安全工程导论-第4章 安全认识论

双击添加主标题第4章平安认识论参考书目：张景林林柏泉?平安学原理?，中国劳动社会保障出版社，2021年2月第4章平安认识论本章学习目标及内容：1.了解平安科学的指导思想；2．理解根本的平安哲理；3．理解平安系统特性与客观性；4．理解平安、平安性、事故隐患、风险的概念；5．掌握事故的分类方法及其分类；6．熟悉各种事故模式理论。第4章平安认识论 平安科学的认识论是指研究平安的本质及其变化开展规律的哲学理论。 主要研究内容包括人类社会生产、生活、生存领域中技术风险的必然性、平安的相对性、事故的可预防性等。 人类在开展和利用技术的过程中，生产力得到解放的同时，也带来了很多平安问题，平安科学的出现是科学技术开展到一定程度，人类文明提出的必然要求，其次就是平安的相对性问题。平安具有自然属性和社会属性，社会对平安的需求及平安标准随着科学技术、经济和社会的开展而提高，由人、机、环境组成的平安系统也是动态变化的，因而平安是相对的。事故虽然具有偶然性、随机性，但是也有必然性和规律性。从整体来看，事故是不可防止的，但从局部和单个事故来说，事故是可以预防和控制的。平安科学理论及平安技术为事故预和控制提供了理论指导和技术支持。第4章平安认识论图4-1平安认识论体系§4.1平安科学的指导思想 实践观点是辩证唯物主义哲学的理论根底，其哲学的根本点在于：始终站在现实历史的根底上，不是从观念出发来解释实践而是从物质出发来解释观念的东西。 唯物辩证法是辩证唯物主义哲学的重要组成局部，是贯彻于全部哲学理论中的灵魂，对平安科学也具有重要的指导作用。唯物辩证法的对立统一规律、质量互变规律、否认之否认规律，原因和结果、必然性和偶然性、可能性和现实性、内容和形式、现象和本质五对范畴对平安科学的研究与开展起到了重要的推动作用。 例如，平安与危险就是对立统一的两个方面，平安是为了不出现危险，有了危险才需要平安；提高了平安性就等于降低了危险性，事故发生的概率就小；事故有其必然性和偶然性，只要掌握了事故的必然性和偶然性，就能够有效地防止事故的发生。§4.2平安哲理平安的相对性绝对平安观和相对平安观平安描述的相对性平安标准的相对性平安第一和预防为主平安第一哲理平安需要§4.2平安哲理平安的相对性(1/3)1．绝对平安观和相对平安观 对平安的认识，大体可分为两种，即绝对平安和相对平安。 绝对平安观认为：平安指没有危险，不受威胁．不出事故，即消除能导致人员伤害，发生疾病、死亡或造成设备财产破坏、损失，以及危害环境的条件。由于事故的发生有一定的概率，概率论中存在“没有零概率现象〞的理论和偶然单独法那么〔从本质上将极难发生的现象作为实际问题，就等于现实上不会发生，称此为偶然单独法那么〕，因此，严格来说，不应该使用绝对平安的词汇。在现实生活中，绝对平安是不存在的，只是平安的一种极端理想状态。 相对平安观认为：平安是在具有一定危险性条件下的状态，平安并非绝对无事故。由此可以引申出，事故与平安是对立的，但并非是不平安的全部内容，而只是平安与不平安一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变结果的外在表观。然而，按照绝对平安观的观点，将平安与事故完全对立，往往导致单纯以事故发生的情况来衡量一个单位乃至一个企业的平安状况，使平安工作始终处于被动的局面。平安科学已经揭示，系统故障或事故的根本原因在于系统诸要素及其相互作用中存在着的各种危险或隐患，是这些危险或隐患经过积累或加强并获得适合的条件组合的结果。因此，故障或事故只是系统的危险或隐患§4.2平安哲理平安的相对性〔2/3)2．平安描述的相对性 人类有了生产就有了平安问题，平安是伴随生产过程而存在的，是与生产过程共存的过程。由此又可以引申出平安不是瞬间的结果，而是对系统在某一时期、某一阶段过程状态的描述，是关于时间的连续函数。然而，在现有技术条件下，要确定某一生产系统的具体平安函数关系非常困难。因此，在对系统平安状态作考察时，采用概率法来估算系统处于平安状态的可能性，或者利用模糊数学来说明在非概率情形下的不精确性是可行的。§4.2平安哲理平安的相对性(3/3)3．平安标准的相对性 平安标准是相对的。人们总是逐步揭示平安的运动规律，提高对平安本质的认识，向本质平安化逐渐逼近。影响平安的因素很多，以明显和潜隐形式表征客观平安。 平安的内涵引申程度及标准的严格程度取决于：人们的生理和心理承受的范围，科技开展的水平和政治经济状况，社会的伦理道德和平安法学观念，人民的物质和精神文明程度等现实条件。 公众接受的相对平安与本质平安之间存在一定差距，现实平安标准是有条件的、相对的，并随着社会的物质文明和精神文明程度提高而提高。不同的时代，不同的生产领域、生活领域和生存领域可接受的损失水平是不同的，因而衡量平安的标准也是不同的。§4.2平安哲理§4.2.2平安第一和预防为主(1/4) “平安第一，预防为主〞是我国平安生产指导方针，要求一切经济部门和企业，都应“确立人是最珍贵的财富，人命关天，人的平安第一〞的思想。 在组织生产、指导生产时，坚持平安生产作为企业生存与开展的第一要素和保证条件。当生产与平安发生矛盾时，生产要服从平安，首先解决好威胁工人平安与健康的问题，然后再组织生产。 所谓“预防为主〞，就是要求设计部门、经济部门和生产企业，以积极的态度，从设计上，组织管理上和技术措施上，认真改善劳动条件，增强抗灾能力，为工人、职工创造平安、卫生、舒适的劳动环境，把事故消灭在萌芽状态，做到防患于未然。§4.2平安哲理§4.2.2平安第一和预防为主(2/4)1．平安第一哲理 平安是人生存的第一要素，始终伴随着人类的生存、生活和生产过程，从这个意义上说，平安始终就应该放在第一位。平安是人类生存的最根本需要之一，没有平安就没有人类的生活和生产，这是“平安第一〞思想的客观根底。“平安第一〞是我国企业生产和经营过程中应当自始至终贯彻的平安生产方针，其含义表达在： “平安第一〞是指各级政府、一切生产建设部门、交通运输和其他有关部门在生产或设计过程中都要把平安放在第一位，坚持平安为了生产，生产必须平安，抓生产必须首先抓平安；真正树立人是最珍贵的财富，劳动者是开展生产力最重要的因素，在组织、指挥和进行生产活动中，坚持把平安生产作为企业生存与开展的首要问题来考虑，坚持把平安生产作为完成生产方案，工作任务的前提条件和头等大事来抓。 在现实生产、生存和生活中，入们也同时提出与平安第一相对应的质量第一、效益第一等观点。因此，有必要弄清楚平安、质量和效益之间的辩证关系。在平安、质量和效益之间，平安是前提，没有平安保障，高质量、高效益都是一句空话。光追求数量、效益，而不顾质量，生产出来的都是一堆废品。在保证质量的条件下，才能有好的效益。如果只讲平安第一，而不讲质量、效益，就会走向另一个极端，同样会给人类带来损失。§4.2.2平安第一和预防为主(3/4)2．平安需要 著名的美国行为学家马斯洛(Maslow)于1943年在其?鼓励和人?的论著中指出：人类最根本的需求是维持人自身生存和延续的生理需求，其次才是平安〔含健康〕保障的需求，以及社交活动、尊严地位、自我实现的需求，如图4-2所示。马斯洛的层次需要论示意构架

§4.2.2平安第一和预防为主(4/4)2．平安需要 马斯洛的层次需要论对当代人而言，应该有新的解释。由于人类在支全生产、平安生活、平安生存活动方面的积累并继承了悠久的平安文化，同时以不同的文化方式生活和工作，因此，需求的内容和层次秩序也不会相同。这种需求是受前人的文化和当代人的文化强烈的影响、启迪而产生和开展的。当人们面对生理需求和平安需求时，必须重新审视，在人们掌握一定科学的知识、规律和具有相当经济根底的今天，更重要的是受到每个人的文化程度及科技知识主导，同时也受到当代社会的传统观念、社会习俗、思维方法的限制，还要受到社会人文、伦理道德和法规的约束。在满足平安需求的前提下，当代人所追求的层次需求是可以改变、可以跨越或是超前的。但是，平安是一切活动的根底和前提，是不可超越的先决条件，如图4-3所示。图4-3当代人层次需要论示意图§4.3平安系统与系统平安平安系统的特征与客观性平安系统的客观性平安系统的本征性平安系统的目的性平安系统的环境性平安系统的结构性平安系统与系统平安§4.3平安系统与系统平安平安系统的特性与客观性(1/3) 系统是指由相互作用和相互依赖的假设干组成局部结合成的具有特定系统功能的有机整体。平安系统是由人、机、环境、管理等子系统构成的，这些子系统之间相互影响、相互依存，它们之间的关系是动态的，随着时间的变化而变化，人们不可能完全了解和知悉各个子系统的这种动态关系，因而平安系统是一个十分复杂的、相互关联的系统。平安系统的客观性平安系统的本征性平安系统的目的性平安系统韵环境性平安系统的结构性1．平安系统的客观性 在人们一般的、惯性的思维方式中，客观性一般表现为物之性。平安系统作为一个抽象的系统，其客观性的表现就只能通过把观念性的东西转化为物质性、实体性的东西。概念性的东西是不会自动表现出其物质特性的，只能通过特定的条件，转化为物质的东西，才会表现出其客观性。例如：当消除了一次事故隐患，或者防止了一次事故时，人们才能体会到某些平安技术条件或平安规程存在的必要，这正是平安系统的构成要素；当事故频发的时候，面对这窘迫的现实，人们才体会到平安问题是个系统工程问题，即只有用系统工程的理论和方法才能解决好平安问题。

§4.3平安系统与系统平安平安系统的特性与客观性(2/3)2．平安系统的本征性 根据是否具有物理模型，可将系统区分为本征性系统和非本征性系统。本征性系统一般是不具有物理模型的客观抽象的系统，如社会经济、经济系统、农业系统、生态系统等。从平安系统的定义可以看出，平安系统是本征性系统。对于本征性系统的研究，一般是采用某种观念、某种逻辑思维、某种推导等进行研究的。因此，平安系统的一切研究的出发点就只能以平安这一抽象的思维进行定义、判断和推演。3．平安系统的目的性 任何系统都是有其功能目的的，没有目的的系统是不存在的，平安系统也是有其目的的。平安系统的目的或目标就是与系统当时、当地条件相耦合的平安度。所说的平安度可解释为人们在当时、当地条件下可接受的或满意的平安程度。假设以系统的方式研究某一状态的平安问题时，那么系统的目的就是到达平安要求。具体地说，平安系统研究目的就是研究某种状态中的各自因素所表现出的各自的平安，以及各自的平安如何通过各自的载体相互作用所表现出的整体平安度。 平安系统在具有一般系统共有的目的性的同时，其目标性还具有其独特的性质，即综合性和模糊性。其综合性表现在平安系统所追求的目标是整体的平安，而不是局部的、片面的平安，用一般的平安指标难以反映出全系统的整体平安。而平安系统的目标的模糊性那么在于平安系统本身具有灰色性，灰色的平安系统决定其目标必然具有模糊性。§4.3平安系统与系统平安§4.3.1平安系统的特性与客观性(3/3)4．平安系统韵环境性 在研究平安系统时，必须指出平安系统所界定的范围o．平安系统之所以具有特殊性，就是平安系统把某些特定的环境因素纳入其系统范围之内，即平安系统是由人、机、环境组成的。既然平安系统把环境作为其组成局部，是否可以说，平安系统作为一个系统，就不需要跟外界进行物质、能量、信息的交换？答案是否认的。所谓“外界〞，即是相对于平安系统的外部环境或相关系统。所以说平安系统仍是处于更广义的“环境〞之内，或相邻系统之中，只是“环境〞不是平安系统所含的环境，而是处于平安系统之外的环境。平安系统的环境是相对的，随着人类社会的开展，平安系统所研究的环境将越大，必然会使平安系统处于一个更大的环境之内。5．平安系统的结构性 平安系统能否完成其整体平安的功能，往往取决于平安系统的结构。不同等级的平安系统结构决定其具有的完成整体平安功能的能力。平安系统是个多因素、多层次的复杂系统，其结构性必然表现在平安系统因素和层次的有机组合，从而具有一定的功能水平。 平安系统的功能将随着平安系统结构等级的不同而具有相应的功能水平，结构等级越高，相应的平安功能越强大，系统就越平安，反之那么越危险。而且，随着结构的破坏，平安系统将伴随着事故的出现。§4.3平安系统与系统平安平安系统与系统平安的关系 平安问题是个系统工程问题。平安系统是把平安的各个要素考虑在内，以系统的观点来研究平安，从而形成平安系统。 系统平安是把平安问题看成一个子系统，它们之间是一种相互依存的辩证关系。换一个角度讲，也可以这样认为：系统平安是目的，而平安系统是手段。它们之间具有目的与手段的辩证关系。§4.4平安与事故平安和平安性平安平安性事故隐患与风险事故隐患风险事故后果伤害平安与事故隐患、事故的对立统一事故分类§4.4平安与事故§4.4.1平安和平安性1．平安(1/2) 顾名思义，“无危那么安，无缺那么全〞，即平安意味着没有危险且尽善尽美，这是与人的传统平安观念相吻合的。随着对平安问题研究的逐步深入，人类对平安的概念有更深的认识，并从不同的角度给它下了各种定义。平安是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态平安是指没有引起死亡、伤害、职业病，没有引起财产、设备的损坏或环境危害的条件平安是指不因人、机、环境的相互作用而导致系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间的损失等(1)平安是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态 该定义明确指出了平安的相对性、平安与危险之间的辩证关系，即平安与危险不是互不相容的。当将系统的危险性降低到某种程度时，该系统便是平安的，而这种程度即为人们普遍接受的状态。如骑自行车的人不戴头盔并非没有头部受伤的危险，只是人们普遍接受了该危险发生的可能性；而对于骑摩托车，交通法规明确规定骑乘者必须戴头盔，这是因为发生事故的严重性和可能性都难以接受；自行车赛车运发动必须戴头盔，也是国际自行车联合会在经历了一系列的事故及伤害之后所做出的决策。同样是骑车，要求却不一样，表达了平安与危险的相对性。

§4.4平安与事故§4.4.1平安和平安性1．平安(2/2)(2)平安是指没有引起死亡、伤害、职业病，没有引起财产、设备的损坏或环境危害的条件 此定义来自美国军用标准MIL-STD-882C?系统平安大纲要求?。该标准是美国军方与军工生产企业签订订购合同时，为约束企业保证产品全寿命周期平安的纲领性文件，也是系统平安管理根本思想的典型代表。该标准自1964年问世以来，历经882、882A、882B、882C、882D假设干个版本，对平安的定义也从开始时仅仅关注人身伤害，进而到关注职业病，财产或设备的损坏、损失直至环境危害，表达了人们对平安问题认识逐渐深化的全过程，也从另一个角度说明了人类对平安问题研究的不断扩展。(3)平安是指不因人、机、环境的相互作用而导致系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间的损失等 第三种说法又进一步把平安的概念扩展到了任务受影响或时间损失，这意味着系统即使没有遭受直接的损失，也可能是平安科学关注的范畴。 综上所述，随着人们认识的不断深入，平安的概念已不是传统的职业伤害或疾病，也并非仅仅存在于企业生产过程之中，平安科学关注的最主要的领域应涉及人类生产、生活、生存活动中的各个领域。职业平安问题是平安科学研究关注的最主要的领域之一，如果仅仅局限于企业生产平安之中，会在某种程度上影响人们对平安问题的理解与认识。§4.4平安与事故§4.4.1平安和平安性2．平安性 平安性是指确保平安的程度。平安性原是电气绝缘油的一项指标，现扩展为系统的平安性能，即衡量系统平安程度的客观量。与平安性对立的概念是描述系统危险程度的指标——风险〔又叫危险性〕。假定系统的平安性为S，危险性为R，那么有S=l-R。显然，R越小，S越大；反之亦然。假设在一定程度上消减了危险因素，就等于创造了平安条件。 由于平安性与可靠性存在着十分密切的联系，在实际应用中存在着可靠性与平安性混用的现象。例如，帕斯派娄娃认为“平安是可靠性的全部特性中的一个单元特性〞，因此，有必要明确两者间的差异。可靠性是指系统或元件在规定条件下、规定时间内，完成规定功能的能力，而平安性那么是指系统的平安程度。可靠性与平安性有共同之处，从某种程度上讲，可靠性高的系统，其平安性也高。许多事故之所以发生，就是由于系统可靠性低所致。但是，可靠性不同于平安性，可靠性要求的是系统完成规定的功能，只要系统能够完成规定功能，就是可靠的，不管是否带来平安问题。平安性那么是要求识别系统的危险所在，并将其排除。此外，故障的发生不一定导致损失，而且，也存在这样的情形：当系统元件均正常工作时，也可能伴有事故发生。例如，在防护不严的情况下，即使系统所有元件均处于正常工作状态，也有可能发生事故。 §4.4平安与事故§4.4.2事故隐患和风险(1/4)1．事故隐患 一般而言，事故隐患是指潜藏的不平安因素。从系统平安的角度看，人们所说的隐患包括一切可能对人一机一环境系统带来损害的不平安因素。根据?英汉平安专业术语词典?，隐患指“一种行为〔一些行为〕、一种状态〔一些状态〕或二者的结合，在受过训练的人看来，它们有可能引起事故，因而需要检查和采取控制危险的措施〞。 隐患是一种潜在的事故条件，是事故发生的必要条件。隐患和事故两者均属于危险的范畴。因此，隐患一旦被识别，就要予以消除。对于受客观条件所限，不能立即消除的隐患，要采取措施降低其危险性或延缓其危险性增长的速度，减小触发的概率。 基于以上认识，可将隐患定义为：隐患是指生产活动过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，未能有效控制的有可能引起事故的一种行为〔一些行为〕、一种状态〔一些状态〕或两者的结合。

§4.4平安与事故§4.4.2事故隐患和风险(2/4)2．风险 风险是通过事故现象和损失事件表现出来的。就平安而言，风险是描述系统危险程度的客观量，大体有两种考虑：一是把风险看成是一个系统内有害事件或非正常事件出现可能的量度，例如，美国核管会(NuclearRegulationCommlssion)WASH-1400定义风险为在规定的时期内某种后果发生的概率；二是把风险定义为发生一次事故的后果大小与该事故出现概率的乘积。一般意义上的风险R具有概率和后果的二重性，即可用损失程度C和发生概率P的函数来表示：R=f(P，C)(4-1)为简单起见，在大多数文献中将风险表达为概率与后果的乘积：R=P·C(4-2)上述风险定义中，无论损失或者后果，均是针对事故而言的，包括已发生的事故和将会发生的事故。然而，风险既然是对系统危险性的度量，那么仅仅以事故来衡量系统的风险是很不充分的，除非能够辨识所有可能的事故形式。从整个系统的角度出发，风险是系统危险影响因素的函数，即风险可表示为如下的形式：R=f(R1,R2,R3,R4,R5)(4-3)式中:R1-人的因素；R2-设备因素；R3-环境因素；R4-管理因素；R5-其他因素。此风险函数并非精确的函数表达式，只是对风险的一种概括性描述。

§4.4平安与事故§4.4.2事故隐患和风险(3/4)3．事故后果 过去一致认为事故的发生必然伴随人员伤害或者财产损失，从而使事故应用范围受到很大的限制。随着平安科学研究的开展及对事故认识的深化，对事故后果的内涵有了很大变化。许多工业领域，例如铁路运输系统，将但凡造成系统运行中断的事件均归人事故的范畴，虽然系统运行中断并不一定会带来人员伤亡或直接的财产损失，但它却严重干扰了系统的正常运行秩序，从而会带来不可估量的间接损失。事故一旦发生，可以造成以下几种后果:①人受到伤害，物受到损失；②人受到伤害，物未受到损失；③人未受到伤害，物受到损失；④人、物均未受到伤害或损失。 其中，第四种结果最多，约占90%。 这里的后果形式只涉及人员伤害、物质损失，如果再加上环境污染或破坏，那么事故后果组合应有八类。

§4.4平安与事故§4.4.2事故隐患和风险(4/4)4．损害 在平安科学的意义上，损害指造成任何人不可剥夺的权利的损害，而这种损害是由于技术上的应用而产生的化学或物理效应。这里的“人〞是广义的,即可指真实的人，或一个国家，甚至一个没有直接法律地位的实体，如邻居、公众等。德国科学家库尔曼在?平安科学导论?中把损害作为平安科学的根本量纲。损害量可以用货币值：伤亡人数或其他适宜的单位来度量。 这里“量〞“量纲〞和单位的概念与物理学中使用的概念一致，例如，物理学中长度和时间是量纲，分别用单位“米〞“千米〞“秒〞“小时〞来表示。作为量纲严格意义上的概念要求损害程度的单位与数字相乘，这与人们想方设法求出所遭受的任何类型损害的货币值或相当量是一致的。例如，由保险公司支付赔偿费，或从经济上确定交通事故中死亡者的货币价值。§4.4.3平安与事故隐患、事故的对立统一 平安与危险构成平安问题的矛盾双方，危险包括事故隐患和事故。事故可以说是危险的一个极端表现。 平安可以认为是一个含有人们可以接受的事故隐患和保证事故不发生的稳定状态。如果从可能性和现实性来说，事故是系统把潜在的事故隐患转化成现实，从而使人的身心造成损害、物质遭受损失或环境受到破坏。因此，如果从平安状态来说，事故是平安状态的一种极端表现。 如果从系统动力学的角度来看，事故隐患是表示平安系统远离平衡的一种状态，而平安系统是个开放系统，需要进行能量、物质、信息交换。随着跟环境交换到一定程度，系统内的某个参量变化到达一定临界值时，通过涨落发生突变即发生事故，这就是平安系统从事故隐患开展到一个极端——事故。因此，从平安系统的角度来看，事故是平安状态的一个极端表现。 在一个系统中，危险系数越高，就越不平安；反之，就越平安。因此，没有危险就是本质平安。平安是人们的根本需要，人们追求本质平安，但本质平安是人们的一种期望，是相对平安的一种极限。人类在认识和改造客观世界过程中，事故总是在人们追求上述的过程中不断发生，并难以完全防止事故。事故是人们最不愿发生的事，即追求零事故，但追求零事故，即绝对平安，在现实中是不可能的。只能让事故隐患趋近于零，也就是尽可能预防事故，或把事故的后果减至最小。 事故隐患是事故发生的主要内因。事故是外界刺激因素通过事故隐患而起作用的。没有事故隐患，事故便成为无源之水，不可能发生。平安、事故隐患、事故之间是可以相互转化的，但这是有条件的。由于平安系统具有非线性的特征，当平安状态受到外界的某些条件的影响下，平安系统就有可能脱离平衡状态，到达非平衡状态，这种在远离平衡的非线性区形成的新的有序结构，需要不断与外界交换物质和能量才能维持，、人们称这种结构为耗散结构，表现在平安领域里就是事故隐患。这种耗散结构是不稳定的，是远离平衡状态的。如果当平安系统跟外界进行交换到达一定程度，系统的某个参量变化到达一定临界值时，通过涨落发生突变即非平衡相变，这时事故就产生了。因此，它们之间是可以相互转化的。搞平安工作，就是要控制平安系统的涨落点，使平安系统朝着平安状态转化。事故的分类

事故的种类繁多，其分类的方法也有许多不同，多数是以发生事故的原因或致因分类。下面以事故原因或事故致因的分类情况为例进行说明。 1．以事故发生的原因分类(1)自然灾害地质灾害：地震、火山爆发、山崩、滑坡、泥石流、地面沉陷等。气象灾害：暴雨、洪涝、热带气旋、冰雹、雷电、龙卷风、干旱、酷热、低温、雪灾、霜冻等。生物灾害：病虫害、鼠害、急性传染病等。天文灾害：天体撞击、太阳活动异常〔磁暴、黑子〕等。其他灾害：雪崩、冰崩、海啸、森林火灾、沙尘暴等。(2)人为事故生态环境事故：烟雾与大气污染、温室效应、水污染、水土流失、气候异常、人口膨胀等。工程、生产事故分类法如下:公共设施事故：交通事故、核泄漏、水库溃堤等。政治社会事故：战争、恐怖活动、社会动乱、人为破坏、金融风暴、网络病毒等。

事故的分类

2．以事故致因分类(1)物体打击〔指落物、滚石、捶击、碎裂、崩块、击伤等伤害〕； (2)车辆伤害〔包括挤、轧、撞、倾覆〕； (3)机器工具伤害〔包括绞、碾、碰、割、戳等〕； (4)起重伤害〔指起重设备或操作过程中所引起的伤害〕； (5)触电〔包括雷击〕；(6)淹溺；(7)灼烫；(8)火灾； (9)刺割〔指机器工具伤害以外的刺割，如钉子扎脚，尖刃物划破等〕； (10)高处坠落〔包括从架子上，屋顶上坠落以及平地上坠入地坑等〕； (11)坍塌〔包括建筑物、堆置物、土石方倒塌等〕； (12)冒顶片帮；(13)透水；(14)放炮； (15)火炸药爆炸〔指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸〕； (16)瓦斯爆炸〔包括煤粉爆炸〕；(17)锅炉和受压容器爆炸；(18)其他爆炸〔包括化学爆炸、钢水爆炸、炉膛爆炸等〕；(19)中毒〔煤气、油气、沥青、一氧化碳、氯、氨气中毒等〕；(20)其他伤害〔扭伤、跌伤、野兽咬伤等〕。

事故的分类

3．从事故的开展过程特性分类(1)突变型：地震、泥石流、爆炸〔火炸药爆炸、燃气爆炸等〕等属于这一类型，它们的发生往往缺少先兆，发作是突然的，发生的过程历时较短，但破坏性很大，而且易引起二次灾害和事故。(2)开展型：暴雨、台风、洪水、火灾等属于这一类型。与突变型相比，它们有一定的先兆，往往是某种自然过程积累的结果。它们的开展虽然比较迅速，但与突变型相比要缓慢一些，因为其过程具有一定的可预测性。(3)持续型：旱灾、涝灾、传染病、生物病虫害等就属于这种类型，它们的持续时间可由几天到半年甚至几年。(4)环境演变型：沙漠化、水土流失、冻土、海水入侵、地面下沉、地球气候变暖、海平面上升以及区域性气候变化等都属于环境演变型自然灾害。这类自然灾害是一种长期的自然过程，是自然环境演化与人类不当行为造成的，因其过程缓慢，不易引起人们的重视，而且有些灾害防治还需要世界各国之间进行合作，因而难以控制或减轻。但这类灾害具有统计意义上的可预测性，如二氧化碳倍增可能会引起全球气温升高1～3℃，这在理论上有比较肯定的结论，因它而导致的区域干旱化和海平面上升的预测结果也具有一定的可信度。§4.5事故的根本特征及事故预防事故的根本特征事故的根本特征事故的随机性和事故的不可防止性事故的可预测性主动预防和被动预防事故预防原那么事故法那么事故的预防原那么§4.5事故的根本特征及事故预防§4.5.1事故的根本特征(1/4)1、事故的最根本特征(1)事故的因果性 事故的因果性是说一切事故的发生都是有其原因的，这些原因就是潜伏的危险因素。这些危险因素有来自人的不平安行为和管理缺陷，也有物和环境的不平安状态。这些危险因素在一定的时间和空间内相互作用就会导致系统的隐患、偏差、故障、失效，以致发生事故。因果性说明事故的原因是多层次的。有的原因与事故有直接关系，有的有间接联系，绝不是某一个原因就可能造成事故，因此在识别危险时应对所有的潜在因素〔包括直接的、间接的和更深层次的因素〕都进行分析。只有充分认识了所有这些潜在因素的开展规律，分清主次对其加以控制和消除，才能有效地预防事故。 事故的因果性还表现在事故从其酝酿到发生、开展具有一个演化的过程。事故发生之前总会出现一些可以被人类认识的征兆，人类正是通过识别这些事故征兆来辨识事故的开展进程，进而控制事故而化险为夷的。事故的征兆是事故爆发的量的积累，表现为系统的隐患、偏差、故障、失效等，这些量的积累是系统突发事故和事故后果的原因。认识事故开展过程的因果性既有利于预防事故，也有利于控制事故后果。

§4.5事故的根本特征及事故预防§4.5.1事故的根本特征(2/4)1、事故的最根本特征(2)事故的偶然性、必然性和规律性 从本质上讲，伤亡事故属于在一定条件下可能发生，也可能不发生的随机事件。就以特定事故而言，其发生的时间、地点、状况均无法预测。事故是由于客观上存在不平安因素，随着时间的推移，出现某些意外情况而发生的，这些意外情况往往是难以预知的。因此，掌握事故发生的原因，可减少事故的概率；掌握事故发生的原因是防止事故发生的必要条件。但是，即使完全掌握了事故发生的原因，也不能保证绝对不发生事故。 事故的偶然性还表现在事故是否产生后果〔人员伤亡、物质损失、环境污染〕，以及后果的大小如何，都是难以预测的。反复发生的同类事故并不一定产生相同的后果。事故的偶然性决定了要完全杜绝事故发生是困难的，甚至是不可能的。 事故的必然性中包含着规律性。既为必然，就有规律可循。必然性来自因果性，深入探查、了解事故的因果关系，就可以发现事故发生的客观规律，从而为防止发生事故提供依据。应用概率理论，收集尽可能多的事故案例进行统计分析，就可以从总体上找出带有根本性的问题，为宏观平安决策奠定根底，为改进平安工作指明方向，从而做到“预防为主〞，实现平安生产的目的。

§4.5事故的根本特征及事故预防§4.5.1事故的根本特征(3/4)1、事故的最根本特征(3)事故的潜在性、再现性、预测性和复杂性 事故往往是突然发生的。然而导致事故发生的因素，即“隐患和潜在危险〞早就存在只是未被发现或未受到重视而已。随着时间的推移，一旦条件成熟，就会显现而酿成事故，这就是事故的潜在性。 事故已经发生，就成为过去。时间一去不复返，完全相同的事故不会再次显现。然而没有真正的了解事故发生的原因，并采取有效措施去消除这些原因，就会再次出现类似的事故。应当致力于消除这种事故的再现性，这是能够做到的。 事故预测就是在认识事故发生规律的根底上，充分了解、掌握各种可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系，推断它们开展演变的状况和可能产生的后果。事故预测的目的在于识别和控制危险，预先采取对策，最大限度地减小事故发生的可能性。事故的发生取决于人、物和环境的关系，具有极大的复杂性。§4.5事故的根本特征及事故预防§4.5.1事故的根本特征(4/4)2、事故的事故的随机性和事故的不可防止性 事故的因果性决定了事故的必然性。事故是一系列因素互为因果，连续发生的结果。危险是客观存在的，事故因素及其因果关系的存在决定了事故或迟或早必然要发生。其随机性仅表现在何时、何地、何原因的意外事件触发产生而已。随机性还表现为事故发生的概率大小、人员伤亡的多少和财产损失的严重程度不同。3．事故的可预防性 伤亡事故可以防止。掌握事故的因果关系，砍断事故因素的因果锁链，就消除了事故发生的必然性，就可能防止事故的发生。 预防事故的前提是探讨事故因果关系，消除导致事故发生的原因，不仅要消除物质方面、人的方面的原因，特别要注意克服管理方面的缺陷，消除因管理不善而导致发生事故的各种原因。加强平安管理是实施预防可能性原那么的根底。 人们可以根据过去事故所积累的经验和知识，以及对事故规律的认识，并使用科学的方法和手段，对未来可能发生的事故进行预测。§4.5事故的根本特征及事故预防主动预防和被动预防(1/2) 事故预防需要平安科学理论的指导和具体的平安技术做支撑。平安技术总是伴随人类生产技术的开展而产生，一种专门技术与其相关的平安技术构成一个独立的统一体。在过去很长一段时期内，平安仅以附加技术的形式依附于生产，附属于生产。人们仅仅在各种不同的行业的局部领域开展和应用不同的平安技术+，这就造成人类的平安技术缺乏科学的理性，造成平安技术的研究相互隔离与重复，以致对平安规律的认识长期滞留在分散的、记录性的和彼此缺乏内在联系的状态。总之，传统的平安技术建立在事故统计的根底上，是经验型的。这种经验只能在有限的认识能力范围内获得，它感知的只是损害与原因之间简单的因果关系，其主要特征是事故后整改。在当时的认识能力及技术水平下，尽管传统平安技术为各行各业预防事故发生及减少损失起了不小的作用，但在高风险态势的技术条件中，它已远远不能适应需要了。人类社会迫切需要一门独立的探索平安普遍规律的学科诞生。 §4.5事故的根本特征及事故预防主动预防和被动预防(2/2) 20世纪40年代以来，在国际产业和科技界的合作探索中，逐步形成一门跨学科的独立科学——平安科学。平安科学的诞生，标志着人类对平安问题的认识逐渐深入，对平安规律的探索也逐步开展，这也为平安技术从传统的经验型转向现代预测型提供了科学依据。现代的平安技术，在吸收以往经验的根底上，更注重对事物的预测研究，既要实行事前控制，又要主动地预防事故的发生，而不是消极地等事故发生后再来总结经验教训。 根据平安科学思想，预防事故的发生分四个层次。第一个层次是铲除、限制或减少危险因素，这是最理想的方法；第二个层次是采用隔离、故障平安措施等平安技术；第三个层次是个人防护；第四个层次就是事故应急救援。当代事故预防就是通过主动预防与被动预防相结合来到达防止事故发生或减少事故损失的目的的。 进入21世纪后，高技术群在世界范围迅速崛起，平安科学技术顺应历史开展的潮流和科技进步的趋势，积极开发平安高新技术，主动预防事故的发生，使平安技术在高新技术领域中实现两个目标：(1)保护人类的身心平安，实现平安第一，不施害于人类及人类生存的环境；(2)保障人类能舒适、高效地从事一切活动，人类在开展生产的同时又充分地享受自己创造的成果，实现劳动与享受的同一性。§4.5事故的根本特征及事故预防事故的预防原那么 如同一切事物一样，事故亦有其发生、开展以及消除的过程，因而是可以预防的。事故的开展可归纳为三个阶段：孕育阶段、生长阶段和损失阶段。 孕育阶段是事故发生的最初阶段，此时事故处于无形阶段，人们可以感觉到它的存在，而不能指出它的具体形式； 生长阶段是由于根底原因的存在，出现管理缺陷，不平安状态和不平安行为得以发生，构成生产中事故隐患的阶段，此时，事故处于萌芽状态，人们可以具体指出它的存在； 损失阶段是生产中的危险因素被某些偶然事件触发而发生事故，造成人员伤亡和经济损失的阶段。 平安工作的目的是防止事故的发生而造成损失，因此，要将事故消灭在孕育阶段和生长阶段。为到达这一目的，首先就需要识别事故，即在事故的孕育阶段和生长阶段中明确识别事故的危险性，并对发生事故的后果进行分析和评估。§4.5事故的根本特征及事故预防事故的预防原那么1．事故法那么(1/2) 事故法那么即事故的统计规律，又称1:29:300法那么。即，在每330次事故中，会造成重伤死亡事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。该法那么是美国平安工程师海因里希(H.W.Heinrich)统计分析了55万起事故提出的，受到平安界的普遍成认。人们经常根据事故法那么的比例关系绘制成三角形图，称为事故三角形，如图4-4所示。图4-4事故三角形

§4.5事故的根本特征及事故预防事故的预防原那么1．事故法那么(2/2) 事故法那么告诉人们，要消除一次重伤死亡事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。也就是说，防止灾害的关键，不在予防止伤害，而是要从根本上防止事故。所以，平安工作必须从根底抓起，如果根底平安工作做得不好，小事故不断，就很难防止大事故的发生。上述事故法那么是从一般事故统计中得出的规律，其绝对数字不一定适用于每一个行业事故。因此，为了进行行业事故的预测和评价工作，有必要对行业事故的事故法那么进行研究。有关学者曾对这一问题做过一些初步研究，对煤矿事故得出的结论是：对于采煤工作面所发生的顶板事故，其事故法那么为：死亡：重伤：轻伤：无伤=1：12：200：400对于全部煤矿事故，其事故法那么为：死亡：重伤：轻伤=1:10：300§4.5事故的根本特征及事故预防事故的预防原那么2．事故的预防原那么 综上所述，事故有其固有规律，除了人类无法左右的自然因素造成的事故〔如地震、山崩等〕以外，在人类生产和生活中所发生的各种事故均可以预防。事故的预防工作应该从技术和组织管理两个方面考虑，应当遵循的根本原那么是：(1)技术原那么〔1/2) 在生产过程中，客观上存在的隐患是事故发生的前提。因此，要预防事故的发生，就需要针对危险隐患采取有效的技术措施进行治理。在采取有效技术措施进行治理过程中，应当遵循的根本原那么是： 1)消除潜在危险原那么：即从本质上消除事故隐患，其根本作法是，以新的系统、新的技术和工艺代替旧的不平安的系统和工艺，从根本上消除发生事故的可能性。例如，用不可燃材料代替可燃材料，改进机器设备，消除人体操作对象和作业环境的危险因素，消除噪声、尘毒对工人的影响等，从而最大可能地保证生产过程的平安。 2)降低潜在危险严重度的原那么：即在无法彻底消除危险的情况下，最大限度地限制和减少危险程度。例如，手电钻工具采用双层绝缘措施，利用变压器降低回路电压，在高压容器中安装平安阀等。 §4.5事故的根本特征及事故预防事故的预防原那么2．事故的预防原那么(1)技术原那么〔2/2) 3)闭锁原那么：在系统中通过一些元器件的机器联锁或机电、电气互锁，作为保证平安的条件。例如，冲压机械的平安互锁器，电路中的自动保护器，煤矿上使用的瓦斯一电闭锁装置等。 4)能量屏蔽原那么：在人、物与危险源之间设置屏障，防止意外能量作用到人体和物体上，以保证人和设备的平安。例如，建筑高空作业的平安网、核反响堆的平安壳等都起到保护作用。 5)距离保护原那么；当危险和有害因素的伤害作用随着距离的增加而减弱时，应尽量使人与危害源距离远一些。例如，化工厂建立在远离居民区，爆破时的危险距离控制等。 6)个体保护原那么：根据不同作业性质和条件，配备相应的保护用品及用具，以保护作业人员的平安与健康。例如平安带、护目镜、绝缘手套等。 7)警告、禁止信息原那么：用光、声、色等其他标志作为传递组织和技术信息的目标，以保证平安。例如，警灯、警报器、平安标志、宣传画等。 此外，还有时间保护原那么、薄弱环节原那么、巩固性原那么、代替作业人员原那么等，可以根据需要，确定采取相关的预防事故的技术原那么。

§4.5事故的根本特征及事故预防事故的预防原那么2．事故的预防原那么(2)组织管理原那么(1/2) 预防事故的发生，不仅要遵循上述的技术原那么，而且还要在组织管理上采取相关的措施，才能最大限度地减少事故发生的可能性。 1)系统整体性原那么：平安工作是一项系统性、整体性的工作，它涉及企业生产过程中的各个方面。平安工作的整体性要表达在：有明确的工作目标，综合地考虑问题的原因，动态地认识平安状况；落实措施要有主次，有效地抓住各个环节，并且能够适应变化的要求。 2)方案性原那么：平安工作要有方案和规划，近期的目标和长远的目标要协调进行。工作方案、人财物的使用要按照规划进行，并且有最终的评价，形成闭环的管理模式。 3)效果性原那么：平安工作的好坏，要通过最终成果的指标来衡量。但是，由于平安问题的特殊性，平安工作的成果既要考虑经济效益，又要考虑社会效益。正确认识和理解平安的效果性，是落实平安生产措施的重要前提。§4.5事故的根本特征及事故预防事故的预防原那么2．事故的预防原那么(2)组织管理原那么(2/2) 4)党政工团协调平安工作原那么：党制定正确的平安生产方针和政策，教育干部和群众遵章守法，了解和解决工人的思想负担，把不平安行为变为平安行为。政府实行平安监察管理职责，不断改善劳动条件，提高企业生产的平安性。工会代表工人的利益，监督政府和企业把平安工作搞好。青年是劳动力中的有生力量，青年工人在生产中往往事故发生率高，~因此，发动青年开展事故预防活动，是平安生产的重要保证。 5)责任制原那么：各级政府及相关的职能部门和企事业单位应当实行平安生产责任制，对违反劳动平安法规和不负责任的人员而造成的伤亡事故应当给予行政处分，造成重大伤亡事故的应当根据刑法，追究刑事责任。只有将平安责任落到实处，平安生产才能得以保证，平安管理才能有效。 综上所述，事故的预防要从技术、组织管理和教育多方面采取措施，从总体上提高预防事故的能力，才能有效地控制事故，保证生产和生活的平安。§4.5事故模式理论 事故模式理论是从大量典型事故的本质原因的分析中提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进平安管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。 随着科学技术和生产方式的开展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此，先后出现了十几种具有代表性的事故模式理论和事故模型。对我国影响较大的主要有以下五种。事故因果连锁理论能量意外转移理论基于人体信息处理的人失误事故模式：威格里斯沃思模型、塞利模型、劳伦斯模型动态变化理论：扰动起源事故理论、变化—失误理论轨迹交叉理论§4.5事故模式理论事故因果连锁理论(1/2)故因果连锁理论是海因里希最早提出的，该理论说明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传一因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等，对于平安来说属于不良的性格；社会环境可能阻碍人的平安素质培养，助长不良性格的开展。1这种因素是因果链上最根本的因素。第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不平安行为或造成物的不平安状态的原因。这些缺点既包括鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏平安生产知识和技能等的后天缺乏。第三，人的不平安行为或物的不平安状态(H)。这两者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不平安行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。第四，事故(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害。§4.5事故模式理论事故因果连锁理论(2/2)上述事故因果连锁关系，可以用五块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下〔即第一个原因出现〕，那么发生连锁反响，后面的骨牌相继被碰倒〔相继发生〕。该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，那么连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业平安工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不平安行为或消除物的不平安状态，从而中断事故连锁的进程，防止伤害的发生。海因里希的理论有明显的缺乏，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌〔因素〕之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不是全都造成伤害，不平安行为或不平安状态也并不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故模式理论的开展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。§4.5事故模式理论能量意外转移理论1．能量意外转移理论的概念(1/2)在生产过程中能量是必不可少的，人类利用能量做功以实现生产目的。人类为了利用能量做功，必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，发生异常或意外的释放，那么可能发生事故。如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量超过了人体的承受能力，那么人体将受到伤害。吉布森和哈登从能量的观点出发，曾经指出：人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故那么是一种能量的异常或意外的释放。能量引起的伤害分为两大类：第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。人体各局部对每一种能量的作用都有一定的抵抗能力，即有一定的伤害阈值。当人体某部位与某种能量接触时，能否受到伤害及伤害的严重程度如何，主要取决于作用于人体的能量大小。作用于人体的能量超过伤害阈值越多，造成伤害的可能性越大。例如，球形弹丸以4.9N的冲击力打击人体时，最多轻微地擦伤皮肤，而重物以68.9N的冲击力打击人的头部时，会造成头骨骨折。第二类伤害那么是由于影响局部或全身性能量交换引起的。例如，因物理因素或化学因素引起的窒息〔如溺水、一氧化碳中毒等〕，因体温调节障碍引起的生理损害、局部组织损坏或死亡〔如冻伤、冻死等〕。§4.5事故模式理论§4.5.2能量意外转移理论1．能量意外转移理论的概念(2/2)能量转移理论的另一个重要概念是：在一定条件下，某种形式的能量能否对人员产生伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。用能量转移的观点分析事故致因的根本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源；然后确定可能遭受该能量伤害的人员，伤害的严重程度；进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。能量转移理论与其他事故模式理论相比，具有两个主要优点：一是把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决定了以对能量源及能量传送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最正确手段这一原那么；二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、说明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。能量转移理论的缺乏之处是：由于意外转移的机械能〔动能和势能〕是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际应用尚有待于对机械能的分类作更加深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。

§4.5事故模式理论能量意外转移理论2．应用能量意外转移理论预防伤亡事故(1/2)从能量意外转移的观点出发，预防伤亡事故就是防止能量或危险物质的意外释放，从而防止人体与过量的能量或危险物质接触。在工业生产中，经常采用的仿止能量意外释放的措施有以下几种：(1)用较平安的能源替代危险大的能源。例如，用水力采煤代替爆破采煤；用液压动力代替电力等。(2)限制能量。例如，利用平安电压设备；降低设备的运转速度。(3)防止能量蓄积。例如，通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。(4)降低能量释放速度。例如，采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落平安网等。(5)开辟能量异常释放的渠道。例如，给电器安装良好的地线；在压力容器上设置平安阀等。§4.5事故模式理论能量意外转移理论2．应用能量意外转移理论预防伤亡事故(2/2)(5)开辟能量异常释放的渠道。例如，给电器安装良好的地线；在压力容器上设置平安阀等。(6)设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设置有三种形式： 第一，屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、排风罩等； 第二，屏障设置在人与能源之间，如平安围栏、防火门、防爆墙等； 第三，由人员佩戴的屏障，即个人防护，如平安帽、手套、防护服、口罩等。(7)从时间和空间上将人与能量隔离。例如，冲压设备的防护装置等。〔8〕设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，因此，使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。§4.5事故模式理论基于人体信息处理的人失误事故模型 这类事故理论都有一个根本的观点，即：人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界刺激〔信息〕的反响失误造成的。其代表理论模型有三个：威格里斯沃思模型、塞利模型、劳伦斯模型。1．威格里斯沃思模型(1/2) 威格里斯沃思在1972年提出，人失误构成了所有类型事故的根底。他把人失误定义为“〔人〕错误地或不适当地响应一个外界刺激〞。他认为：在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用于操作者的感官，给操作者以“刺激〞。假设操作者能对刺激作出正确的响应，事故就不会发生；反之，如果错误或不恰当地响应了一个刺激〔人失误〕，就有可能出现危险。危险是否会带来伤害事故，那么取决于一些随机因素。威格里斯沃思的事故模型可以用图4-5中的流程关系来表示。该模型绘出了人失误导致事故的一般模型。§4.5事故模式理论基于人体信息处理的人失误事故模型1．威格里斯沃思模型(2/2)

图4-5威格里斯沃思事故模型§4.5事故模式理论基于人体信息处理的人失误事故模型2．瑟利模型〔1/4) 瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。 在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。 在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，那么虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以防止危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化成伤害或损害。瑟利模型如图4-6所示〔图见下页〕。图4-6瑟利事故模型2．瑟利模型(2/4)§4.5事故模式理论基于人体信息处理的人失误事故模型2．瑟利模型(3/4) 由图4-6所示可以看出，两个阶段具有相类似的信息处理过程，每个过程均可被分解成六个方面的问题。下面以危险出现阶段为例，分别介绍这六个方面问题的含义。 第一个问题：对危险的出现有警告吗？这里警告的意思是指工作环境中是否存在平安运行状态和危险状态之间可被感觉到的差异。如果危险没有带来可被感知的差异，那么会使人直接面临该危险。在生产实际中，危险即使存在，也并不一定直接显现出来。这一问题给人们的启示，就是要让不明显的危险状态充分显示出来，这往往要采用一定的技术手段和方法来实现： 第二个问题：感觉到警告了吗？这个问题有两个方面的含义：一是人的感觉能力如何，如果人的感觉能力差，或者注意力在别处，那么，即使有足够明显的警告信号，也可能未被觉察；二是环境对警告信号的“干扰〞如何？如果干扰严重，那么，可能阻碍对危险信息的觉察和接受。根据这个问题得到的启示是：感觉能力存在个体差异，提高感觉能力要依靠经验和训练，同时，训练也可以提高操作者抗干扰的能力；在干扰严重的场合，要采用能避开干扰的警告方式〔如在噪声大的场所使用光信号或与噪声频率差异较大的声信号〕或加大警告信号的强度。§4.5事故模式理论基于人体信息处理的人失误事故模型2．瑟利模型(4/4) 第三个问题：认识到了警告吗？这个问题问的是操作者在感觉到警告之后，是否理解警告所包含的意义，即操作者将警告信息与自己头脑中已有的知识进行比照，从而识别出危险的存在。 第四个问题：知道如何防止危险吗？问的是操作者是否具备防止危险的行为响应的知识和技能。为了使这种知识和技能变得完善和系统，从而更有利于采取正确的行动，操作者应该接受相应的训练。 第五个问题：决定要采取行动吗？外表上看，既然有危险，当然要采取行动。但在实际情况下，人们的行动是受各种动机中的主导动机驱使的，采取行动回避风险的“避险〞动机往往与“趋利〞动机〔如省时、省力、多挣钱、享乐等〕交织在一起。当趋利动机成为主导动机时，尽管认识到危险的存在，并且也知道如何防止危险，但操作者仍然会“心存侥幸〞而不采取避险行动。 最后一个问题：能够防止危险吗？问的是操作者在作出采取行动的决定后，是否能迅速、敏捷、正确地作出行动上的反响。 上述六个问题中，前两个问题都是与人对信息的感觉有关的，第三、第四、第五个问题是与人的认识有关的，最后一个问题是与人的行为响应有关的。这六个问题涵盖了人的信息处理全过程，并且反映了在此过程中有很多发生失误进而导致事故的时机。 瑟利模型适用于描述危险局面出现得较慢，如不及时改正那么有可能发生事故的情况。对于描述开展迅速的事故，也有一定的参考价值。 §4.5事故模式理论基于人体信息处理的人失误事故模型3．劳伦斯模型(1/3)劳伦斯在威格里斯沃思和瑟利等人的人失误模型的根底上，通过对南非金矿中发生的事故的研究，于1974年提出了针对金矿企业以人失误为主因的事故模型如图4-7所示，该模型对一般矿山企业和其他企业中比较复杂的事故情况也普遍适用。3．劳伦斯模型(2/3)图4-7劳伦斯事故模型§4.5事故模式理论基于人体信息处理的人失误事故模型3．劳伦斯模型(3/3) 在生产过程中，当危险出|现时，往往会产生某种形式的信息，向人们发出警告，如突然出现或不断扩大的裂缝、异常的声响、刺激性的烟气等，这种警告信息叫做初期警告。初期警告还包括各种平安监测设施发出的报警信号。如果没有初期警告就发生了事故，那么往往是由于缺乏有效的监测手段，或者是管理人员事先没有提醒人们存在的危险因素，行为人在不知道危险存在的情况下发生的事故，属于管理失误造成的。在发出了初期警告的情况下，行为人在接受、识别警告，或对警告作出反响等方面的失误都可能导致事故。 当行为人发生对危险估计缺乏的失误时，如果他还是采取了相应的行动，那么仍然有可能防止事故；反之，如果他麻痹大意，既对危险估计缺乏，又不采取行动，那么会导致事故的发生。这里，行为人如果是管理人员或指挥人员，那么低估危险的后果将更加严重。 矿山生产作业往往是多人作业、连续作业。行为人在接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危险性之后，除了自己采取恰当的行动防止伤害事故外，还应该向其他人员发出警告，提醒他们采取防止事故的措施。这种警告叫做二次警告。其他人接到二次警告后，也应该按照正确的程序对警告加以响应。 劳伦斯模型适用于类似矿山生产的多人作业生产方式。在这种生产方式下，危险主要来自于自然环境，而人的控制能力相对有限，在许多情况下，人们唯一的对策是迅速撤离危险区域。因此，为了防止发生伤害事故，人们必须及时发现、正确评估危险，并采取恰当的行动。§4.5事故模式理论动态变化理论下面介绍的动态变化理论为扰动起源事故理论和变化一失误理论。1．扰动起源事故理论(1/2) 本尼尔认为，事故过程包含着一组相继发生的事件。这里，事件是指生产活动中发生的某种事情，如一次瞬间或重大的情况变化，一次已经被防止的或导致另一事件发生的偶然事件等。因而，可以将生产活动看做是一个自觉或不自觉地指向某种预期的或意外的结果的事件链，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。由事件链组成的正常生产活动，是在一种自动调节的动态平衡中进行的，在事件的稳定运行中向预期的结果开展。 事件的发生必然是由某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物称为“行为者〞，而其动作或运动称为“行为〞，那么可以用行为者及其行为来描述一个事件。在生产活动中，如果行为者的行为得当，那么可以维持事件过程稳定地进行；否那么，可能中断生产，甚至造成伤害事故。 生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影响的变化为“扰动〞(Perturbation)，扰动将作用于行为者。产生扰动的事件称为起源事件。 当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，那么自动平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可