气管镜下介入诊疗适宜技术课件

内容介入肺脏病学硬质支气管镜EBUSAPC工作站内容肺外周病变诊断方法比较スペシャルサイト<缺点>CT引导下经皮肺穿刺:TTNA<缺点>有创性操作较高的并发症发生率

(气胸15%-38%)射线暴露<优势>高诊断率<优势>诊断率不高无法确定是否到达病变部位重复活检时到达同一支气管较困难耗时较长支气管壁损伤/出血射线暴露侵袭性小降低定位和活检等的难度

缩短操作时间

减少辐射暴露的剂量经支气管镜活检所需解决的问题病变<30mm①引导支气管镜到达所指定的病变部位→能把握支气管镜当前位置

减少不必要的透视→能确认支气管镜行进方向

顺利通过支气管分叉处

②缩短支气管镜插入的实施时间

→减轻患者的痛苦和减少操作的危险性插入支气管镜引导支气管镜操作(参照DirectPath虚拟支气管镜图像)识别肿瘤位置提取样本DirectPath使用流程便捷放射科呼吸科检查室③导航虚拟支气管镜图像②取得DICOM数据拍摄患者肺部CT以DICOM数据格式提供以DICOM数据生成虚拟支气管镜图像

确定病变部位①拍摄CT数据在操作支气管镜检查时,可参考虚拟支气管镜图像和路径走向引导医师的支气管镜插入操作DirectPath的操作步骤加载数据DirectPath可直接加载DICOM数据设定目标和路径设定目标点确认到达目标点的路径导航确认虚拟内镜图像插入支气管镜操作过程中需要参照虚拟支气管镜图像加载DICOM数据设定目标确认路径编辑缩略图播放虚拟支气管镜图像DirectPath按照每个支气管分支部位置自动生成缩略图移动到下一个缩略图位置时，会自动播放虚拟支气管镜图像的行进过程可以增加或减少缩略图的数量、旋转缩略图的方向，符合内镜医生的操作习惯DirectPath的操作步骤——编辑缩略图虚拟导航TBLB病例患者，男，61岁，因“咳嗽、胸闷1月余〞胸部CT：左肺上叶尖后段毛玻璃结节，腺癌可能，建议穿刺活检；左肺下叶团块影，肿瘤可能，建议穿刺活检。纵隔及左肺门肿块，考虑淋巴结转移；左侧胸腔少量积液。肺部CT虚拟导航路径虚拟导航下支气管镜TBLB及TBNA隆突隆突前壁隆突前壁右第二隆突左固有上支隆突4L组TBNA病理报告虚拟导航需要注意的地方非实时，虚拟环境下人体存在变异，局部引导位置不十分准确；与盲检的TBLB相比，阳性率有大幅度提高，但要进一步提高那么需要EBUS或借助于X线透视软件对于CT图像的质量有限制；非常适合气管镜模拟训练TBNA适应证主要

对以下情况建立诊断：

纵隔或肺门淋巴结

对已知或怀疑肺癌进行分期

气管外病变对气管的外压病灶

粘膜下病变

肺周围性结节次要

对气道内坏死肿瘤、出血性肿瘤病

变建立诊断

预测外科切除线

追踪小细胞肿瘤

对纵隔囊肿及脓肿进行诊断及引流

24TBNA理解容易，操作有技巧，需过几个关口。25第一关：阅读胸部CT片，明确病灶部位。26第二关：参照CT，进行TBNA

穿刺点定位第一层面：隆突层面前隆突淋巴结后隆突淋巴结右气管旁淋巴结左气管旁淋巴结右主支气管淋巴结左主支气管淋巴结第二层面：右主支气管层面右上肺门淋巴结隆突下淋巴结第三层面：中间支气管层面右下肺门淋巴结隆突远端淋巴结第四层面：左主支气管层面左肺门淋巴结27Station1AnteriorCarina6514310879112定位：左右主支气交汇点的前上方。穿刺：气管下端第1-2气管环间，12点。〔气管环从隆突向声门处数〕286514310879112Station2Posteriorcarina定位：左右支气管交汇点的后下方，或直接位于右支气管前方。穿刺：隆突前方，5-6点。296514310879112Station3RightparatrachealLN定位：上腔静脉前方、气管下端前侧方近奇静脉弓。穿刺：气管下端第2-4气管环间，1-2点。306514310879112Station4A-Pwindow定位：气管左侧壁近气管支气管转角处，主动脉弓下、左肺动脉上。穿刺：气管下端左侧第1-2气管环间，9点。316514310879112Station5RightmainstembronchusLN定位：右主支气管前上方。穿刺：右主支气管第1-2气管环间〔从开口向远端数〕，12点。326514310879112Station6Leftmainbronchus定位：左主支气管前上方。穿刺：左主支气管第1-2气管环间，12点。336514310879112Station7RighthilarLNRULtakeoffRightbronchusintermedius7定位：右上支气管与中间支气管之间。穿刺：右上支气管分嵴前方。346514310879112RULtakeoffBronchusIntermediusStation8Subcarina定位：左右主支气管之间或近右上支气管开口水平。穿刺：右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，9点。356514310879112Station9RightlowerhilarRMLSuperiorsegmentRLL9定位：中间支气管的侧方或前方，近右中叶支气管开口水平穿刺：右中间支气管侧壁，3点；或中叶支气管开口水平，

12点。366514310879112Station10

Sub-subcarina定位：中间支气管和左主支气管之间，近右中叶支气管开口水平。穿刺：中间支气管内侧壁，近右中叶支气管开口水平，

9点。376514310879112Station11LefthilarLNLLLLingulaLUL11定位：左上下叶支气管分嵴处。穿刺：左下支气管外侧壁近背段开口，9点。38第三关：穿刺针透过定位点管壁TBNA病例-1患者，男，59岁，因“咳嗽咳痰伴发热半月入院；查体：右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。

辅助检查：胸部CT：右肺下叶可疑团块伴炎症，建议增强CT进一步检查；右侧少量胸腔积液；两肺肺气肿伴两肺尖肺大泡、肺气囊形成；右肺中叶局部轻度支扩考虑；两肺散在纤维增殖灶。胸部CT支气管镜下TBNA隆突左第二隆突右中间支气管隆突7组淋巴结TBNA突病例2诊治经过胸水示渗出液，结核相关检查阴性；常规胸膜活检找到异型细胞，免疫组化后考虑是炎症。外院屡次及我院两次胸水找脱落细胞阴性；外科会诊认为腋窝淋巴结位置深，偏小，不宜行淋巴结活检。下一步怎么办？

右气管旁淋巴结TBNA气管镜下肉眼所见未见明显异常；右前隆突淋巴结和右气管旁淋巴结活检提示腺癌细胞，符合乳腺癌转移。病例分享-3男年龄：22岁

，因“干咳5天，加重伴胸痛、胸闷、气促2天入院患者5天前无明显诱因下出现干咳，无痰。2天前干咳病症加重伴有胸痛、胸闷、气促，无声音嘶哑，无畏寒发热，无心悸，无咯血，无胸痛气急，无午后低热个人史、家族史无殊；体格检查神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颈部锁骨上腋下等浅表淋巴结未及肿大。气管居中，甲状腺不肿，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸运动对称，叩诊清音。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心音中等，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。心脏浊音区正常。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。纵隔CT诊断：纵隔肿瘤？TBNA抽得约20ml液体TBNA治疗后复查纵隔CT2024/1/1654多功能冷冻治疗仪CA冷冻灭活粘连摘除

冷冻活检2024/1/1655

Joule-ThompsonEffect(焦耳-汤姆逊效应):

高压气体经小孔膨胀,吸收外界温度，使探针头部及周围组织急速降温。致冷剂 N2O:-89°C

CO2:-69°C冷冻原理2024/1/1656冷冻CA

CA适应证

组织活检

异物摘除化疗后霉菌感染的摘除

组织失活

狭窄再通受试者分布恶性疾病患者两种活检方法的比较ForcepsCryoprobep-valueOverall Diagnostic239(85.1)268(95.0)<0.001 Nondiagnostic42(14.9)14(5.0)Exophytictumour Diagnostic170(89.5)178(97.3)0.003 Nondiagnostic20(10.5)5(2.7)Submucosaltumour Diagnostic69(75.8)90(90.9)0.005 Nondiagnostic22(24.2)9(9.1)两种活检后未能诊断的病例数TwomostcommontumourtypesForcepsCryoprobep-valueNSCLC n/N23/19511/2010.025 %(95%CI)11.8(7.6–17.2)5.5(2.8–9.6)SCLC n/N10/622/560.024 %(95%CI)16.1(8.0–27.7)3.6(0.4–12.3)两组与活检相关的出血TypeofbleedingForcepsCryoprobep-valueNone91(30.6)59(19.9)0.009Mild#153(51.5)183(61.8)Severe¶53(17.8)54(18.2)结论经支气管镜冷冻活检平安；对于支气管内恶性病变诊断成功率更高；是呼吸专科医师获取组织标本很有用的手段之一冷冻活检病例患者，男，55岁，因“咳嗽咳痰伴痰中带血4天有吸烟史30年，平均每天1包；体检：气管居中，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，腹部包块未及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。胸部增强CT示左上肺门肺癌伴阻塞性炎症，侵犯左肺动脉；两肺慢支表现胸部CT第一次常规活检病理报告隆突左第二隆突左固有上支冷冻活检冷冻活检的研究方向诊断价值：恶性肿瘤

其它疾病：DPLD并发症：出血获取标本：大小、质量；病理科医生：对获取标本的质量满意能否取代常规活检钳活检？DPLDRespirology

Volume19,Issue6,pages900-906,1JUN2021DOI:10.1111/resp.12322

://onlinelibrary.wiley/doi/10.1111/resp.12322/full#resp12322-fig-0001组织学诊断组织学诊断多学科诊断组织学诊断冷冻组n(%)常规活检组P值诊断共识冷冻组n(%)常规活检组n(%)P值NSIP12(30.8)1(2.6)NSIP10(25.7)0DAD1(2.6)2(5.3)急性肺泡损伤1(2.6)0机化性肺炎3(7.7)3(8)感染02(5.3)结节病1(2.6)2(5.1)机化性肺炎3(7.7)3(8)细支气管炎伴间质性肺疾病2(5.1)1(2.6)结节病1(2.6)2(5.3)过敏性肺炎3(7.7)0RB-ILD2(5.1)1(2.6)嗜酸细胞性肺炎02(5.3)过敏性肺炎3(7.7)0腺癌01(2.6)嗜酸细胞性肺炎02(5.3)UIP7(17.9)1(2.6)01(2.6)合计29(74.4)13(34.1)<0.001合计20(51.4)11(29.1)0.038组织学变量和活检质量VariableCryoprobegroupConventional-forcepsgroupP-valueTotalno.ofsamples1401260.342No.ofsamplesperprocedure3.7 ± 0.93.5 ± 1.20.44Diametermm4.1 ± 1.51.8 ± 1<0.001Areamm214.7 ± 113.3 ± 4.1<0.001No.alveolisampled68.2 ± 61.222.0 ± 39.8<0.001Presenceofpleuraltissue5(3.6%)3(2.4%)0.711Presenceofbronchuswall12(8.6%)10(7.9%)0.80275%