，祛瘀生新枳壳、柴胡、桔梗、甘草——疏肝行气宽胸牛膝——入血分，引血下行瘀血阻滞

瘀血阻滞之证在消渴中很少单独出现，常并见于肺胃燥热、气阴两虚、阴阳两虚证型之中，需结合前述各方，视证型轻重而化裁合用。瘀血阻滞研究进展：研究显示，2型糖尿病患者伴血瘀证与无血瘀证的比例为1.93:1，血液粘度升高比率达90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加重胰岛素抵抗。可以说，血脉瘀滞也是消渴的一个基本病理，故常需要加用一些活血化瘀药：丹参、蒲黄、三七、郁金、桃仁、红花等。瘀血阻滞临床报道：1.活血化瘀、通腑泻浊法的中药降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能显著降低2型糖尿病患者的胰岛素抵抗指数，中医症候改善率达84.3%。2.加味桃核承气汤治疗188例，总有效率达80%3.血栓通注射液，改善症状，减少胰岛素用量[并发症的治疗]

证候表现尚多属于本虚标实。本虚有：气阴两虚、心血亏虚、阴阳两虚；标实有：瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥、热毒壅积等。宜标本兼顾，在上述证候辨治的基础上，根据并发症的不同特点予以治疗并发症的治疗1．白内障、雀盲、耳聋：主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，方用杞菊地黄丸、石斛夜光丸加减；2．疮毒痈疽：治以清热解毒、消散痈肿，方用五味消毒饮；3．肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：见有关章节论治。

并发症的治疗4.

脱疽（糖尿病足）：阴伤气耗、阴寒下注，经脉阻滞所致。治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散寒、破血通络之品。如阳和汤，麻黄、附子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。急性期也可见热毒壅盛，可用仙方活命饮，四秒勇安汤。还可配合外用药，如金黄膏，玉露膏、生肌玉红膏。并发症的治疗5.肢体麻木（末梢神经炎）：气阴两虚，精血亏耗，肢体经脉失养。在基础治疗之上，要注意养血活血，疏通经络，常用四物汤，鸡血藤、络石藤、威灵仙、穿山甲、白芥子等。预防与调摄

1.注意生活调摄

本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理