医学院胆道疾病教案

2004级医本2大班+双语班第四十四章胆道疾病(GallbladderandBiliarytractdiseases）2004级医本2大班+双语班肝胆外科教授主任医师学习目的：熟悉胆石症和胆囊炎的病因和病理。掌握急性胆囊炎、胆囊结石、肝内外胆管结石、急性胆管炎、急性化脓性胆管炎的临床表现，诊断和鉴别诊断和治疗原则。熟悉胆道良恶性肿瘤的病理变化及分型。掌握胆道良恶性肿瘤的临床表现，诊断和鉴别诊断和治疗原则。了解胆道蛔虫病的临床和诊断。了解肝胆外科常用的诊疗技术及诊疗新进展。第一节解剖生理概要胆道系统(Ductsystem)：肝内胆管、肝外胆管。肝内胆管包括左右肝管→肝叶→段胆管。肝外胆管肝总管：直径0.4~0.6cm长：2~4cm胆总管：长：7~9cm直径：0.6~0.8cm胆总管分四段⒈十二指肠上段⒉十二指肠后段⒊胰腺段⒋十二指肠壁内段胆囊(gallbladder)：体、底、颈、管。胆囊三角(Calot’striangle)：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。肝十二指肠韧带：胆总管、肝动脉、门静脉组成。胆道系统的生理功能:分泌、胆汁的分泌：1.来源：肝细胞：3/4胆道：1/42.量：800~1200ml/天贮存、浓缩、运输。胆囊生理功能浓缩储存胆汁。排出胆汁。受神经和体液因素调节。分泌功能，分泌粘液。粘液作用：保护和润滑胆囊粘膜。白胆汁：当胆囊管完全梗阻时，无胆汁流入，而胆囊内粘液无法排出，积存在胆囊内，呈无色透明的液体。第二节特殊检查超声检查(Abdominalultrasound)常用、无创、安全、快速、经济。首选方法。准确率60~90%多种客观因素可影响结果。可在B超引导下做穿刺、治疗。可作术中B超。放射学检查腹部平片：15%胆囊结石可见。口服+静脉胆道造影(Oralandintravenouscholecystography)。ERCP(内镜下逆行胰胆管造影Endoscopicretrogradecholangiopancreatography)作用：1.直接观察十二指肠及乳头部病变。2.收集十二指肠液、胆胰液及胆胰管细胞学检查。3.直观明确的胆胰管影像。4.同时的内镜治疗。PTC（经皮肝穿刺胆道造影术Percutaneoustranshepaticcholangiography）作用：⒈可清楚显示肝内外胆管情况。⒉可作引流。⒊缺点：创伤性。术后有胆瘘、出血、胆道感染等并发症。作引流时可引起胆汁丢失。CT(-计算机断层扫描-ComputedTomography)MRI(核磁共振-Magneticresonanceimaging)无损伤、安全、准确。费用高。核素扫描同位素肝胆动态扫描(BiliaryScintigraphy)特点：无创、动态观察胆道流通状态、胆囊功能。术后胆管造影(T管造影)、术中胆管造影腹腔镜超声检查LaparoscopyandLapUS胆道镜检查(FlexibleFiberopticCholedochoscopy)用途：术中及术后经T管窦道。作用：取石、取虫、冲冼、灌注药物等。第四节胆石病（Choleithiasis）胆石的分类：分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石三种各种胆结石的特点：胆固醇结石胆色素结石混合性结石色泽色黄质硬光滑棕（红）色多种形状和多固体大小不一，质松易碎色泽形状放射状层状层次或中心放射状核心含色素较多无核心外层呈层状成分胆固醇占80%以上以胆色素为主胆固醇混合胆红素X线多不显影不显影多显影分布大多数在胆囊中多数在胆管中分布在胆囊及胆管中胆石形成的机制：胆固醇结石的形成胆汁的成分和理化性质发生改变，导致胆汁中胆固醇过饱和而沉淀析出结晶，形成结石。胆红素结石的形成。当胆道感染时，大肠杆菌B-葡萄糖醛酸酶结合胆红素非结合胆红素胆红素结石（水溶性）（与钙结合）（胆红素钙）一、胆囊结石(gallstones)多为胆固醇结石。(一)流行病学特点三多：常见多发（5.6%）中年居多（40岁↑）女性多见（二）结石特点：胆固醇性结石单发或多发X线平片上多不显影（三）结石成因：胆固醇过饱和胆固醇成核过程异常胆囊功能异常二．临床表现：⒈多无症状。⒉症状的表现与结石大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。⒊有症状的胆囊结石表现：上腹不适，多在进油腻食物后。胆绞痛(Biliarycolic)：结石嵌顿在胆囊颈部。上腹绞痛，向背部放射。伴明显胃肠症状。⒋Mirizzi综合征。较大的胆囊结石持续嵌顿和压迫胆囊颈部或壶腹部，引起肝总狭窄或胆囊胆管瘘。表现：反复的胆囊炎及胆管炎、梗阻性黄疸。⒌白胆汁。⒍其它继发症：继发胆管结石。结石由胆囊管进入胆总管内。胆源性胰腺炎。结石嵌顿在壶腹部。胆囊癌变。胆囊十二指肠内瘘。临床罕见。二.诊断胆囊结石的B超诊断正确诊断率96%以上。胆囊结石的CT诊断<1cm的结石易漏诊。主要用于检查是否有增生性病变。三.治疗1.原则：手术切除病变的胆囊。2.对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过2-3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制时；④合并瓷化胆囊；⑤有心肺功能障碍者。胆道探查指征：1.有黄疸者。术中见胆总管有结石、蛔虫、肿块。有胆总管扩张。术中抽出脓性胆汁或胆汁中有胆泥。4.手术方法。开腹胆囊切除(Cholecystectomy)腹腔镜胆囊切除(LaparoscopiccholecystectomyLC)5.胆囊结石的非手术治疗中医排石。消炎利胆治疗。二胆管结石(choledocholithiasis)一．分类：原发性；胆管内形成的，多为胆色素结石或混合性结石。继发性；胆囊排出，多为胆固醇结石二．肝外胆管结石(胆总管结石commonbileductstone-CBDS)1.病理变化：肝外胆管结石病理①胆管梗阻②继发感染③梗阻并感染可引起肝细胞损害④胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性、慢性炎症，称胆源性胰腺炎。2.症状①无感染时无症状②合并感染时有Charcot三联征(Charcot`striad)；腹痛；寒战发热；黄疸；多在腹痛48~72小时后。遂渐加重。3.体征①右上腹局限性腹膜。②可触及肿大的胆囊。Murphy征（+）。③肝区叩痛。4．实验室检查WBC及血胆红素升高。5．影像学检查B超能有效诊断，可用于一线诊断方法。进一步检查包括CT、MRI、ERCP等。6．诊断与鉴别诊断①肾绞痛②肠绞痛③壶腹癌和胰头癌举例：7．治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅．预防胆石再发。手术方式：(1)胆总管切开取石加T管引流术(2)胆肠吻合术(3)oddi括约肌成形术(4)经内镜下括约肌切开取石术⑴ERCP内镜治疗：适应症：肝外胆管结石及部分肝内结石禁忌症：①出血倾向。②已行胆肠R-Y吻合术后。③憩室内乳头。④十二指肠狭窄，内镜不能通过者。⑵胆总管切开取石+T管引流术(常规开腹手术或腹腔镜下)三．肝内胆管结石1．病因病理肝内胆管结石病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内服管结石常合并肝外胆管结石，除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有：①肝内胆管狭窄a.左叶多见。b.多为胆红素结石。②胆管炎③易出现恶变，肝胆管癌2.临床表现合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。末合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。易引起胆源性肝脓肿。晚期可致胆汁性肝硬化。合并胆管癌表现。3．诊断B超；可作常规检查。进一步可行CT、MR4．治疗肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。1．手术治疗(1)高位胆管切开及取石(2)胆肠内引流(3)去除肝内感染性病灶2．中西结合治疗3．残石的处理手术原则：尽可能取净结石。解除狭窄、梗阻。去除肝内感染灶。有效、通畅的胆道引流。手术方法肝叶切开取石、肝叶切除、胆肠吻合、术中、术后胆道镜取石术。第五节胆道感染(Cholangitis)部位；分为胆囊炎、胆管炎。病程；急性、慢性。一、急性胆囊炎(acutecholecystitis)结石性、非结石性一．急性结石性胆囊炎病因：1．胆囊管梗阻。80%结石。胆囊管狭窄、扭转和胆道蛔虫等。2.继发细菌感染。通过胆道逆行。经血循环或淋巴，以大肠杆菌多见。二．病理:①急性单纯性胆囊炎；炎症在粘膜层。急性化脓性胆囊炎；胆囊全层化脓性改变。急性坏疸性胆囊炎；出现缺血坏疸。三．急性胆囊炎的结局①转为慢性。②引发胆管炎或胰腺炎。③穿破十二指肠等周围器官形成内瘘。四．临床表现：①突发性上腹痛。②饱餐、油腻食物后、或夜间发作。③右肩放射痛。④伴消化道症状。⑤重时有中毒症状。⑥轻度黄疸。五．体征：右上腹腹膜刺激征，若穿孔，则弥漫性腹膜炎Murphy征阳性。肿大的胆囊。六．实验室检查：WBC升高，肝功受损。影像学检查：B超及CT、MRI、ERCP等。八．治疗1．非手术治疗；液、化、空、气、减、半。2．手术治疗⑴早期手术观点：一经诊断，应在纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，了解心肺、肝、肾功能后即可手术。原因：约13%保守无效，13%炎症消退时腹痛再发。早期手术可减少胆囊坏死、穿孔等严重并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。主张待炎症控制6周后择期手术。原因：急诊手术时炎症水肿严重，出现严重并发症及死亡率高（3%）。⑶手术治疗适应症发病在48~72小时以内；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等并发症。对于才老年人，由于其反应差，经非手术治疗效果不好，应考虑胆囊坏疽或穿孔的可能，如无手术禁忌症，应早期手术。方法：胆囊切除或胆囊造瘘术二．非结石性胆囊炎病因尚不十分清楚。可能为多种因素所致病理与急性结石性胆囊炎相同．但胆囊坏死和穿孔的发生率较高。非结石性胆囊炎常见因素一些严重创伤、大手术胆囊收缩功能降低胆汁於积刺激胆囊粘膜非结石性胆囊炎(临床举例：ITP并发急性出血坏死性胆囊炎)临床表现与诊断多数学者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮胆褒穿刺造口引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下施行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。三．慢性胆囊炎9chroniccholecystitis)病理：慢性炎症改变。失去浓缩功能。临床表现：上腹部痛。消化不良。诊断：B超、OB+IVB治疗：胆囊切除。四．急性化脓性梗阻性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC)定义：急性胆管炎是细茵感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ACST）目前在国内书刊上AOSC与ACST互为通用。胆道完全梗阻合并细菌感染毒素吸收全身中毒，感染性休克。二．病因：①胆管结石。②胆道蛔虫。③胆管狭窄。其它：胆管、壶腹肿瘤。原发性硬化性胆管炎。T管造影后或PTC后。三．病理生理胆管压力升高，胆管扩张→管壁炎症水肿、增厚→胆管内脓性胆汁→胆源性肝脓肿→脓毒血症。四．症状Charcot三联征(Charcot`striad)+休克、中枢神经症状Reynold五联征(Reynold`spentad)结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。五．治疗1．原则：紧急解除胆管梗阻，尽早有效降低胆道压力。2．方法：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。1．非手术治疗（6h）既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生家；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。2．手术治疗胆总管切开减压、T管引流3．非手术方法置管减压引流常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainge）ENBD。如经PTCD或ENBD治疗。病情无改善，应及时改行手术治疗。急诊手术a.胆总管切开减压、T管引流术。b.胆囊造瘘。第七节胆道蛔虫病(biliaryascariasis)一、病因和病理肠道寄生喜硷厌酸钻孔习性进入胆道→机械刺激、胆道梗阻、胆道感染、胰腺炎二．症状：突发性上腹痛特点：剧烈绞痛，症状体征不相符。即症状重体征轻。可合并胆道感染三．治疗1.非手术治疗：解痉止痛、利胆驱蛔、抗感染。内镜取虫：3．手术治疗①手术指征：a.经积极治疗3~5天以上，症状无缓解或反有加重者。b.进胆管内蛔虫较多，难用非手术疗法治愈者或蛔虫与结石并存者。c.胆囊蛔虫者。d.合并严重并发症，如AOSC，急性坏死性胰腺炎，肝脓肿，胆汁性腹膜炎等。手术方式：胆总管探查取虫+T管引流。第九节胆道肿瘤(Tumorsofthebileduct)可分为1.胆囊肿瘤→①胆囊息肉样病②胆囊癌2.胆管肿瘤一．胆囊息肉样病变(gallbladderpolyps)肿瘤性息肉样病变。腺瘤和腺癌。非肿瘤性息肉样病变。常见有五类。炎症息肉单发、多发。＜1CM。伴胆囊炎及胆囊结石。2．胆固醇息肉胆固醇沉积胆囊粘膜所致，并非真正肿瘤。＜1CM,临床最多见。腺瘤性息肉单发，多发。0.5~2.0cm。有潜在恶变可能。腺肌性增生过度增生的胆囊粘膜上皮陷入增厚的肌层，或造成局部缩窄。其它三．诊断B超：强光团、不伴声影、不转动。CT：四．治疗手术治疗指征：直径大于1CM或短期迅速增大。2．单发。3．基底宽或局部胆囊壁增厚。4．有症状。5．胆囊体部且疑为恶变者。方法：胆囊切除。微创内镜下胆囊息肉摘除术二．胆囊癌(Carcinomaofgallbladder)1．发病年龄60~70岁，女为男的6倍。2．病因；多与胆囊炎及胆囊结石有关。3．病理；多发生在胆囊体、底部，主要为直接侵犯与淋巴转移。4．临床表现：早期常无症状或胆囊炎。后期有黄疸、腹部包块及腹水。诊断：B超及CT6．胆囊癌手术治疗①单纯胆囊切除；病变局限于胆囊粘膜层。②胆