内科肝硬化护理教学查房

肝硬化护理教学查房查房内容：肝硬化患者合并腹水的观察与护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士小陈、护师小姚、护师小邓、护师小蒋、护师小陆、护师小吴、护士小孙、护士小刘、护士小田、护士小张、护士小任、护士小许、护士小何、护士小顾、护士小朱、实习护生小周、实习护生小杨护士长：您好，李先生，今天感觉怎么样？有哪里不舒服吗？患者李先生：您好，今天还是感觉稍微有些腹胀，稍微动一下就胸闷，有些透不过气来，其他倒还好。护士长：是呀，你现在腹水还是比较多的，所以老是会出现这样的状况，今天已经是您住院第13天了，病情比来的时候要好很多了噢，为了您更好、很快的康复，我们今天将针对您现在的状况进行护理查房，为您的康复做更详细的计划，并提供相关的健康指导，您看，您能配合我们一下吗？患者李先生：那真是太谢谢你们了。护士长：不用客气，为了您能尽快康复，这些都是我们乐于做的。大家都知道肝是身体内以代谢功能为主的一个器官，它能分泌胆汁，参与物质代谢，解毒作用，还对许多激素如雌激素、醛固酮等有灭活功能，若肝功能减退，这些激素在体内积蓄，可引起机体生理功能紊乱。肝硬化（cirrhosisofliver）是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成，结缔组织增生，致使正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床可有多系统受累，主要表现为肝功能损害和门静脉高压，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。引起肝硬化的病因很多，我国最为常见的是病毒性肝炎，主要为乙型病毒性肝炎，国外则以酒精中毒居多。各种病因引起的肝硬化，其病理变化和发展演变过程是基本一致的。特征为广泛肝细胞变性坏死，结节性再生，弥漫性结缔组织增生，假小叶形成。这些病理变化造成肝内血管扭曲、受压、闭塞而致血管床缩小，肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支之间发生异常吻合而形成短路，导致肝血循环紊乱。肝硬化的病程发展通常比较缓慢，临床上分为肝功能代偿期和失代偿期，后者主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征。今天我们就李先生的病情提出针对性的护理问题和提供相对应的护理措施，首先，请责任护士汇报李先生的病情。责任护士小陈：患者10床，李某，男，64岁。因“腹围增大4个月，反复腹胀、胸闷1个月，加重1周”入院。患者4个月前无明显诱因下感腹围进行性增大5～7cm，于1个月前开始感腹胀、以全腹为主，饱餐后加重，体位改变时无缓解，胸闷明显，以活动后加重，平地行走即刻出现胸闷气急，伴胃纳减退，双下肢臀部以下凹陷性水肿，晨轻暮重。曾接受正规住院治疗后好转出院。1周前感腹胀、胸闷较前加重，仍以全腹胀为主，腹围增大，进食后腹胀加剧，活动后胸闷气急明显，时有静卧位也出现胸闷气急，伴纳差，全身乏力，行走不稳，夜间尚能平卧，无水肿，无少尿。门诊拟“肝硬化失代偿期、腹水”收住入院。入科查体：T36.0℃，P76/min，R21/min，BP130/80mmHg，精神软，面、颈部可见数粒蜘蛛痣，皮肤可见少数紫癜及瘀斑，颈静脉充盈，口唇轻度发绀，两肺呼吸音粗糙，心律齐，腹膨隆，腹围94.5cm，腹壁静脉轻度曲张，肝肋下2cm，质偏硬，脾肋下3cm，质中，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无明显水肿。既往有高血压病史、血吸虫性肝硬化病史，入院辅助检查：腹部B超：肝硬化，腹腔积液。X线钡剂检查发现食管段呈虫蚀样充盈缺损，胃底呈菊花样充盈缺损。急诊生化：钾5.31mmol/L；钠133.0mmol/L；氯97.7mmol/L。血浆D-二聚体：2191μg/L。入院后遵医嘱给予低盐低脂普食，吸氧，记24h尿量，测体重、腹围每天1次，同时给予利尿消肿，活血化瘀，控制血压等对症治疗。入院后第2天患者发热达38.1℃，后3d均有发热，查肝功能+电解质3项：白蛋白：29.3g/L；超敏CRP68.5mg/L。考虑腹水感染，且白蛋白偏低，遵医嘱予抗感染治疗，纠正低蛋白血症。患者入科后腹胀明显，尿量偏少，24h尿量约500ml，双下肢出现轻度水肿。经管医师在无菌操作下行腹腔穿刺，抽出黄色微混液体1000ml，腹水送检。腹水常规：李凡他试验阳性。患者经抗感染治疗后，体温恢复正常。但自诉仍感腹胀明显，伴胸闷气促，双足背轻度凹陷性水肿，24h尿量约1800ml，遵医嘱给予反复输白蛋白及血浆纠正低蛋白血症，加强利尿，并于患者右下腹留置ARROW管，以便放腹水，缓解腹胀症状。住院第10天复查血生化：白蛋白30.9g/L；超敏CRP9.1mg/L；电解质：钾3.5mmol/L；钠134.0mmol/L；氯：97.0mmol/L；血浆D-二聚体：412μg/L。目前主诉：仍感腹胀，无腹痛，胸闷，气促不明显，无发热。24h尿量约1000ml。查体：精神差，颈静脉充盈，口唇轻度发绀，两肺呼吸音粗糙，心律失常，腹膨隆，腹围约100cm，全腹无压痛及反跳痛，腹部ARROW管，外露约20cm，固定妥善，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿，体重增加5kg。现续予扩容利尿放腹水，纠正低蛋白血症等对症治疗。护士长：小陈护士的病史汇报得很详细，大家都清楚了噢，那么谁来分析一下患者目前存在的或潜在的护理问题？护师小姚：根据病史，我认为患者目前存在的护理问题有以下几条。①营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退、门静脉高压引起食欲缺乏、消化和吸收障碍有关；②体液过多，与肝功能减退、门静脉高压引起的钠水潴留有关；③活动无耐力，与肝功能减退、大量腹水有关。潜在护理问题为：有感染的危险、上消化道出血、肝性脑病、有皮肤完整性受损的危险。护士长：有哪些证据支持李先生目前存在"体液过多"这一护理问题呢？护师小邓：患者腹膨隆，腹围100cm，腹壁静脉轻度曲张，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿，体重增加5kg；实验室检查：钾5.31mmol/L；钠133.0mmol/L；氯97.7mmol/L；白蛋白29.3g/L；B超提示肝硬化，腹腔积液。这些均可支持目前存在的“体液过多”这一护理问题。护士长：我同意你的看法。今天我们就针对患者现存的护理问题——体液过多开展护理查房，李先生腹腔体液过多，大家知道李先生的腹水是怎样形成的呢？护士小张：腹水形成的因素有①门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔；②低清蛋白血症：血浆清蛋白低于30g/L，肝功能减退使清蛋白合成减少及蛋白质摄入和吸收障碍，低清蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，血管内液外渗；③肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；④利尿激素及继发性醛固酮增多，引起水钠重吸收增加；⑤肾因素：有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。李先生既往有血吸虫性肝硬化病史，肝肋下2cm，质偏硬，可致门静脉压力增高；肝硬化后肝功能减退，清蛋白减少至29.3g/L，血浆胶体渗透压降低，血管内液外渗至腹腔形成腹水，加之血管内液外渗有效循环血容量不足致肾血流量减少，抗利尿激素及继发性醛固酮增多，引起水钠重吸收增加，促进腹水增加。护士长：回答很好，李先生已经出现腹水，可能会出现哪些并发症呢？实习护生小周：肝硬化大量腹水时，有效血容量减少，造成肾血流量减少，使肾小球滤过率下降，临床表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无明显器质性损害。这也就是肝肾综合征。护士小田：我还有补充，出现腹水后，病人电解质紊乱会更加明显。可发生低钠血症，这是由于长期低钠饮食致原发性低钠，长期利尿和大量放腹水等致钠丢失，抗利尿激素增多使水潴留超过钠潴留而致稀释性低钠。另外还可引起低钾低氯血症与代谢性碱中毒，这主要是由于进食少、呕吐、腹泻、长期应用利尿药或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等可引起低钾低氯，而低钾低氯血症可致代谢性碱中毒，诱发肝性脑病。实习护生小杨：老师，患者有一项检查是腹水常规，显示李凡他试验阳性。李凡他试验是什么项目，它有什么临床意义呢？护士小朱：李凡他试验（Rivalta试验）是浆液黏蛋白定性实验。原理是浆液黏蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物，当其在大量稀醋酸中时，呈白色沉淀，即为阳性。浆膜腔积液分为漏出液和渗出液，渗出液中含有大量浆液黏蛋白，李凡他试验是作为区别渗出液和漏出液最主要也是最常用的方法之一。李凡他试验阳性表示积液为渗出液，阴性表示积液为漏出液。也是临床上一般用于鉴别胸腔积液及腹水是否炎症的一项常规检查。渗出液由炎症引起，常见于感染性、非感染性因素，有时可见于恶性肿瘤。而漏出液属非炎症性，基本形成原因为血浆胶体渗透压降低，血管内压力增高，淋巴管阻塞等。护士长：小朱解释得很好，李先生之前发热，加上李凡他试验阳性，所以经管医师也是考虑到腹水是有感染了。那么当病人有腹水后，我们应该采取哪些措施来减少腹水，缓解病人痛苦呢？护士小刘：第一是应限制水、钠的摄入；第二是应用利尿药，这也是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法；第三是腹腔穿刺放液；第四是提高血浆胶体渗透压如输注白蛋白；第五是腹水浓缩回输，但有感染的腹水不能回输；第六是减少腹水生成和增加其去路。实习护生小周：老师，刚才讲到了腹水治疗方法其中有一条是腹水浓缩回输，我不明白腹水浓缩回输是怎么一回事，能再详细讲一下吗？护士小任：腹水浓缩回输疗法是放出病人腹水5000ml，经超滤或透析浓缩成500ml，回输至病人静脉内，以减轻水、钠潴留，减少腹水，并可提高血浆清蛋白浓度，从而提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，改善肾血液循环，这主要适宜治疗难治性腹水的患者。护士长：腹水浓缩回输这一技术，现在也在不断改进更新。近年来随着技术的不断改善，已由以往的腹水浓缩回输静脉的治疗办法，更新为腹水超滤浓缩术。因腹水浓缩回输静脉容易引发输液反应、肺水肿等严重并发症，而自体腹水浓缩超滤腹腔回输由于其并发症少，患者的生存质量高，受到了临床的推广和应用。有研究表明，自体腹水浓缩超滤可直接滤出大量水分，回输腹腔可充分地利用腹膜的吸收功能，提高了血浆胶体渗透压，避免了因大量利尿药所致的电解质紊乱等引起的一系列并发症，明显改善患者症状，延缓病情发展，提高了临床有效率。对于肝硬化大量腹水的患者，除了限钠、限水，利尿，补充蛋白的同时，还应利用腹水浓缩超滤回输腹腔的治疗方法，也可预防性腹腔注射对革兰阴性杆菌敏感的抗生素加强抗感染等治疗，可达到事半功倍的效果。自体腹水浓缩超滤腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水是一种安全可靠、操作简便、适用范围广、疗效确切的好办法，是值得在临床推广的一项实用性及可操作性强的技术。护士长：李先生现在应用的是腹腔穿刺并留置ARROW管放腹水治疗，那么腹腔穿刺我们应如何来护理？护士小何：腹腔穿刺放腹水前告知注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤，放水过程中密切观察患者的各项生命体征，一旦发生面色苍白、心慌等表现立即停止。放液时掌握放液速度及放液量，一般为3000ml。放液量过大容易导致患者电解质紊乱，丢失大量的蛋白而发生肝性脑病，护理人员要做好相关记录；留置ARROW管，做好标识，并妥善固定，观察穿刺处有无渗血渗液，防止感染，可用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置；且术毕应缚紧腹带，以免腹内压骤然下降，记录抽出腹水的量、性状和颜色，标本及时送检，同时做好护理记录，并认真交接班。实习护生小周：老师，肝硬化放腹水治疗还有哪些注意事项呢？护师小蒋：对于肝硬化病人放腹水治疗，应注意的是肝硬化病人不能大量放腹水，且速度也不宜过快，因为大量腹水造成腹腔内压力增高，压迫脏器的血管，使血管的紧张度增高。当放腹水速度过快或一次量过大时，腹腔内的压力突然下降，脏器内的血管紧张度也就突然下降，血管扩张，使原来循环在腹腔脏器内的血液流速减慢或淤积起来，这样由静脉返回心脏的血液减少，可出现暂时性晕厥或休克。对肝硬化引起的腹水，若放出的量过大、过快，由于肝缺血，可导致肝细胞坏死，诱发肝性脑病，同时可丢失大量蛋白质及电解质，故放腹水应慎重进行。患者李先生：护士长，那我肚子里放出来的水能不能再回输呢？护士长：李先生，根据你的腹水化验报告，医生考虑有感染，所以你的腹水不能回输。患者李先生：好的，我知道了。护士长：前面大家分析得都很好，对于腹水患者的饮食护理，除了限钠，还应注意什么？我们如何来给李先生安排每天的食物呢？护士小顾：肝硬化腹水的病人饮食治疗原则是高热量、高蛋白、高维生素、低盐（1.2～2g/d）、易消化饮食，进水量限制在每天1000ml左右，严重低钠血症者，应限制在500ml以内。我们给李先生的饮食是这样安排的：①适量添加柠檬汁、食醋等，以改善食品的调味；②李先生入院后X线钡剂检查有食管-胃底静脉曲张，我们应给他食用菜泥、肉末、软食，并细嚼慢咽，药物要磨成粉末，禁食花生、瓜子等坚硬食物以及带刺带骨和芹菜、老白菜等含粗糙纤维食物；③蛋白质要选择豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉等为主。忌蛋白过量，以免诱发肝性脑病，血氨增高时要禁蛋白摄入；④日常要食用新鲜蔬菜和水果，尤其是富含维生素C的西红柿和柑橘等；⑤介绍含钠较低的食物，如粮谷类、瓜茄类、水果等。含钾多的食物有水果、硬壳果、马铃薯、干豆、肉类等；⑥戒烟、戒酒。护师小邓：关于肝硬化腹水患者蛋白质的补充方法，临床上经常使用人血白蛋白来纠正低蛋白血症，人血白蛋白是构成血浆蛋白质的主要成分，其生理功能主要是维持胶体渗透压，还具有载体功能，能显著提高血浆胶体渗透压，有利于腹水的减少。但在临床上白蛋白应用还存在一些误区，因白蛋白的降解产物内缺乏合成其他蛋白质的重要氨基酸之一色氨酸，半衰期较长，且其提