赝复体修复Ⅴ类上颌骨缺损的临床效果

赝复体修复V类上颌骨缺损的临床效果王洁琪;郑美华;李小宇;陈伟良;谢文强;黄志权【摘要】目的探讨金属卡环与弹性卡环联合固位式赝复体在上颌骨肿瘤术后V类骨缺损修复的临床效果。方法对2012年1月~2015年12月中山大学孙逸仙纪念医院口腔科23例患者，共24副金属卡环与弹性卡环联合固位式上颌骨赝复体进行6个月~2年的跟踪随访。结果佩戴赝复体后，23例患者颌面外形均明显改善，其中，21例洼田饮水试验从IV级或V级改善至I级或口级，差异有统计学意义（PvO.05）;15例可使用患侧咀嚼软食或中等硬度食物；佩戴赝复体前后语音清晰度分别为（36.6±5.6）%和（83.2±7.3）%，差异有统计学意义（P<0.05）；18例口腔及赝复体卫生状况维持良好。结论金属卡环与弹性卡环联合固位式赝复体修复上颌骨肿瘤术后V类骨缺损可取得良好临床效果，有利于提高患者术后生活质量和心理健康。期刊名称】《口腔疾病防治》年(卷),期】2017(025)010【总页数】5页（P647-651）【关键词】上颌骨肿瘤;V类上颌骨缺损;弹性卡环;赝复体;洼田饮水试验作者】王洁琪;郑美华;李小宇;陈伟良;谢文强;黄志权作者单位】[1]中山大学孙逸仙纪念医院口腔科,广东广州（510120正文语种】中文中图分类】R782.2上颌骨肿瘤扩大切除手术是造成上颌骨缺损的主要原因之一。上颌骨缺损不仅可导致口鼻腔相通，患者咀嚼、语言、吞咽、吮吸等功能障碍，还会造成面部的塌陷畸形，给患者带来严重的心理影响和社交障碍。因此，上颌骨肿瘤患者术后的上颌骨缺损修复十分重要。上颌骨缺损分5类，其中V类缺损为一侧上颌骨缺损，是颌骨缺损中最常见的类型，属于侧方游离端缺失［1］。本文对利用金属卡环与弹性卡环联合固位的赝复体修复23例V类上颌骨缺损的临床效果进行总结报道。病例选择选自2012年1月~2015年12月中山大学孙逸仙纪念医院口腔科上颌骨肿瘤术后患者23例，共24副赝复体（其中1例使用1年后弹性卡环折断，重新印模修复）。男性12例，女性11例，年龄21~80岁，平均年龄（42±19）岁。病例选择符合以下条件：上颌骨肿瘤切除术后3个月至半年，上颌骨一侧缺损；洼田饮水试验IV级（吞咽30mL温水分2次以上咽下，有呛咳）或V级（吞咽30mL温水频繁呛咳，不能全部将水咽下）［2］；张口度正常（平均约3.7cm）18例，轻度张口受限（2~2.5cm）5例；全身状况稳定，医从性良好，配合沟通及治疗，能自行取戴赝复体及维持良好口腔卫生。排除标准：口内术后创口愈合不良，正在接受放疗或肿瘤复发者；术后重度张口受限无法配合取模者；不能配合治疗或不接受膺复体治疗者；上颌骨切除术中已同期行颌骨缺损重建者。修复方法一般情况检查了解患者全身健康状况，检查患者口内外情况，包括颌面部形态，张口度，口内术后创口愈合情况，上颌骨缺损大小，余留基牙牙体、牙周情况等。制定治疗方案，患者及其家属知情同意。修复前准备基牙龋损者行充填治疗，牙周情况较差者行牙周基础治疗，酒精棉球清理缺损区分泌物，对患者进行口腔卫生宣教。基牙预备根据修复设计方案对基牙进行必要的预备，卡环预备间隙深度和宽度根据基牙的大小和卡环种类而定，一般在1.0~1.5mm之间。邻缺损区前牙设置弹性卡环，基牙松动或牙槽骨中度以上吸收者设置连续弹性卡环。口腔模型制备盐水纱布填塞缺损腔顶端，以免印模材料流入腔隙影响取出印模。二次印模法制取上颌模型，常规方法制取下颌模型。硬石膏灌制模型，待模型硬固后将模型浸泡于清水中5~10min，调制少量硬石膏，将缺损腔顶部均匀填充石膏4~5mm高度及填平缺损腔倒凹区。待模型完全硬固后，在石膏模型上标记基托范围，在模型上制作暂基托。转移颌位关系将暂基托戴入口内就位，仔细检查基托与粘膜组织完全贴合，无前后翘动或左右摆动现象。暂基托试戴合适后，在暂基托相应的缺牙区部位，放置软蜡，并将其加热固定于暂基托上，迅速戴入患者口内，嘱患者作正中咬合，核对正中关系无误后，按记录的关系将上下颌模型转移到架上。赝复体试戴制作赝复体支架及排列人工牙后，将赝复体蜡型放入患者口内，检查蜡型固位、组织面与粘膜贴合情况，人工牙外形及与咬合关系，前牙外形应与对侧对称，调整唇侧蜡型丰满度达到患者满意为止。戴入蜡型后患者发音清晰，喝水时无水流入鼻腔。赝复体初戴赝复体充胶完成后，戴入患者口内，检查赝复体固位、稳定、咬合状况，口腔颌面部外形，口咽封闭情况，咀嚼功能及口腔卫生。1.3统计学分析采用SPSS20.0统计软件进行数据处理，赝复体使用前后洼田饮水实验比较采用Wilcoxon配对秩和检验，赝复体使用前后语音清晰度比较采用配对t检验，Pv0.05为差异有统计学意义。对23例，共24副上颌骨赝复体进行为期6个月至2年的临床随访结果如下。美观效果23例患者均对口腔颌面部外形的改善表示满意，赝复体戴入后均不同程度改善上颌骨肿瘤术后造成的颌面外形凹陷，恢复面容丰满度，弹性卡环的应用减少了前牙金属卡环外露，增加美观性。口咽封闭21例患者戴入赝复体后口咽封闭明显改善，15例患者从洼田饮水试验［2］IV级或V级改善至I级（吞咽30mL温水一次喝完，无呛咳），6例患者从洼田饮水试验V级或V级改善至口级（吞咽30mL温水分两次以上喝完，无呛咳），经Wilcoxon配对秩和检验，患者赝复体使用前后洼田饮水实验结果有统计学差异（Z二-5.49,P二0.00）。2例患者戴入赝复体后口咽封闭没有明显改善，进食和喝水存在流入鼻腔现象，赝复体经调改、重衬后改善口咽封闭情况，洼田饮水试验I级。咀嚼功能23例赝复体戴入患者口内固位性及稳定性均良好，咬合平衡，无下沉、翘动、旋转、摆动发生，15例患者使用赝复体后可恢复部分咀嚼功能，其中3例患者患侧通过使用赝复体可咀嚼中等硬度食物，12例患者患侧使用赝复体可咀嚼软烂食物8例患者佩戴赝复体后依然完全依靠健侧牙齿进食。1例赝复体在使用1年之后发生弹性卡环折断，重新印模制作赝复体，患者对修复效果满意。语音清晰度采用汉语语音清晰度测试字表［3］进行测试，该字表含汉字100个，包括汉语常用音节和次常用音节。患者取端坐位，麦克风距口约5cm，按字表逐字朗读。然后由3位以普通话为日常语言的研究者对所采集录音进行辨听，以拼音形式记录，最后将所得结果与标准字表进行核对，计算记录正确字数的百分比，取3人平均值即为语音清晰度的值。23例患者佩戴赝复体前语音清晰度为（36.6±5.6）%，佩戴赝复体后语音清晰度（83.2±7.3）%，经配对t检验，患者赝复体使用前后的语音清晰度有统计学差异（t二-24.37,P二0.00）。基牙及牙周健康18例患者复诊时口腔卫生及赝复体卫生状况良好，牙龈无红肿、探诊无出血，基牙较修复前无加重松动或牙槽骨吸收，无继发龋发生，缺损腔粘膜无红肿、压痛。2例患者因缺损腔粘膜发生变化，缺损腔范围缩小引起戴入赝复体粘膜压痛不适，1例患者使用1年后缺损腔粘膜发生挛缩，赝复体与粘膜不密合，此3例赝复体经调改或重衬后恢复正常使用。2例患者牙龈红肿，探诊出血，龈缘软垢、牙石（+~++）,经牙周洁治及口腔卫生宣教后牙龈恢复健康。吴某，女，44岁，2014年9月于孙逸仙纪念医院口腔颌面外科诊断为“右上颌骨成釉细胞瘤”，并行“右上颌骨肿物扩大切除术”，术后3月至修复科要求修复。检查：右侧面中分及上唇凹陷,11-18缺失，右侧牙槽突及右侧上腭缺损，上腭缺损呈大小约4cmx2.5cm的椭圆形空洞，与鼻腔相通，缺损前缘及右缘达牙槽突，左缘达腭中线，后缘达软硬腭交界处。缺损区粘膜较平整，未见明显骨突骨刺。21松动I。，余留牙未见松动（图1a、b）。行上颌骨赝复体修复后（图1c、d），患者对外形改变表示满意，口咽封闭明显改善，吃饭、喝水无呛咳，语音清晰度较修复前明显提高，患侧可咀嚼软食。上颌骨肿瘤扩大切除手术造成上颌骨缺损，良好的缺损修复能帮助患者适应肿瘤术后生活改变，提高生活质量，对维护患者心理健康十分重要［4-5］。理想的上颌骨缺损修复应达到如下要求：①消灭死腔和口鼻痿，达到分隔口鼻腔的作用；②恢复咀嚼、语音等基本功能；③恢复外形，为面中份诸多重要结构提供足够支持［6］。上颌骨缺损的修复是一项复杂的临床工作，目前上颌骨缺损修复主要分为外科自体组织移植修复重建及赝复体修复两种方法。随着显微外科技术的发展和游离皮瓣在头颈部缺损的应用［7］，外科自体组织移植修复上颌骨缺损的比例呈增长趋势［8-9］，但赝复体修复上颌骨缺损仍具有不可替代的作用。相较于外科自体组织移植修复，赝复体修复风险小，价格较低，适应证范围广，利于早期检查肿瘤复发，尤其适用于放化疗后血供差或全身情况较差不能耐受外科自体组织移植术的患者。近年来新型附着体及种植体的应用取得较好的临床效果，但其有严格适应症且费用高昂，长期临床效果有待验证，临床应用有一定局限性［10-11］。本组病例在邻缺牙区前牙采用弹性卡环，上颌骨V类缺损修复中前方邻牙是最重要的基牙，在修复体功能活动中，它所承受的侧方扭力最大，也最易受到损伤，因而应予以加强与保护。传统金属卡环具有固位及支持较好、机械强度高、接触面积小等优点，但金属卡环置于前牙区时因金属外露影响美观。弹性卡环又称为隐形卡环，其色泽与口腔黏膜相近，依靠基托的弹性固位，隐蔽性好，且邻缺牙区基牙常伴有颊侧骨板吸收，弹性义齿卡环适当的厚度可恢复唇部丰满度，相较于金属卡环患者满意度更高。金属卡环与弹性卡环的联合应用，互补两种材料优缺点，取得良好的临床效果。弹性卡环进入基牙倒凹区应合适，既与黏膜贴合，有足够固位力且不引起食物嵌塞，又不过分压迫黏膜造成损伤。打磨义齿时应高度抛光，减少各种口腔细菌在义齿表面的粘附。另外，由于弹性卡环覆盖基牙周围软组织较多，医师应对患者进行口腔卫生宣教，正确的口腔卫生指导能有效减少赝复体使用者患牙周病的几率［12］。改善口咽封闭是赝复体修复的首要目标。盖德倩等［13］通过CT三维重建和计算机流体动力学方法模拟上颌骨缺损患者上呼吸道气场，模拟结果显示，缺损腔气流流动复杂，出现大量涡流，而佩戴赝复体后，可减少缺损侧的涡流量，气体流动模式与健侧接近，由此改善患者的发音、呼吸功能。Sullivan［14］研究提示，上颌骨缺损患者因口鼻腔相通，口鼻腔共鸣平衡失调而形成过高鼻音，使用赝复体后虽不能完全消除过高鼻音，但可明显降低过高鼻音的程度。本文所纳入的观察对象均为上颌骨V类缺损，属于侧方游离缺损，所有患者佩戴赝复体后口咽封闭均明显改善，喝水无出现水流入鼻腔而引起呛咳现象，语音清晰度也有显著提升，说明赝复体能有效封闭缺损腔，起到分隔口鼻腔作用。对于缺损腔范围较大，缺损腔软硬组织缺少支持，基牙情况较差的患者，可适当减少患侧排牙，咬合关系可只恢复至第一磨牙或第二前磨牙，以减少缺牙区的负担，增加赝复体稳定性。本文中有3例患者在使用义齿一段时间后，因缺损腔发生变化引起赝复体佩戴不适。缺损腔软组织并非一成不变的，可能出现组织挛缩，应嘱咐患者定时复查，尤其出现不适时及时复诊，采取调改、重衬甚至更换，以免影响赝复体行使功能。相较于理想的口咽封闭，本组患者咀嚼功能的恢复欠理想，仅3例患者患侧可依靠赝复体咀嚼中等硬度食物，其余患者仅可咀嚼软烂食物或完全依靠健侧牙齿进食。赝复体修复后缺损区所承受力大小与上颌骨缺损类型、范围关系密切。V类上颌骨缺损患者缺失一侧上颌骨，不仅丧失了患侧功能性咬合单位，且失去了支持义齿、传递力的软硬组织，因此缺损范围越大，健侧余留牙及可提供支持的软硬组织越少，咀嚼功能越低。董红梅等[15]采用T-scan口咬合分析仪测定一侧上颌骨缺损患者佩戴赝复体前后咬合力变化，发现缺损区可承受约12.67%咬合力，表明赝复体修复只可一定程度上改善患者咀嚼功能，但与健侧相比依然差距较大。然而，Matsuyama[16]研究结果显示上颌骨缺损患者使用赝复体后咀嚼功能与健康人无明显差异，与本文结果有较大差异。这可能源于Matsuyama的研究中患者缺损区多进行皮瓣移植保护，移植皮肤在缺损区提供角化表面，修复体与角化表皮紧密接触且可施加一定压力，可增强修复体固位、稳定与支持，提高咀嚼效能。而本文患者缺损腔均为开放式，这类患者上颌骨缺损区缺乏支持修复体承受力的组织，影响咀嚼功能的恢复。综上所述，赝复体修复上颌骨肿瘤术后V类上颌骨缺损具有较好的临床效果，弹性卡环与传统金属卡环的联合应用同时兼顾了赝复体的美观与功能。赵铱民•颌面赝复学[M].北京:世界图书出版社,2004:2-6.任琳,郎黎薇,殷志雯.增加吞咽功能筛查频次对减少桥小脑角肿瘤患者手术后吸入性肺炎的作用[几中华护理杂志,2014,49⑴:284-286.王国民侏川,袁文化，等•汉语语音清晰度测试字表的建立和临床应用研究J]•上海口腔医学,1995,4(3):125-127.IrishJ,SandhuN,SimpsonC,etal.Qualityoflifeinpatientswithmaxillectomyprostheses[J].HeadNeck,2009,31(6):813-821.GoiatoMC,PesqueiraAA,SilvaCRD,etal.Patientsatisfactionwithmaxillofacialprosthesis.Literaturereview[J].JPlastReconstrAesthetSurg,2009,62(2):175-180.MccarthyCM,CordeiroPG.Microvascularreconstructionofoncologicdefectsofthemidface[J].PlastReconstrSurg,2010,126(6):1947-1959.曾威，卢文辉,张志利，等•颈阔肌皮瓣在颊癌术后缺损修复中的应用[J]•口腔疾病防治,2016,24(6):345-348.WangYY,FanS,ZhangDM,etal.Novellocalfull-thicknessskingraftsforclosureoffreefibularosteocutaneousflapdonorsites[J].JOralMaxillofacSurg,2016,74(1):200-203.FangSL,WangYY,ChenWL,etal.Useofextendedverticallowertrapeziusislandmyocutaneousflapstocoverexposedreconstructiveplates[J].JOralMaxillofacSurg,2014,72(10):2092.e1-2092.e7.PattanaikS,WadkarAP.Rehabilitationofapatientwithanintraoralprosthesisandanextraoralorbitalprosthesisretainedwithmagnets[J].JIndianProsthodontSoc,2012,12(1):45-50.邓再喜，张春宝,冯志宏，等•计算机辅助设计和制作种植切削杆固位的赝复体[J].广东牙病防治,2015,23(3):160-162.宋宁，唐萍，杜莉，等•上颌中空赝复体患者口腔微生物变化的研究[J].广东牙病防治,2014,22(5):266-269.盖德倩，吴亚东，焦婷•上颌赝复体修复后上呼吸道气场模拟分析J].上海交通大学学报:医学版,2013,33(5):602-606.SullivanM,GaeblerC,BeukelmanD,etal.Impactofpalatalprosthodonticinterventiononcommunicationperformanceofpatients'maxillectomydefects:amultileveloutcomestudy[J].HeadNeck,2002,24(6):530-538.董红梅，任卫红,张振庭.一侧上颌骨缺损赝复体修复前后咬合力分布的变化J].现代口腔医学杂志,2013,27(2):91-94.MatsuyamaM,TsukiyamaY,TomiokaM,etal.Clinicalassessmentofchewingfunctionofobturatorprosthesiswearersbyobjectivemeasurementofmasticatoryperformanceandmaximumocclusalforce[J].IntJProsthodont,2006,19(3):253-257.【相关文献】赵铱民颌面贋复学[M].北京:世界图书出版社,2004:2-6.任琳,郎黎薇,殷志雯.增加吞咽功能筛查频次对减少桥小脑角肿瘤患者手术后吸入性肺炎的作用[J].中华护理杂志,2014,49(1):284-286.王国民，朱川，袁文化，等.汉语语音清晰度测试字表的建立和临床应用研究[J].上海口腔医学,1995,4(3):125-127.IrishJ,SandhuN,SimpsonC,etal.Qualityoflifeinpatientswithmaxillectomyprostheses[J].HeadNeck,2009,31(6):813-821.GoiatoMC,PesqueiraAA,SilvaCRD,etal.Patientsatisfactionwithmaxillofacialprosthesis.Literaturereview[J].JPlastReconstrAesthetSurg,2009,62(2):175-180.MccarthyCM,CordeiroPG.Microvascularreconstructionofoncologicdefectsofthemidface[J].PlastReconstrSurg,2010,126(6):1947-1959.曾威，卢文辉,张志利，等.颈阔肌皮瓣在颊癌术后缺损修复中的应用[J].口腔疾病防治,2016,24(6):345-348.WangYY,FanS,ZhangDM,etal.Novellocalfull-thicknessskingraftsforclosureoffreefibularosteocutaneousflapdonorsites[J].JOralMaxillofacSurg,2016,74(1):200-203.FangSL,WangYY,ChenWL,etal.Useofextendedverticallowertrapeziusislandmyocutaneousflapstocoverexposedreconstructiveplates[J].JOralMaxillofacSurg,2014,72(10):2092.e1-2092.e7.PattanaikS,WadkarAP.Rehabilitationofapatientwithanintraoralprosthesisandanextraoralorbitalprosthesisretainedwithmagnets[J].JIndianProsthodontSoc,2012,12(1):45-50.邓再喜，张春宝,冯志宏，等•计算机辅助设计和制作种植切削杆固位的贋复体[J].广东牙病防治,2015,23(3):160-162.宋宁，唐萍，杜莉，等•上颌中空贋复体患者口腔微生物变化的研究[J].广东牙病防治,2014,22(5):266-269.盖德倩，吴亚东，焦婷•上颌贋复体修复后上呼吸道气场模拟分析[J]•上海交通大学学报:医学版,2013,33(5):602-606.SullivanM,GaeblerC,BeukelmanD,etal.Impactofpalatalprosthodonticinterventiononcommunicationperformanceofpatients'maxillectomydefects:amultileveloutcomestudy[J].HeadNeck,2002,24(6):530-538.董红梅，任卫红,张振庭•一侧上颌骨缺损贋复体修复前后咬合力分布的变化[J].现代口腔医学杂志,2013,27(2):91-94.MatsuyamaM,TsukiyamaY,TomiokaM,etal.Clinicalassessmentofchewingfunctionofobturatorprosthesiswearersbyobjectivemeasurementofmasticatoryperformanceandmaximumocclusalforce[J].IntJProsthodont,2006,19(3):253-257.【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyofprosthesisretainedbymetalclaspandflexible