淋巴瘤的教学查房1课件

临床教学查房

----淋巴瘤十六病区实习生：王丽思查房的目的综合典型病例，学习并掌握淋巴瘤的疾病相关知识。熟悉并掌握化疗的相关知识，本卷须知掌握PICC相关护理知识复习与稳固1.淋巴瘤的定义和分类2.何为化疗？化疗药物的分类3.化疗药物常见的毒性反响4.化疗药物常见的红药水有哪些？5.何为PICC？封管时用多少毫升的注射器和多少的浓度的水？患者根本病史病人姓名：陈伯平性别：男年龄：49岁职业：农民婚姻状况：已婚文化程度：初中入院日期：2021年05月17日床号：1645住院号：12-15035病史表达着：本人可靠程度：可靠患者根本病史现病史：患者因淋巴瘤化疗三周后入院，再次化疗既往史：2021年4月发现双侧颈部肿块伴高热就诊海安县中医院予以退热，抗感染治疗后退热，仍有淋巴结肿大，后行右侧腹股沟淋巴结活检送南京军区医院会诊示血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。过敏史：否认食物，药物过敏家族史：否认高血压，糖尿病家族史五方面1、饮食：食欲可，喜好米面食品。2、睡眠：夜眠可。3、排泄：每日大便1次，每日排尿4-6次，色量正常。4、自理与保健：生活自理，平常无特殊预防保健措施。5、嗜好：烟酒社会心理精神状况：良好对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识性格及交往能力：良好心理状态：焦虑家庭情况：夫妻和睦经济状况：有经济问题辅助检查2021-05-17正常值红细胞RBC3.87*1012/L4.0-5.5*1012/L血红蛋白HGB107g/L120-160g/L球蛋白〔GLO〕37.5g/L25-35g/L白球比(A|G〕1.01.4-2.3血沉85mm/h0--15mm/h尿酸〔UA〕494.1ummou|L150-420ummou|L凝血酶原时间〔PT〕13.40S11～13秒国际标准化比值〔INR〕1.16D-二聚体96治疗对症支持治疗：1护胃：奥美拉唑2营养支持：肌苷葡萄糖3护肝药物：复方苷草酸钾4低分子肝素钠5化学治疗：CHOP方案护理问题舒适的改变—与患者腰部酸痛有关焦虑—与担忧疾病的预后有关知识缺乏—与缺乏PICC导管知识有关化疗药物副反响—与缺乏化疗药物副反响知识有关潜在并发症—与淋巴瘤本身化疗后免疫力低下有关2021-05-1715：00—

舒适的改变舒适的改变—与患者腰部酸痛有关目标:三天后患者不适感较前好转。2021-05-1715：00—

舒适的改变

指导患者卧床休息，取舒适的体位。保持病室安静，清洁，温度适宜。鼓励患者下床活动时幅度宜慢。耐心倾听患者诉说因疼痛所带来身心的痛苦，给予同情和抚慰，不要表现不耐烦的情绪。遵医嘱使用止痛剂。、2021-05-2415：00—

舒适的改变患者腰部酸痛较前好转2021-05-1715：00—

焦虑焦虑—与担忧疾病的预后有关目标:患者三天内焦虑情绪逐渐减轻，积极配合治疗2021-05-1715：00

焦虑护理措施1.热情接待患者，介绍病区环境，床位医生、护士、同室病友、使其尽快适应环境，完成角色转换。2.为病人营造安静舒适的环境；必要时使用安眠、镇静类药物，以保证病人充分休息。3.指导家属多陪伴其左右，给予心理上、经济上支持。4.经常巡视病房，多与患者交谈，鼓励其说出恐惧的原因，解答疑问，多给予心理疏导，以取得病人的信赖。5.介绍病区先进的诊疗设备及高质量的医疗护理团队。6.介绍同种病例恢复良好的患者，现身说法、增强战胜疾病信心。2021-05-2016:00评价：患者焦虑情绪减轻，积极配合治疗2021-05-1710：00

知识缺乏知识缺乏—与缺乏PICC导管知识有关目标患者三天内了解PICC导管的本卷须知2021-05-1716：30

知识缺乏护理措施1向患者介绍PICC导管的相关知识和配合的本卷须知2每周更换贴膜一次，观察有无红肿，热，痛现象，有无贴膜过敏现象3给药前生理盐水10ml冲管，给药后生理盐水20ml脉冲正压封管4换药时观察，并记录导管刻度，自下而上，小心撤除，防止牵动导管，严禁将导管体外移入体内5指导患者穿衣服时要注意防止牵拉，防止导管滑脱6定期测量患者臂围，观察有无肿胀。7留置PICC导管的一侧臂部，不可扎血压带和止血带，睡眠时注意不要压迫穿刺血管，不可提拉重物。8经常观察PICC输液的速度，假设发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。2021-05-1810:00评价：患者了解PICC导管的相关本卷须知2021-05-1810：00

知识缺乏知识缺乏—与缺乏化疗药物知识及化疗副反响有关目标患者三天内了解化疗药物的相关知识2021-05-1810;00

知识缺乏2021-05-2010:00评价化疗期间患者的化疗反响得到及时处理2021-05-2016;00

潜在并发症潜在并发症—与淋巴瘤本身化疗后免疫力低下有关目标患者住院期间病情得到严密观察2021-05-2016;00

潜在并发症护理措施1.密切观察病情变化，生命体征变化，监测血常规值的变化。2观察病人活动受限的程度、有无感染的病症和体征。观察肿大淋巴结的部位、大小、活动度。观察有无尿量减少。3严格执行无菌操作，防止发生医源性感染4保持床单元的整洁5指导患者做好个人卫生。2021-05-2211:00评价:患者住院期间病情得到严密观察淋巴瘤的相关知识淋巴瘤定义是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。(属免疫系统的实体性恶性肿瘤。)淋巴系统是身体的重要防御系统，被称为人体“卫队〞。当病菌等有害物质入侵人体时，淋巴组织就容易脱离人体的控制，变成“坏分子〞。“坏分子〞越来越多时，加上不良环境等因素的作用，淋巴细胞就可能在生长过程中发生变异，形成淋巴瘤。全身淋巴示意图淋巴结肿瘤的病因(1)物理病因(辐射)(2)化学病因〔化学致癌物农业生产中，随着农药及化肥〕(3)免疫因素〔免疫缺陷病人容易发生时机感染，特别是病毒感染〕(4)遗传因素(5)病毒病因〔EB病毒，人类嗜T淋巴细胞病毒、人类嗜B淋巴细胞病毒〕病理组织学分类霍奇金淋巴〔HD〕欧美占首位2：非霍奇金淋巴瘤〔NHL〕国内多见淋巴瘤并发症1.上腔静脉压迫综合征2.椎管内压迫3.感染4发热与贫血5.血尿酸6.穿孔出血7.胸膜腔及心包积液淋巴瘤的治疗化学治疗疾病预防1、严防病毒侵袭(接种疫苗(如肝炎疫苗等)、促进睡眠、勤上运动场)2、强化体内免疫系统(吃好三餐，合理用药，尽量避开抗生素、皮质激素等有损免疫系统的药物)3、重视食品卫生(不吃霉变食品，少吃腌制、煎炸以及高脂食物，戒烟(包括二手烟)，可适当饮酒，但决不能过量)4、净化环境(居室装修力求环保，正确使用、电脑，将电离辐射控制在允许的范围)5、避开有害化学物质(如不用或少用染发剂，对果蔬等进行去除农药等抗污染处理)6、适度日光浴(日光浴对淋巴癌有着明显的预防作用，但不能过分暴晒，反之会引发皮肤癌的可能)7、高危人群(如具备遗传因素或年老体弱者，应酌情吃一些抗恶性淋巴瘤食和含碱量高的碱性食品。)

化疗的相关知识化疗根本知识化疗的概念化疗药物分类方法化疗药物的毒副作用常见化疗本卷须知化疗的概念化疗是指针对肿瘤的化学药物治疗，化疗具有细胞毒性,可以直接抑制肿瘤细胞的生长，也对人体正常细胞产生不同程度的干扰。因此化疗药物在抑制肿瘤的同时，也可以表现出一定副作用。化疗药物分类方法一是传统分类方法：根据药物的来源和化学结构，分为烷化剂、抗代谢药、抗癌抗生素、植物类、激素类和杂类等。二是根据药物对细胞增殖动力学的影响的不同分为细胞周期特异性药物和细胞周期非特异性药物；三是根据疗效机理分为直接作用于肿瘤细胞本身的药物和通过增强机体的免疫功能或内分泌系统等间接起效，如扶正中药、免疫刺激剂、激素等。以上分类对临床合理用药有很大的指导意义，但较繁琐，为了方便起见，目前一般将细胞周期非特异性药物和时相非特异性药物两类药物合称细胞周期非特异性药物，包括传统分类中的多数烷化剂及抗癌抗生素；而将第三类药物称为细胞周期特异性药物，包括传统分类中的大局部抗代谢和植物抗癌药。化疗药物的毒副作用〔1〕局部反响：〔2〕骨髓抑制：〔3〕胃肠毒性：〔4〕免疫抑制：〔5〕肾毒性：〔6〕肝损伤：〔7〕心脏毒性：〔8〕肺毒性：〔9〕神经毒性：〔10〕脱发：〔2〕骨髓抑制大多数化疗药物均有不同程度的骨髓抑制，而骨髓抑制又常为抗肿瘤药物的剂量限制性毒性。骨髓抑制在早期可表现为白细胞尤其是总细胞减少，严重时血小板、红细胞、血红蛋白均可降低，不同的药物对骨馈作用的强弱、快慢和长短不同，所以反响程度也不同，同时患者还可有疲乏无力、抵抗力下降、易感染、发热、出血等表现。〔3〕胃肠毒性大多数化疗药物可引起胃肠道反响，表现为口干、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现口腔粘膜炎或溃疡。便秘、麻痹性肠梗阻、腹泻、胃肠出血及腹痛也可见到。〔4〕免疫抑制

化疗药物一般多是免疫抑制药，对机体的免疫功能有不同程度的抑制作用，机体免疫系统在消灭体内残存肿瘤细胞上起着很重要的作用，当免疫功能低下时，肿瘤不易被控制，反而加快复发或转移进程。〔5〕肾毒性局部化疗药物可引起肾脏损伤，主要表现为肾小管上皮细胞急性坏死、变性、间质水肿、肾小管扩张，严重时出现肾功衰竭。患者可出现腰痛；血尿、水肿、小便化验异常等。〔6〕肝损伤化疗药物引起的肝脏反响可以是急性而短暂的肝损害，包括坏死、炎症，也可以由于长期用药。引起肝慢性损伤，如纤维化、脂肪性变、肉芽肿形成、嗜酸粒细胞浸润等。临床可表现为肝功能检查异常、肝区疼痛、肝肿大、黄疽等。〔7〕心脏毒性临床可表现为心率失常、心力衰竭、心肌病综合征〔病人表现为无力、活动性呼吸困难，发作性夜间呼吸困难，心力衰竭时可有脉快、呼吸快、肝大、心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸水等〕，心电图出现异常。〔8〕肺毒性少数化疗药物可引起肺毒性，表现为肺间质性炎症和肺纤维化。临床可表现为发热、干咳、气急，多急性起病，伴有粒细胞增多。〔9〕神经毒性局部化疗药物可引起周围神经炎，表现为指〔趾〕麻木、腱反射消失，感觉异常，有时还可发生便秘或麻痹性肠梗阻。有些药物可产生中枢神经毒性，主要表现为感觉异常、振动感减弱、肢体麻木、刺痛、步态失调、共济失调、嗜睡、精神异常等。〔10〕脱发有些化疗药物可引起不同程度的脱发，一般只说脱头发，有时其他毛发也可受影响，这是化疗药物损伤毛囊的结果。脱发的程度通常与药物的浓度和剂量有关。〔11〕其他如听力减退、皮疹、面部或皮肤潮红、指甲变形、骨质疏松、膀胱及尿道刺激症、不育症、闭经、性功能障碍、男性乳腺增大等也可由局部化疗药物引起。一．烷化剂化疗药物的本卷须知CTX：IFO：2?用法及用量：美司钠与IFO的代谢产物结合，因而防止了膀胱炎的发生。其静脉注射排出较慢，所以每4小时给药一次。其剂量是IFO总剂量的60%。于IFO静滴的0、4、8小时静推。3?神经毒性：肾功能不全和既往用过DDP的患者可有神经毒性，是由于IFO的代谢产物氯乙醛引起的。病人表现为昏睡、意识不清，常在药物治疗期间内或停药后短期内出现。故应尽量减少镇静、止痛及麻醉药物同时应用。二．抗代谢化疗药物的本卷须知5-FU氟尿嘧啶1?通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA合成。2?一般用糖水配伍3?由肝脏代谢分解，经肾脏及呼吸道排出，在治疗前后应监测肝肾功能；监测尿量，成人每天1500ml以上，以免蓄积毒性发生4?5-FU不能与草酸铂同时用，因为草酸铂与碱性溶液存在配伍禁忌，也不能通过一条静脉给药。1?一般用盐水溶解，已配置的溶液在室温下可稳定24小时。2?用100ml或250ml的溶液30分钟或40分钟滴完。延长药物滴注时间和增加用药频率可增加药物毒性。3?GEM和DDP联用时，应先用GEM，再用DDP。如果在DDP后应用GEM可加重骨髓抑制。三．抗肿瘤抗生素类化疗药物的本卷须知PYM平阳霉素1?对鳞癌有较好疗效，而肺毒性较低。2?与博来霉素成分相近，引起化学性肺炎或肺纤维变的时机较小。ADM〔阿霉素〕1?其代谢产物配氧糖基与心脏毒性有关。目前认为总剂量不宜超过450mg/㎡。2?辅酶Q10、维生素C、E等由于可去除自由基，可降低心脏毒性。3?防止外渗，外渗可致组织溃疡、坏死，最好中心静脉给药。化疗时应进行心脏监护，应告诉患者尿液可变成红色。EPI〔环氧氯丙烷〕1?和ADM相似，但代谢产物配氧糖基产生少，心脏毒性小。四．植物来源的抗肿瘤药及其衍生物类化疗药物的本卷须知VCR(长春新碱)1?盐水或糖水配伍均可。2?仅用于静脉注射，渗出后可导致局部坏死；防止药物溅入眼睛；使用时要避光。注意观察有无便秘、腹胀等肠梗阻迹象。3?对骨髓抑制和消化道反响较轻，而周围神经系统毒性大。用药期间应严格检查血象。注射局部有刺激作用，不能外漏。PICC的相关知识PICC的定义：〔经外周插管的中心静脉导管〕PICC

经外周插管的中心静脉导管

导管维护PICCPICC使用10ml以上注射器建议使用20ml注射器警告冲洗导管目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN、PPN、斯皮仁诺(抗真菌、配有过滤器〕、华蟾素、康莱特、甘露醇操作步骤〔间歇期〕：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针冲洗导管生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人冲洗导管冲洗导管注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。更换肝素帽

目的