核医学 转移性骨肿瘤的核素治疗

转移性骨肿瘤的核素治疗12骨转移癌DCBA多见于肺癌乳腺癌前列腺癌鼻咽癌食管癌结、直肠癌由于重视体检、医疗技术进步，检出率逐年增加已发现骨转移，但无法查明原发病者常见好发于红骨髓较多的扁骨，如脊柱、肋骨、肩胛骨、胸骨、颅骨、骨盆等，次之为四肢长骨的近端单纯的止痛药物（哌替啶、吗啡等）对转移灶本身无治疗作用，只是缓解疼痛，且长期用药会产生成瘾等不良反应。外照射治疗适用于单发、较大的病灶，能有效控制骨转移肿瘤病灶并缓解疼痛，但对于多发性骨转移应用受限。3近年来，放射性药物内照射治疗应用于转移性骨肿瘤取得了很大的进展，显示出良好的临床疗效，因其靶向性治疗的特性，现已成为转移性骨肿瘤治疗的有力手段，被临床医生和患者所认可。4骨转移癌DCBA多见于肺癌乳腺癌前列腺癌鼻咽癌食管癌结、直肠癌由于重视体检、医疗技术进步，检出率逐年增加已发现骨转移，但无法查明原发病者常见好发于红骨髓较多的扁骨，如脊柱、肋骨、肩胛骨、胸骨、颅骨、骨盆等，次之为四肢长骨的近端5骨转移癌放射性药物缓解骨痛抑制转移恰当的治疗方案，决定病人的生存年限，可延长生存时间3~5年，甚至可达10年以上。放射性药物治疗的目的（一）适应证6（二）禁忌证7第一节原

理8用于治疗转移性骨肿瘤的放射性药物与骨组织具有较高的亲和性，骨组织代谢活跃的部位可摄取更多的放射性药物。骨转移肿瘤病灶部位因骨组织受破坏，成骨修复过程非常活跃，故能浓聚大量放射性药物。放射性药物发射β射线，在病灶局部对肿瘤细胞发挥内照射作用，可直接杀伤病灶细胞或诱导细胞凋亡，导致病灶内细胞水肿，细胞核固缩，肿瘤细胞核空泡形成或消失；毛细血管扩张、炎性细胞浸润；肿瘤病灶坏死或纤维化形成；从而不同程度地抑制、破坏、缩小或清除肿瘤病灶。910骨亲和性高骨破坏成骨活跃β射线内照射放射性药物浓聚于骨转移病灶抑制、破坏、缩小或清除肿瘤病灶11病灶缩小，减轻骨膜的张力和骨髓腔的压力，减轻对周围神经的机械性压迫。病灶缩小后，受肿瘤侵蚀的骨骼重新钙化。2电离辐射作用影响神经末梢去极化过程，干扰疼痛信号传导。3电离辐射作用抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌。4放射性药物缓解骨痛的机制1注射前应仔细核对药名、放射性活度、生产日期、批号。仔细观察外观性状，如药液颜色、有无沉淀、浑浊、破损等，并做好详细记录。静脉给药，用生理盐水等建立静脉通道，将药物一次性注入，不得漏出，注射后用生理盐水等冲注，最好用三通管。一、给药方法12第二节方法13治疗前应有完整的病历，详细记录各种检查资料（包括身高、体重）。进行全身骨显像，影像学检查，血常规，电解质，酶学病理学诊断，肝、肾功能及相关肿瘤标志物的检查等。详细交代相关问题，注意事项，并签署知情同意书。如进行过放疗、化疗者，应间隔2~4周后再行放射性药物治疗。有条件时测定患者对放射性药物的骨摄取率。二、治疗前准备14

89SrCl2临床观察：单纯增加剂量，疗效提高并不明显，同时毒副作用有所增加。三、给药剂量（一）氯化89锶应制定个体化治疗方案，根据病人的临床表现，病情轻重，各种辅助检查情况，尤其是骨显像病灶多少、放射性浓聚程度等计算用药剂量。148MBq（4mCi）是最常用的剂量，病灶少而小的患者可给予111MBq（3mCi），通常4~6个月一次，为一个疗程，根据情况可连续用药几个疗程。16

153Sm-EDTMP固定剂量法：根据病灶多少，每次给予1110~2220MBq（30~60mCi）。按红骨髓吸收剂量计算给药剂量。按体重给药：22.2~37MBq（0.6~1.0mCi）/kg体重。是临床最常用方法。（二）153Sm-乙二胺四甲撑膦酸三、给药剂量17三、给药剂量

188Re-HEDP对于较大骨转移和转移灶数量多的患者宜增加用药剂量。晚期病人，经过多周期化疗、大剂量多野放疗或用细胞毒素治疗患者，骨髓储备功能较差，应慎重考虑用药。给药剂量按14.8~22.2MBq（0.4~0.6mCi）/kg体重。（三）188Re-1-羟基亚乙基二膦酸18骨痛减轻但未消失，或骨痛缓解后又复发。ⅠⅢⅣⅡ骨痛缓解，进一步重复治疗以控制或消除病灶。第一次治疗效果显著而未达到红骨髓最大吸收剂量。达到红骨髓最大吸收剂量，但外周血象变化不明显，仍有骨痛。﹡白细胞≥3.5╳109/L，血小板≥80╳109/L﹡（一）重复治疗指征四、重复治疗重复给药的时间也可根据不同放射性

药物的有效半衰期和病人各方面的状况而定89Sr19（二）重复治疗的间隔四、重复治疗153Sm188Re4周4~6个月1~4周20对收到满意疗效或已经连续用药多个疗程的患者，可暂时停止治疗，以缓解放射性药物在体内的累积效应，期间密切观察病人血象、疼痛的情况，全身骨显像病灶的改变，肿瘤标志物的变化等，根据病情考虑是否继续用药。21对骨痛症状较重的患者，可先采用153Sm-EDTMP治疗1~2次，待骨痛有所缓解后，改用89SrCl2治疗，因其毒副作用小，以避免加重同时进行放、化疗的副损伤。22密切注意和记录骨痛消失、开始缓解、缓解维持和复发的时间。1.骨痛反应的评价标准Ⅰ级所有部位的骨痛完全消失。Ⅱ级至少有25%以上部位的骨痛消失；或骨痛明显减轻，必要时服用少量止痛剂。Ⅲ级骨痛减轻不明显，或无任何改善及加重。232.转移灶疗效评价标准无效Ⅳ级转移灶体积缩小或其钙化小于25%，或无变化，或者骨显像显示转移灶减少数目小于25%或无变化有效Ⅱ级转移灶的体积缩小或其钙化>50%，或者骨显像显示转移灶数目减少50%以上。显效Ⅰ级所有部位的转移灶出现钙化或消失。好转Ⅲ级影像学检查证实转移灶的体积缩小或其钙化>25%，或骨显像显示转移灶数目减少>25%243.缓解骨痛效果89SrCl2初期（5~10天）可有一过性疼痛加重，持续约7~10天，称“反跳现象”或“骨痛闪烁”现象，预示具有较好的疗效。用于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、鼻咽癌等骨转移疼痛的治疗，对前列腺癌和乳腺癌疗效尤为显著。给药后10~20天疼痛开始减轻，6周内症状明显改善一次注射后镇痛效果可维持3~6个月。25153Sm-EDTMP对于不同病因所致的癌性骨痛，以乳腺癌和前列腺癌效果最好，肺癌和鼻咽癌次之。少数病人可在给药后2~3天出现“骨痛闪烁”现象。总有效率为65%~92.7%，止痛效果出现时间为7.9±6.8天，疼痛维持时间1~11个月（平均2.6~3个月）。3.缓解骨痛效果26研究显示：80%患者的骨痛在治疗后出现迅速而显著的减轻，20%患者可以停用止痛药。对于不同原发肿瘤类型的缓解率，肺癌为77%、前列腺癌80%、乳腺癌83%、膀胱癌100%、肾癌50%、其他类型肿瘤87%。该放射性药物逐渐应用于临床并显示了良好的缓解骨痛效果。3.缓解骨痛效果188Re-HEDP275.不良反应89SrCl2：被认为是非常安全的药物，部分病人可在治疗后出现周身乏力，食欲不佳等症状。少数病人可呈现轻度一过性骨髓抑制的不良反应，约有20%~30%的病人治疗后出现白细胞和血小板轻度减少，下降幅度一般小于治疗前基础值的20%，此反应常在治疗后4周出现，一般2~3个月恢复，因此建议治疗后应每周监测外周血象变化，直至恢复正常。285.不良反应153Sm-EDTMP：急性不良反应少见，个别病人在接受治疗后可出现恶心，呕吐，少量蛋白尿或血尿，皮疹，发热等，一般症状轻微，对症处理即可。白细胞和血小板在治疗后可呈一过性降低，一般在3~4周降至最低，多数不严重，严重降低者比例<10%，8周后恢复到治疗前水平。188Re-HEDP：无急性不良反应，一般不产生明显的骨髓抑制反应。297.注意事项与防护医务人员应按照中华医学会《临床技术操作规范》要求操作，根据不同病人，制定最佳个体治疗方案。治疗前向病人及家属详细交待治疗的情况并签署知情同意书。详细记录病人的诊断、检查等资料，密切观察病人的生命体征、生活质量、疼痛缓解等情况，出现不良反应及时对症处理。30根据病人的具体情况和治疗后反应，定期检查血象、生化、肿瘤标志物等并作记录。定期进行骨显像和影像学检查，判定疗效。消除病人对放射性药物和疾病的恐惧感，适当进行心理治疗。治疗后嘱咐病人多饮水，随时排尿，减少对膀胱的刺激，减少对非靶组织的毒副作用。31提倡综合治疗，如化疗、放疗、中医中药治疗、心理治疗、心理护理和饮食疗法等。如果注射有γ射线的药物，要尽量避免和病人近距离接触，尤其是婴幼儿和孕妇。治疗后病人的排泄物，可采用稀释法，用大量的水稀释排入下水。32放射性药物治疗的不足骨转移瘤病人的治疗是一个复杂过程，除原发灶外，还有其他脏器和淋巴等转移灶需要治疗，而放射性药物只局限于骨转移的治疗，其他病灶还需另采取措施，所以应提倡多学科综合治疗，集各家之所长，以达到最佳治疗效果。33治疗病例患者张××，2007年5月14日行前列腺癌手术。术后1个月周身疼痛，以腰部、骨盆为著，活动受限，PSA检测明显升高，全身骨显像示：多发性骨转移瘤。2007年9月6日34同一患者，89SrCl2治疗半年后，全身骨显像示：骨转移病灶明显减少。患者疼痛减轻，行动受限完全缓解。治疗病例2008年5月5日35同一患者，中断89SrCl2治疗5个月，全身骨显像示：骨转移灶增加。患者疼痛加重，近2个月不能行走。治疗病例2008年10月6日36患者陈×，2003年行左肺癌手术。2005年9月无明显诱因出现胸、腰部疼痛，逐渐加重，需服止痛药，全身骨显像示：多发性骨转移瘤。治疗病例2006年1月16日37同一患者于外院放化疗后症状缓解，半年后疼痛复发，全身骨显像示：多发性骨转移瘤。接受153Sm治疗。治疗病例2006年7月26日38

同一病人153Sm治疗半年后复查，疼痛症状缓解，停服止痛药，全身骨显像示：骨转移瘤病灶减少。治疗病例2007年1月23日（153Sm显像）39患者米×，2005年7月行左乳癌手术。2006年3月因右胸壁肿物行全身骨显像：右侧第7前肋点状骨代谢异常活跃，行89Sr治疗。治疗病例2006年3月3日40同一患者行89SrCl2治疗1年后，肿块消失，全身骨显像示：右侧第7前肋病灶明显缩小。治疗病例2007年6月13日41患者贲××，2004年3月行左乳癌手术，5月起腰部不适，8月疼痛加重，全身骨显像示：第1腰椎骨代谢异常活跃。行89SrCl2治疗。治疗病例2004年8月24日42