踝关节骨折(讲稿)

踝关节骨折TibiaFibulaMMLMTalus2TibiaFibulaMMLMTalus3DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalusTalo-FibLig4DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalusTalo-FibLig5DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalusINVERSIONTalo-FibLig6TibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigDeltLigTalusINVERSIONTalo-FibLig7旋后内收

9TibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigDeltLigTalusTalo-FibLigEVERSION10TibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalo-FibLigDeltLigTalusEVERSION11TibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalo-FibLigDeltLigTalusEVERSION12TibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalo-FibLigDeltLigTalusEVERSION131415

旋后外翻

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旋后外翻

旋前外展型、旋前外翻型

韧带联台由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨问膜的延续，最坚固。

韧带联合损伤最常见的损伤机制是旋前外旋、旋前外展。外力引起距骨在踝穴内外展或外旋，导致韧带联台断裂。韧带联合损伤19一、踝关节解剖踝关节结构三角韧带三层韧带三条韧带胫骨腓骨内踝后踝外踝下胫腓2223242526二、踝关节骨折机制踝关节运动柘屈——内旋背屈——外旋三、术前准备及计划3031323334早期小于12小时

晚期2～3周

并发症、复位程度、关节活动范围及手术时间方面没有明显差别手术时机35破坏了内外后踝关节稳定结构，改变了关节运动力学。

Nilsson等证实手术治疗结果优于非手术治疗。

A0组织建议：几乎所有的双踝骨折．都应行切开复位及内固定治疗。

双踝、三踝骨折手术指征36四、手术技巧治疗根本目的1恢复关节面2恢复踝穴——距骨：包容3恢复踝穴——距骨：匹配踝关节骨折复位后的x线要求：①踝穴必须恢复解剖关系；②踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直；③踝关节面的轮廓尽可能光滑。切口：

前内侧切口，起自骨折线近侧约2cm，向远端并轻度向后延伸，止于内踝尖端下约2cm。

这个切口有两个原因：首先，损伤胫后肌腱及其腱鞘的可能性小；其次，术中可看到关节面，尤其是前内侧面，以便骨折准确地复位。

内踝39术中技巧

1、仔细保护皮肤，将皮瓣与皮下组织完整地一起掀起。该部位皮肤血供较差，必须小心操作，以防止发生皮肤坏死。

2、保护大隐静脉及其伴行神经。

3、内踝远端骨折块一般向下、向前移位，且常有小的骨膜皱褶嵌人骨折。用刮勺或骨膜起子清除嵌人骨折的骨膜，显露齿状骨折面。清除小的、松散的骨或软骨碎片，大的骨软骨块应保留并通过移植骨块来支撑。

4、用持骨器或巾钳将内踝骨折复位至正常位置并予以维持，然后，钻人2枚2mm光滑的克氏针．横穿骨折部位做暂时固定。摄正侧位X线片检查骨折复位情况。

5、仔细检查关节内情况，特别是内上角，确保螺丝钉没有通过关节面。摄X线片观察螺丝钉及骨折的位置。如果内踝骨折块很小或粉碎，已不可能用螺钉固定，可用克氏针张力带。内踝404142434445464748

固定方法：

1拉力螺钉；

2拉力螺钉+克氏针；

3张力带；

4小的骨折加帽49切口：

前外侧或后外侧纵行切口显露外踝及腓骨干远端保护腓肠神经及腓浅神经。

前外侧保护腓浅神经；后外侧保护腓肠神经。

外踝50技巧

1、如果腓骨骨折是双踝骨折的一部分，通常在内踝固定之前，先将外踝或腓骨骨折复位内固定。

2、外踝接受0-5mm移位，手法复位为佳；在轴向负荷时并不干扰关节动力学或引起距骨脱位；闭合复位治疗旋后外旋Ⅱ型骨折，即使腓骨骨折移位3mm，功能结果优良率仍达94％～98％；手术虽可以达解剖复位，结果并不好于闭台复位者。

3、当不能确定外踝骨折的稳定性时，应拍摄踝关节旋后外旋位应力x线片，以检测距骨有无移化，并了解内侧损伤情况。

外踝51技巧

4、如果骨折线完全为斜行．且两骨折端完整无碎骨片，可用2枚拉力螺丝钉由前向后拧人，以使骨折块间产生加压作用。

5、如为横行骨折，可采用髓内固定。纵行分开跟腓韧带的纤维，显露外踝尖端，插入髓内器械，经骨折线到达骨折近端髓腔。当应用髓内钉同定时注意匆使外踝向距骨倾斜。髓内钉的进钉点宜选在外踝尖部的外侧面，因为髓内钉为直行，不注意可引起外踝向距骨倾斜，造成踝穴狭窄，踝关节活动度减小。将髓内钉塑形可避免这类错误。外踝52下胫腓联台平面：

以下骨折

平面骨折

以上骨折53下胫腓联台平面：

以下骨折

平面骨折

以上骨折54下胫腓联台平面：

以下骨折

平面骨折

以上骨折5556575859606162636465技巧：

1、在下胫腓联台平面以上骨折，则认为该联合已断裂，必须达到解剖复位；

2、术中用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨并向外牵拉，如果向外侧移位超过3～4mm。

3、术中x线片显示外踝内侧壁与胫骨后踝外侧壁之间的清晰间隙应小于5mm，如间隙增宽，则表明韧带联合损伤未复位。

4、测量外旋应力侧位x线片上的腓骨后侧移位，比在踝穴应力下x线片所测量的移位更能准确地反映韧带联合解剖分离的程度。

胫腓联合66技巧：

1、在螺丝钉固定之前，韧带联合必须解剖复位，并暂时用克氏针或持骨钳固定；

2、螺丝钉的拧人位置应在胫骨踝关节面以上2～3cm，与关节面平行，并应向前呈30度角以使其与下胫腓关节垂直。若螺丝钉的位置太靠上，可能使腓骨畸形并致踝穴增宽；假如螺丝钉不与踝关节面平行，腓骨可能向近端移位；如果螺丝钉没有与下胫腓关节垂直，腓骨依然向外侧移位。

3、韧带联合螺丝钉必须在踝关节最大程度背屈时拧紧，这是因为距骨前宽后窄，若以较窄的距骨后部确定踝穴宽度，将造成踝关节背屈功能受限。

4、A0全螺纹的平衡韧带联合螺丝钉，拉力螺丝钢可以提供更可靠的固定。胫腓联合67技巧：

5、如果选择拉力螺丝钉，应避免腓骨过度复位，以免造成踝关节背屈受限。

6、小钢板固定腓骨骨折，这枚韧带联合螺丝钉可以作为将钢板固定腓骨外侧的螺丝钉之一。

7、延迟取钉——下胫腓关节固定扰乱了踝关节的力学机制，限制了背屈时的腓骨正常外旋运动；断钉。

8、过早取钉——会引起韧带联合再分离，晚期韧带联合分离十分难处理。

9、保留螺钉12周

10、三面皮质骨－松动；四面皮质骨－断裂，两面取出胫腓联合68切口：

1、后外侧切口。在跟腱外侧做一长7.5cm切口，注意保护腓肠神经。将跟腱牵向内侧，腓骨肌腱牵向外侧，显露后踝。向前牵引足部并将其内收及内翻，以恢复胫距关节的正常关系。

2、后内侧切口，即于跟腱内侧切开皮肤及皮下组织，长约7.5cm.将跟睫向外侧牵开，继续在中线部位分离直到后关节囊，踇长屈肌腱由外向内横跨后关节囊，向内侧牵开该肌腱。

后踝69技巧：

1、后踝或胫后骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及脱位程度。

如果后踝骨折块累及25％～30％的负重面，应行解剖复位及内固定。

如果骨折块累及的关节曲小于1/4，此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重而，并且距骨能被保持在止确位置，因此，一般不会出现后遗症。

2、将腓骨解剖复位并坚固内固定之后，常使胫后骨折获得满意复位，这是因为骨折块最常发生于后外侧，且通过后胫腓韧带与腓骨相连。如果胫后骨折块较小，即使向近侧移位也不会出现后遗症。后踝7071技巧：

3、但如果距骨与胫骨关节面发生向后半脱位，即使很轻微也不能接受。

4、如果持续存在一个台阶或超过2～3mm的间隙、或持续性向后不稳。那么就需行切开复位。

5、复位骨块用巾钳牵引胫骨后唇矫正其向近端移位，用l～2枚拉力螺丝钉，由后向前拧人胫骨干骺端，固定骨折块．

6、胫骨后唇骨折固定后，如前所述修复内、外踝骨折：通过前内侧切口仔细检查胫骨下关节面，证实已达解剖复位，这是基本要求，不允许残留任何移位。

后踝7273747576777879808182838485五、典型病例87888990919293949596979899100101六、失误教训103104105106107108TibiaFibulaMMLMTalus109TibiaFibulaMMLMTalus110DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalusTalo-FibLig111DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalusTalo-FibLig112DeltLigTibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigTalusINVERSIONTalo-FibLig113TibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigDeltLigTalusINVERSIONTalo-FibLig114TibiaFibulaMMLMIOMTib-FibLigDeltLigTalusTalo-FibLigEVERSION115TibiaFib