【医院病案质量管理分析4100字（论文）】

医院病案质量管理研究目录TOC\o"1-2"\h\u122001病素书写质量在医疗质量管理中的作用 2128371.1病案首页的规范书写在医疗质量管理中发挥着重要作用 2282861.2病历及病程记录体现规章制度的执行情况及反映医疗质量的相关信息 2131081.3辅助检查报告单可了解和掌握辅助科室技术水平与质量管理 2266881.4病历书写直接监控医疗技术质量及规范诊疗常规的执行 3118472病案信息质量的问题 383502.1不准确的病历记录 3247102.2不及时的知情同意书签字 3285312.3没有充分开发和利用病案资料 3236592.4在管理病案的过程中有违规行为存在 3305193持续改进的措施 4135473.1源头抓起，减少错漏。 4307133.2领导重视健全三级医生负责制。 417883.3加强培训 5110993.4完善电子病案系统，保证数据传输正确 531802结语 531001参考文献 5摘要：在医院很重要的医疗文书就是病案，可以说病案是教学管理和医院科研的材料和数据。病案信息管理作为医疗质量管理的重要组成部分，是医院管理的重要基础，其管理水平与医院自身的形象、服务质量和管理水平有着密切的关系。为保证病案质量，医务人员应高度重视病案质量，解决病案管理中存在的问题。本文论述了病案质量管理及其持续改进策略。关键词：病案信息质量；医疗质量管理；重要作用全面病案质量控制是医院的一项重要工作。一份合格的病案,首先是及时、完整的完成,之后才是内容准确、客观、符合逻辑等[1]。然而,部分医院仅片面追求提高病案书写内容的质量,而忽略了病案的完整性、及时性等数量指标质量,造成重内容管理,轻数量管理的质量管理缺陷[2]。因此,重视数量质量管理,正确设计质量控制流程是提高服务效果、降低成本,减少差错和医疗纠纷的一个重要环节。1病素书写质量在医疗质量管理中的作用1.1病案首页的规范书写在医疗质量管理中发挥着重要作用病案首页是住院后诊断和治疗的缩影。它是医学统计学的原始数据。它提供住院病人的基本信息[3]。病案首页的书写必须符合患者识别、病历信息检索、医院统计管理、医疗质量评价等方面的要求。病案首页的书写质量。我们可以看到系主任的管理素质。及其管理质量带来的数据效应。病案首页是病案中最为丰富的部分。它包括病人的基本信息、住院信息、诊断信息、外科信息、费用信息和其他信息。病案首页的数据是由这一部分的原始数据经统计学处理构成的[4]。可以提供门诊与出院诊断符合率、术前及术后诊断符合率，医院诊断率，临床诊断和病理、影像学和病理诊断、抢救成功率，对择期手术和医疗统计、医疗效率等一系列医疗质量医院管理参考资料。完整、准确、详细填写病案首页，涉及病案质量和统计数据准确性和医疗统计等多种服务质量。1.2病历及病程记录体现规章制度的执行情况及反映医疗质量的相关信息2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》医生和病人的责任、权利和义务都有规定[5]。如何使医生认真负责地履行诊断和治疗职责？同时，我们必须保护病人的生命和健康权利。这就要求建立完善的医疗行为规范体系。管理机构如何恰当地监督这些系统的实施和实施？只有加强病案的及时、准确、规范书写。检测系统的实现（首诊负责制、三查房制度，疑难病例讨论、分级护理制度、会诊制度、危重患者抢救的死亡病例讨论制度、术前讨论制度、交接班制度、技术准入制度，规范基本写病历书管理制度体系）。在认识疾病的过程中，对病人的诊断是否准确，在整个病历中形成；治疗方案是否合理，抗生素的使用是否规范，是否为体检质量信息的检查。1.3辅助检查报告单可了解和掌握辅助科室技术水平与质量管理各种辅助检查报告的标准化书写和实验室数据的准确确定。它在监测传染病发病率方面起着决定性的作用[6]。病理报告的准确性决定了疾病的正确诊断。各种影像检查报告，如CT、MRI、X光等大型医疗设备阳性率，直接影响大型综合性医院整体诊疗水平的评价。上述辅助检查直接或间接地反映了科室和医院的管理质量和技术水平。1.4病历书写直接监控医疗技术质量及规范诊疗常规的执行病案中的临床诊断、辅助检查、手术效果、科学合理的治疗、诊疗效果、日常医疗实施等都反映在病案中[7]。这些都是医院医疗质量和技术水平的真实反映，对医疗质量管理和持续改进有着直接而重要的作用。2病案信息质量的问题2.1不准确的病历记录在临床通过应用电子病历，为医务人员的工作带来了极大的便利，不仅能避免由于手写疏忽而出现的问题，还能够将医务人员的工作质量和工作效率有效提高[8]。但是在实际工作中，很多人员为了完成任务，并没有认真分析病历资料，只是选择性地对已有病历模板进行复制，致使资料内容千篇一律，没有显现出差别。还有些医务人员，没有及时对病患病情变化情况和入院情况、会诊情况和医生查房情况进行记录，只是靠自己的印象对相关记录进行补写，所以很难保障客观以及准确的病历记录。2.2不及时的知情同意书签字很多医护人员，由于没有认识到在评定医疗事故和医患关系中，病案所起到的法律作用，所以在某些需要对知情同意书进行签字的治疗以及特殊检查当中，没有在第一时间将知情同意书给家属，让其签字。还有些人员甚至会由于漏掉签订同意书，而代替家属签字。2.3没有充分开发和利用病案资料由于卫计委没有针对性地对病案管理人员进行培训，再加上，管理人员自身的综合素质和专业水平不高，所以只会简单地在计算机中录入病案，并没有归纳、开发、总结和利用病案的原始资料。2.4在管理病案的过程中有违规行为存在很多病案管理人员，并没有按照相关的要求对病案资料进行封存，甚至有些人员为了获得更多的利益，私自对病案进行修改和调补，而这样很难保障病案的客观的性和准确性。还有些外来人员，并没有对借阅手续进行办理，就私自带出病案，并将其占为己有[9]。3持续改进的措施3.1源头抓起，减少错漏。3.1.1提高认识，强化岗位职责患者信息收录者对其重要性要正确认识，新人上岗前需组织系统的岗前培训，熟悉计算机操作：如造字的运用，相关部门保持良好沟通，为信息正确、纠错流程的顺利完成打好坚实基础。3.1.2改进收集方法用身份证识别阅读器高速扫描，PDF转换功能，把身份证，护照，通行证中的姓名，性别，年龄，户口地址，身份证号码，证件号码等信息准确录入电脑，既符合就诊实名制，又满足信息收录高效、正确，也减少患者或家属书写负担，提高了工作效率；对于部分没带身份证而又需马上就诊的患者，先填信息表，后补身份证实名录入，信息表设计要合理，预留足够空格，满足姓名、国籍较长情况，如：外国人，少数民族，部分信息强制收集，如：xx省xx市xx区等；信息的收录需实事求是，保证数据真实；无论是用身份证识别阅读器，还是填写信息表，都需认真核对，从源头保证患者信息正确。3.2领导重视健全三级医生负责制。3.2.1健全三级医生负责制临床医护人员首次接诊患者时，对电脑系统导入的或填写患者信息时，应当与原始信息，如：身份证等有效证件、患者信息表进行核对，影像，检验等部门操作前除核对项目外，也应如此，发现有误，及时联系相关部门纠正，减少错误蔓延范围，减少因信息不对等给患者及各部门带来的麻烦，上级医生在审核病案时也要核对患者信息，保证患者信息正确、病案好质量、数据可靠。3.2.2领导重视，制定质量控制手册强化病案质量、患者信息正确率的管理，不但是医院领导的工作责任，也是医护及相关工作人员的直接责任，加强领导重视，能够在一定程度上提升患者信息的正确率。由院办牵头，医务部，护理部，财务部等各大部门，分别组织其下属科室制定质量控制手册，明确各岗职责，完善质控系统：各部，科，岗之间反馈，沟通流畅，尽早发现质量的偏差，减少累及的范围，共同提高质量，提升患者信息的正确率。3.3加强培训正确患者信息作为入院处入职培训和考核重要内容之一，财务部考核后，合格才上岗，并定期组织培训；患者信息作为病案的一部位，由医务部组织临床医生对《病历书写基本规范（2010年版）》，《执业医师法》，《病案首页说明》（2013年版）等内容进行培训，针对性培训低年资医师、进修实习医师，建立培训考核档案，落实上岗前培训，实行严格的考核措施，养成良好的书写及核对习惯，提高正确率，提高病案质量[10]。3.4完善电子病案系统，保证数据传输正确选择实力派电脑公司，保持良好沟通，开发易用、功能全的电子病案系统，数据传输正确，能让使用者在错误出现前提示，出现后提醒，便于及时纠正，从患者和医疗机构接触，对患者信息完善并防泄露；有完善纠错流程，可识别再入院患者，多院区数据兼容并统一管理；新生儿年龄精确到天、小时，甚至分钟，电子系统对这类性别变更须有程序监管，好的电子病案系统应能帮助使用者提高病案质量、提高患者信息正确率。保证病案质量是医院及病案管理者、临床工作者永恒的主题，患者信息正确、病案资料数据的准确是我们不懈的追求，树立"以质量为核心"的现代医疗质量观，通过对病案工作中发现的患者信息问题进行分析、研究，进而寻找破解良策，有利于采取科学方法和手段做好医疗质量控制工作，以达到医疗质量稳步提高的目的[3]，为公众提供优质的医疗服务[4]。结语医院质量管理以及持续改进中原始数据的来源就是病案信息，不管是在管理、提高，还是评估医疗整体服务质量方面，病案信息都起着不可忽视的作用。医疗病案的信息质量管理不仅能对医疗质量的水平进行反映，还能将医疗整体的管理水平体现出来。所以医护人员要对病案信息的质量管理引起足够的重视，强化病案管理，提高医疗的管理水平，只有这样才能够对医务人员的权益进行维护，确保病患更为安全的就医。参考文献许剑峰,金玉,孙明.加强病案质量管理提高病案内涵质量[J].中国病案,2015(4):28-30.谢子秋,李刚,唐锦辉,等.基于医疗质量与安全考核系统的病案质量管理分析与改进[J].中国医院,2016,20(5):77-78.洪梅,曾凡,孙丽华,等.病案质量管理制度的改进及效果[J].中国病案,2015(8):13-16.魏巍,徐茂云,崔晓宁.精益管理思想在病案质量管理中的应用[J].医学研究生学报,2016,29(9):973-975.林宝春.浅谈优化医院病案质量管理的措施[J].办公室业务,2015(23).张艳,孙成荣,贺晓萍.加强病案质量管理提高病案信息利用率[J].西北国防医学杂志,2015(8):560-560.宋琳琳,李娜,邢小丽,等.强化