三甲医院复审全员应知应会手册

JA第一部分(2020版)医院工作评价部编印2020年6月 1 1三、评审相关知识 2四、《三级综合医院评审实施细则(2011年版)》内容简介 3五、应急管理 4六、消防管理 七、医院感染管理 八、手卫生知识 九、患者十大安全目标(2011版) 十、医疗安全(不良)事件 十一、“平安医院”建设九大要求 21十二、投诉管理 十三、科研教育 十四、门诊便民措施 十五、院务公开 十六、“三重一大” 26十七、考勤与请销假 27十八、科室工作人员紧急替代程序 十九、岗位职责和履职要求 二十、信息管理 二十一、优质护理 二十二、绩效管理 二十三、十八项医疗质量安全核心制度 二十四、患者权利及义务 1一、医院文化建设(一)医院核心价值体系1.医院愿景：铸就百年一流品牌2.医院使命(宗旨):关爱生命，呵护健康，让百姓延年益寿4.医院精神(院训):德厚术精5.医院作风：严谨求实6.经营理念(方针):让医院成为百姓就医首选7.管理理念：以人为本，崇严力行8.服务理念：情若汶水，责比山9.人才理念：德为上，识为重，能为本二、医院基本情况(一)医院基本信息电话：(总机)(二)医院发展简史医院始建于1948年，始称银河第一地方医院，后称为区中心卫生院、专署人民医院、专区人民医院、地区人民医院，1985年5月1日更名为市中心医院(三)医院目前概况(全员知晓)医院现有职工3700余名，其中高级职称技术人员484人，博士后、博士研究生130人，硕士研究生830人。2编制床位1906张，开放床位2283张。年门诊量150万人次，年出院患者9.8万人次，年手术3.3万人次。医院设有82个临床、医技科室，拥有2个国家级中医药重点(建设)专科；5个省级临床重点(创建)专科；6个省级重点专业、特色专科；2个省级中医药重点(建设)专科；12个市级临床重点(建设)专科；18个市级重点学科、特色专科。1993年被评为三级甲等医院，2009年获得IS09000质量管理体系认证。三、评审相关知识(一)医院评审的概念：医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》和《省医院评审办法》有关要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。(二)医院评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。(三)医院评审的原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开。(四)医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。(五)医院评审的方式：医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评价。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。医院评审周期为4年。(六)医院评审的目的：医院评审的目的是通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。3(七)医院评审的主要理念包括：以患者为中心的理念、持续改进(PDCA)的理念、建立长效机制的理念。(一)各章条款分布：《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，核心条款共48项。(见表1)表1第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款(★)第一章坚持医院公益性64第二章医院服务85第三章患者安全4第四章医疗质量安全与持续改进第五章护理管理与质量持续改进52第六章医院管理6(二)评审表述方式D-不合格；E-不适用。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。2、标准条款的性质结果A即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。(见表2)表2标准条款的性质结果4优秀合格不合格有持续改进，成效良好有机制且能有效执行章、或流程，未执行仅P或全无(三)评审结果(见表3)表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等乙等医院应急管理工作领导小组下设应急管理办公室(下称应急办),设在医院办公室，医院办公室主任兼任应急办主任。院长、书记(医院应急管理工作领导小组组长)为医院应急管理第一责任人。夜间及节假日由行政总值班室履行应急值守职责。医院突发事件发生时，科室必须服从医院应急管理领导小组和应急管理办公室的统一指挥和调度，无条件收治送达的患者。严格执行医院突发事件信息报告和发布制度，医院所属各科室均为突发性事件的监测单元，每个职工均有监测的责任及报告的义务；突发事件的对外信息发布由医院指定的新闻发言人负责，任何科室和个人不得对外发布相关信息，保证(二)主要应急电话1.院内治安报警电话、视频监控中心3.院内火警报警电话、消防中控室：54.全国统一火灾报警电话：5.应急管理办公室：(三)停电应急处理流程1.及时向供电中心报告停电故障。电话：(24小时值班)2.启动科室备用应急照明(应急灯或手电)。3.医务人员巡视患者情况，安抚患者和家属。4.评估危重患者并提供应急措施，做好相应记录，及时汇报主管领导或医院总值班。5.后勤服务部尽快组织抢修。6.设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散患者。(四)医用气体故障应急处理流程1.发现氧气异常，立即通知后勤维修服务班(电话：),夜间、节假日同时通知医院总值班(电话：)。并做好患者和家属的安抚工作。2.发现吸引故障时，立即通知后勤维修班(电话：),夜间、节假日同时通知医院总值班(电话：)。用注射器连接吸痰管或者使用吸痰器进行吸痰，并做3.如为大面积故障，临床各科室除紧急手术外，停止接台手术。4.密切观察用氧患者病情并做好记录。5.后勤服务部调配备用氧气并及时排除故障。(五)停水应急处理流程1.立即通知后勤维修服务班(电话：),夜间、节假日同时通知医院总值班6(电话：)。2.后勤服务部负责及时维修、排除故障。联系自来水公司了解情况，做好相应准备，并发布停水信息。3.临床科室根据停水通知，必要时取消手术或有创操作。4.护理人员做好停水应急工作，保证患者的日常用水。优先确保急诊科、手术麻醉科、重症医学科、血液透析室、消毒供应中心等重点(六)门诊患者突发意外情况应急流程发现门诊患者突发意外→妥善安置，就地抢救→通知就近医师及急诊科、门诊部→现场抢救→病情许可后转相关科室。(七)成人心肺复苏(CPR)操作规范1.确定周围环境是否安全。2.判断：判断意识并观察有无自主呼吸：轻拍患者双肩并大声呼叫(意识丧失：呼之不应，推之不动);观察患者有无胸廓起伏以判断有无自主呼吸，叹息样呼吸视为无效呼吸。3.呼救：单人急救时先呼救后抢救，启动急救绿色通道。4.体位：去枕仰卧、肢体不扭曲，脊椎外伤时整体翻转(头、颈与身体同轴转动),放在地面或硬床板上(软床垫硬板)。解衣露胸、解开腰带。5.判断循环：触摸同侧颈动脉搏动：触摸部位为气管两侧2～3cm,胸锁乳突肌前缘凹陷处，轻触，判断时间不超过10秒，判断不清时按无脉搏对待。对非医务人员来说，判断动脉搏动易出错，会延误复苏，可不必判断大动脉搏动。6.胸外按压(1)术者体位：根据个人身高及病人位置高低采用踏脚凳或跪式等体位。(2)按压部位：胸骨下半段，即两乳头连线与胸骨交界处。(3)按压手法和姿势：一手掌根部置于按压部位，另一只手平行重叠置于此手背上，十指相扣，手指翘起，只以掌根部接触按压部位；双肩位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压；放松时胸廓充分回弹，掌根不离开胸壁但手掌不要倚靠在患者胸廓上。7(4)按压深度：胸骨下陷5～6cm。(5)按压频率：100～120次/min。(6)按压与放松：比例为1:1,放松时手不能离开胸壁。(7)按压与人工呼吸的比例：单人或双人操作的心脏按压与人工呼吸的比例均为30:2。7.开放气道、人工呼吸开放气道方法：(1)仰头举颏法(一只手放在前额上，另一只手放在颏部，向后仰头并提起颏部),清除可见的口腔内异物、取下活动的义齿。(2)托颌法：用于怀疑颈椎骨折病人，如果此法不能将气道完全开放，仍可采用仰头举颏法。人工呼吸：(1)口对口呼吸：开放气道、口张开、捏鼻翼；术者平静吸气后，口唇包裹病人口唇，吹气时间大于1秒钟，吹气量每次500～600ml,以产生可见的胸廓起伏为准。吹气后松开口鼻。(2)口对鼻呼吸：用于口腔外伤，牙关紧闭者，开放气道，封闭口腔，口包鼻吹气，时间与吹气同口对口呼吸。(3)球囊面罩呼吸：面罩紧紧扣住口鼻部，匀速挤压，每次气体量500~600ml,以产生可见的胸廓起伏为准。8.检查：做5个周期或2分钟CPR后再检查心跳呼吸。如仍无心跳呼吸，再重复做5个周期或2分钟CPR,如此反复直到成功或终止心肺复苏。心律分析证实为室速、室颤时，应在做完5个周期或2分钟CPR后，电除颤一次，之后作5组CPR后再检查心律。单相波除颤首次电击能量选择360J;双相波除颤首次电击能量选择为150或200J。电极位置为右侧放置于患者右锁骨下区，左侧电极放置于左乳头侧腋中线处。电击时要提示在场的所有人员不要接触患者身体。心肺复苏有效指征：可触摸到大动脉搏动，口唇面色变红润，散大的瞳孔变8小，自主呼吸恢复，意识逐渐恢复。心肺复苏按压部位定位方法之一：男性胸骨下1/3处(或胸骨下段),即两乳头连线与胸骨交界处。定位方法之二：适用于女性乳房下垂病人。a、一只手的食、中指放在肋缘下b、沿肋骨缘向上滑到胸骨切迹上，把另一只手掌根c、第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨心肺复苏按压姿势口对口呼吸通气球囊-面罩通气开放气道的方法仰头抬颏法托颌法人工呼吸球囊-面罩通气(CE手法)92.第二步：呼救拍双肩、唤双耳、观胸腹4.第四步：胸外按压30次6.第六步：人工吹气两次捏鼻、口包口、吹气5.第五步：开放气道(仰头举颏法)(八)全院应急广播代码为了在不引发群众性恐慌的基础上，迅速将应急信息向全院或全楼工作人员进行内部通报，以便及时做好应急处置和避险准备工作，医院内部设立全院应急广播代码。火警：119院内火警：8119匪警：110院内匪警：8110序号事项代码1火灾地点十(溜吧、溜吧)假设第X住院部X层护士站发生暴力袭击事件，控制室发出后，立即按照预先分工，赶往出事地点进行处置；无关人员(引导病陪人)尽量避开事发区域。2医院暴力地点十(暴力、暴力)3炸弹威胁地点十(溜呀、溜呀)4武装抢劫地点+(武器、武器)5婴幼儿失窃地点十(失窃、失窃)6停电地点+(停吧、停吧)7集中供氧故障地点+(无气、无气)六、消防管理(一)全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，会报警、能够扑救初起火灾，会使用灭火器、消火栓，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。(二)消防安全四个能力1.检查消除火灾隐患能力2.组织扑救初起火灾能力3.组织人员疏散逃生能力4.消防宣传教育培训能力(三)灭火器检测方法及使用方法1.检查灭火器外观是否完好，压力指针是否在绿色区域(二氧化碳灭火器无压力表，检查时称重),是否在有效期内。2.干粉灭火器使用方法：将灭火器提到距起火地点3至5米处，迅速拔掉灭火器的保险销，拉起并握住灭火器的喷管的前端，喷嘴对准火焰的根部，压下压把并捏紧，由远及近，左右扫射，并迅速向前推进，直到火焰全部熄灭。简单记为：“提、拔、握、压(谐音：提拔我呀)”注意事项：由于干粉灭火器采用的化学抑制法灭火，燃烧终止后，可燃物温度依然很高，应注意防止复燃。3.二氧化碳灭火器使用方法：将灭火器提到距起火地点3至5米处，再压合压把，将喷嘴对准火焰根部喷射。注意事项：使用时要尽量防止皮肤因直接接触喷筒和喷射胶管而造成冻伤。4.消防栓使用方法(消防栓一般需要两人以上配合协作使用)(1)打开消防栓门。(如消防栓门锁闭，可将玻璃门击碎);(2)一人接好消防水枪头、展开消防水带奔向起火点，做好喷水准备；(3)另一人接好消防水带和阀门口，按下内部火警按钮，(按钮是报警和启动消防泵的),把消防栓手轮逆时针旋开喷水。注意事项：(1)电器起火要确定切断电源；(2)向火场方向铺设水带，避免扭折；(3)消防水带长度为25米。5.消防软管卷盘使用方法(第三住院部、新门诊楼、连廊楼消火栓内有)(1)打开消防栓门。(如消火栓门锁闭，可将玻璃门击碎);(2)打开管道上的阀门，管道水进入消防软管；(3)拉出卷盘，将软管拽出；(4)末端对准火源打开软管末端阀门，喷水灭火。(1)电器起火要确定切断电源；(2)软管卷盘适用于小型火灾；(3)消防软管长度为30米；(4)消防栓手轮控制消防水带出水，软管卷盘管道阀门控制软管出水，两者切忌搞混。(四)我院消防工作中各级岗位职责1.刘君院长是我院消防安全责任人；2.张福勇院长助理是我院消防安全管理人；3.保卫科是医院消防工作的具体管理科室；4.科主任、护士长是科室消防安全第一责任人和管理人，保证每班次人员在火灾时的应急分工；5.各科室工作人员：交接班时检查用电设备，照明是否正常，有无私自用火用电现象，有无电气焊施工，安全通道是否畅通，消防设施器材是否完好。(五)全院消防应急预案1.适用范围：适用于全院范围内的各科室、班组平时进行的消防应急演练及发生消防应急状况时的现场处置。2.应急机构组成：医院设立消防突发事件领导小组，作为医院消防安全应急工作的指挥机构，领导小组下设办公室和通信联络组、灭火行动组、引导疏散组、安全防护救护组；领导小组办公室设在保卫科，具体落实领导小组的命令，负责对消防突发事件指挥处置，全面协调突发事件的抢险工作，各行动组按分工开展工作。3.报告时限：发生消防紧急状况时，发现初起火灾的人员(当班人员)除立即组织扑救外，根据火势情况及时报警119及院内报警(629)8119。若不是当班人员(特别是夜间无人值守的楼层或部位)发现火情要立即报警119及院内报警(629)8119,消防中控室人员接警后按照火警处置流程立即启动预案，及时上报保卫科负责人，保卫科负责人根据火势情况及时上报院领导。4.现场指挥系统的确定：发生消防紧急状况时，起火楼层(部位)由当班的科主任、护士长或班组长 (职能部门科室负责人或班组长)进行现场指挥；起火区域负责人不在位时，应有替代人员履行指挥职责，替代人员及序列应在科室(部门、班组)应急预案中进行明确(可以按照行政职务、职称、年资或其他序列);保卫科工作人员到达后，现场指挥权交由保卫科；公安、消防部门工作人员到达后，所有人员均服从公安、消防部门的指挥。5.任务分工：“135应急响应机制”:现场人员一分钟内组织有效扑救及疏散行动，微型消防站人员三分钟到位，五分钟内各相关部门、科室形成联动。发生消防紧急状况时，起火楼层(部位)当班的工作人员按照平时明确的(科室预案中确定)任务分工迅速组成灭火行动第一梯队进行灭火及疏散人员等处置微型消防站人员及起火楼层(部位)附近楼层工作人员作为灭火行动的第二梯队，首先由微型消防站人员按照平时明确的分工负责参与灭火疏散工作(3分附近楼层工作人员在疏散本楼层人群后，作为后备力量进行增援。其余楼层(部位)工作人员在疏散本楼层(部位)人群后，会同其他部位工作人员作为灭火行动的第三梯队，根据现场情况做好增援准备(5分钟)。6.消防应急预案四个分组的处置程序：(1)报警和接警处理程序：①发现初起火灾的人要大声呼喊提醒人们灭火和疏散。②及时拨打“119”火警和院内火警电话“()”,报明起火部位、详细地址、火势大小、有无被困人员、报警人姓名及电话。(2)应急疏散的组织程序和措施引导病陪人从就近安全通道迅速疏散。逐个房间检查是否有遗漏人员。注意防范烟气侵害，防止拥挤踩踏。先引导病员撤离，后疏散其他人员。(3)扑救初起火灾的程序和措施：灭火行动组必须熟知消火栓及消防器材的位置。切断电源，关闭氧气阀门，清楚火源周边的可燃物。发生火情后，消防中控室值班人员要及时通知配电室及供氧站工作人员快速到达现场，负责处理现场及附近楼层(部位)电源及氧气阀门。灭火后，彻底清理火场，防止复燃，保护好现场，便于调查。(4)通讯联络、安全防护救护的程序和措施熟知有关部门和科室领导的联络方式，及时通报情况。向“119”报警后，保卫科派专人到院门口引导消防队进入火场。划定警戒区，禁止无关人员入内。及时将易燃易爆、贵重物品撤离火场。将伤员及时送至无火情科室进行救治。7.消防中控室处理程序：值班员接警后迅速通过视频监控进行查看，通知巡逻员前往现场(如病房发生火警也可电话联系护士站确认)进行确认后，启动应急预案，根据火势情况及时报警(119)及上报保卫科领导，通知微型消防站及配电室、氧气站等部门前往增援；同时启动泵房及自动灭火系统进行灭火，密切监控整个救火过程及各类联动设备的运行情况。七、医院感染管理(一)医院感染的定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。(二)医院感染三级管理组织体系医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组。(三)什么是医院感染暴发?在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的(四)什么是疑似医院感染暴发?在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染(五)什么是医院感染聚集?在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。(六)标准预防定义针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。(七)环境表面或地面发生血液或体液溢撒时如何进行处理?对于少量(<10ml)的溅污，可先清洗再用500mg/L含氯消毒剂消毒；对于大量(>10ml)血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再(八)隔离标识隔离病室应有隔离标识，并限制人员出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。(九)口罩的使用原则用口罩或外科口罩；手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者(十)手套的使用原则1.应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套；2.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清3.进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套；戴脱无菌手套注意事项：(1)诊疗护理不同患者之间应更换手套。(2)操作完成后脱去手套，应按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗(3)操作时发现手套破损时，应及时更换。(4)戴无菌手套时，应防止手套污染。(5)一次性手套应一次性使用。(十一)安全注射定义对接受注射者无害；对实施注射者无害；注射产生的废弃物对环境和他人无(十二)医务人员血源性病原体职业暴露定义指医务人员在从事医疗及相关工作的过程中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质有可能被感染的情况。(十三)血源性病原体职业暴露后的处理措施挤压、冲洗、消毒、上报院感科、感染性疾病科评估(暴露源为梅毒者由皮肤科评估)、3-6个月复查。(十四)医务人员血源性病原体职业暴露预防措施有哪些?遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施：(1)进行有可能接触病人血液、体液的操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时手消毒；(2)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜/面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有(3)手部皮肤破损，进行有可能接触病人血液、体液操作时必须戴双层手套；(4)进行侵袭性操作时，保证充足的光线，并特别注意防止锐器刺伤或划伤；(5)使用后的锐器应直接放入利器盒，或利用针头处理设备进行安全处置，也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤；(6)禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后(十五)多重耐药菌隔离与防控措施(1)下接触隔离医嘱，悬挂标识，班班交接；(2)在标准预防基础上，严格实施接触隔离措施。患者宜单间安置或同种病原体同室隔离，条件不具备也可床旁隔离。诊疗护理操作安排在最后进行。物品专用并及时消毒，不能专用的每次使用后消毒；(6)生活垃圾按医疗废物处理，双层医疗废物袋包装；(7)患者外出检查或转科做好交接，出院做好终末消毒；(8)临床症状好转或治愈方可解除隔离。(十六)医疗废物的定义?是指医疗机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。(十七)医疗废物分为哪几类?医疗废物分五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。(十八)医疗废物包装时有何要求?盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标志，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。(十九)医疗废物暂存要求(1)建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放；(2)医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天；(3)医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施；(4)医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。八、手卫生知识(一)手卫生定义为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。(二)洗手的定义医务人员用流动水和洗手液(肥皂)揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎(三)卫生手消毒的定义医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。(四)外科手消毒的定义外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。(五)洗手与卫生手消毒指征2.清洁/无菌操作前；5.接触患者周围环境后。(六)医务人员洗手方法在流动水下，淋湿双手。取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为(步骤不分先后):2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。(七)手卫生消毒效果应达到什么要求?1.卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。2.外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。六步洗手法4弯曲手指关节在2手指交叉，掌心对3手指交叉，掌心6指尖在掌心中揉搓九、患者十大安全目标(2011版)目标一：确立查对制度，识别患者身份目标二：确立在特殊情况下医务人员有效沟通的程序、步骤目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标四：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标五：规范特殊药物管理，提高用药安全目标六：临床“危急值”管理目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生目标八：防范与减少患者压疮目标九：妥善处理医疗安全(不良)事件目标十：鼓励患者参与医疗安全记忆小窍门：身份沟通核部位，洗手用药验危机，别倒别压不良报，鼓励病十、医疗安全(不良)事件(一)医疗安全(不良)事件概念医疗安全(不良)事件是指临床诊疗活动以及医疗机构运行过程中，任何可能影响诊疗工作、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医院正常运行和医患人身财产安全的因素和事件。(二)医疗安全(不良)事件上报流程医疗安全科统一收集全院医疗安全(不良)事件。可通过OA网络直报(常规)、纸质版书面报告(OA瘫痪或匿名需要)、电话报告(紧急状态)报告。I、Ⅱ级事件48小时内上报，Ⅲ、IV级事件5个工作日内上报。(三)医疗安全(不良)事件报告特点具有自愿性、保密性、非处罚性、公开性特点。(四)医疗安全(不良)事件报告奖励医院鼓励主动上报医疗安全(不良)事件，按时限完成分析整改的给予报告人20元/例奖励。(五)医疗安全(不良)事件分级I级事件(警告事件)——非预期死亡。包括损害程度I级(事件发生并导致患者或其他人员死亡)。Ⅱ级事件(不良事件)——非疾病自然进展过程造成永久性功能丧失或在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害。包括损害程度E级(事件造成患者或其他人员暂时性伤害并需要进行治疗或干预)、F级(事件造成患者或其他人员暂时性伤害并需要住院或延长住院时间)、G级(事件造成患者或其他人员永久性伤害)和H级(事件发生并导致患者或其他人员需要治疗挽救生命)。Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生错误事实，但未造成机体与功能任何损害，或仅有轻微后果而不需任何处理可完全康复。包括损害程度B级(事件发生但未累及患者或其他人员)、C级(事件发生累及到患者或其他人员但未造成伤害)和D级(事件发生累及到患者或其他人员需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生)。IV级事件(隐患事件)——由于及时发现错误隐患，未形成事实。包括损害程度A级(客观环境或条件可能引发不良事件)。损害级别无法确定的，责任职能部门应分析原因。(六)医疗安全(不良)事件报告目标临床科室报告目标为每百张床位年报告≥20例，未设病床的科室年报告≥1例，非直接面向患方的科室除外。(七)医疗安全(不良)事件分类①诊疗事件：诊疗不当或诊疗过程中引发的非预期不良事件，如患者部位术式选择错误、器械遗留体内、误诊误治、漏诊、治疗不及时、医嘱错误、诊疗记录丢失、记录错误、非计划再次手术等。由医疗质量管理科牵头负责。②沟通事件：医医或医患双方沟通不到位产生的非预期不良事件，如未行知情告知、告知不及时、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。由医务部牵头负责。③护理事件：发生在护理工作范围的非预期不良事件，如医嘱执行不当、用药错误、输血错误、护理措施遗漏、跌倒、坠床、压疮、烫伤、约束不良、管路脱落/阻塞、误吸/窒息、咽入异物、医源性皮肤损伤、消毒错误、热原试验阳性、器械物品不符、标本采集错误、备皮刮伤等。由护理部牵头负责。④药物事件：药品管理、配发、应用过程中发生的非预期不良事件，如药品储放不当、药液配制错误、配药漏液、送药错误、药品不良反应、药品不良事件等。由药学部(含静配中心、药品采购办公室)牵头负责。⑤输血事件：血液制品管理及使用过程中发生的非预期不良事件，如输血反应、医嘱、备血、传送和输血不当引起的不良事件等。由输血科牵头负责。⑥检验事件：送检标本、检查报告管理过程中发生的非预期不良事件，如标本丢失或弄错、迟报、漏报、错报结果等。由后勤服务部(配送方面)、医疗质量管理科(质量管理方面)牵头负责。⑦医疗器械(设备)事件：设备、耗材故障导致或可能导致人体伤害的非预期不良事件，如医疗材料故障和质量缺陷、计量失衡导致的事件等。由设备科(设备类)、招标采购中心(耗材类)牵头负责。⑧院感事件：院内感染管理涉及的非预期不良事件，如针刺伤、锐器刺伤、血液、体液喷溅、可疑特殊感染等。由医院感染管理科牵头负责。⑨门诊事件：门诊岗位职责范围发生的非预期不良事件，如排队引发的事件等。由门诊部牵头负责。⑩设施/放射事件：医院建筑、通道、放射性物质、危化品等引发的非预期不良事件，如门窗毁损、电路、气路故障、停电、停气、放射性核素污染、未行防护、误照射、危化品泄露等。由后勤服务部(设施方面)、设备科(放射方面)、安全生产办公室(危化品)牵头负责。①冶安/消防事件：治安、消防管理中发生的非预期不良事件，如自杀、暴力、走失、火灾、失窃、蓄意破坏、自残、身体攻击等。由保卫科牵头负责。⑫纠纷事件：形成纠纷投诉的不良事件，如投诉，纠纷等。由医院投诉办(投诉类)、医疗安全科(技术事故纠纷类)牵头负责。十一、“平安医院”建设九大要求1.要切实加强医德、医风建设；2.要强化医务人员的执业管理；3.要严格执行医疗安全规章制度；4.要增进医患沟通；5.要规范投诉管理；6.要做好预约诊疗服务；7.要建立医疗纠纷应急处理机制预案；8.要建立医疗安全责任追究制度；9.要做好宣传工作。记忆小窍门：德业安全沟投案，预约追究好宣传十二、投诉管理(一)医院投诉的定义及分类投诉主要是指患者及其家属等有关人员对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。投诉分为外部投诉(就诊患者或其陪同人员投诉)和内部投诉(科室之间投诉、工作人员之间投诉或科室与工作人员之间投诉)两类。(二)医院投诉的统一管理部门医院投诉实行“首诉负责制”。投诉人向有关科室投诉的，接待人应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待人应当主动引导投诉人到投诉接待室。投诉负责部门：投诉接待室投诉电话：受理(工作时间):行政值班(夜间、公休及节假日):(工作时间)办公楼1楼101房间(夜间、公休及节假日)第二住院部5楼行政值班室上级行政部门：市卫生计生委(三)投诉处理程序投诉由投诉接待室负责受理、登记，相关科室负责调查、答复并反馈投诉者并进行现场调查。投诉者对调解结果不满意，将投诉内容转交相关科室进行办理。相关科室在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人和投诉接待室。投诉接待室对投诉者进行回访。(四)投诉处理时限一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，相关科室共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。(五)投诉处罚对每月投诉进行统计分析时，对医院影响较大的投诉，扣被投诉科室绩效1-2分。十三、科研教育(一)科研管理程序1.医院科研科负责组织申报各级各类科研项目。科研项目涉及医疗技术使用的需先经医务部审批，涉及伦理问题的需经医学伦理委员会审批。2.各级各类计划项目，医院按照相关规定予以经费配套支持。3.项目负责人是项目实施的责任人，其他成员要各司其职。在项目实施过程中，要严格按照项目任务书(合同书)的要求，准时提报项目进展情况，合理合规使用科研经费，按时完成项目结题工作。4.医院科研科每年在6月份、12月份进行计划项目实施情况检查和学术论文登记审核。5.项目结题或评价后，及时进行科技成果登记。6.医院鼓励进行科研成果转化实践应用推广。7.医院科研科负责组织申报各级各类科技奖励，并按照医院相关规定配套奖励。(二)图书室、电子阅览室管理规定1.图书馆位于第三住院部十五楼，内设：现刊阅览室、电子阅览室、书库、过期期刊库等，正常办公时间开放。2.现馆藏10万册(含电子图书)。中外文检索系统：中国知网(中国医院知识仓库)、万方医学网、外文医学信息检索平台。3.开展中外文文献检索及定题检索服务，请职工将所需文献资料以电话或OA邮件的形式向图书馆提出。(三)继续医学教育学分要求教育学分分I类和Ⅱ类任期内每年平均取得的继续教育学分不得低于25学分，当年不得低于20学分，三级医院I类学分平均每年不低于10学分，I类可以代替Ⅱ类学分，Ⅱ类不可以替代I类学分。按要求参加省、市公共必修课学习。(四)继续教育四挂钩年度考核、专业技术人员晋升、聘任、执业再注册(五)继续教育的形式培训班，进修班，研修班，学术讲座，学术会议，业务考察，网上学习，远程教育，国家、省、市继续医学教育项目等。(六)岗前培训新职工岗前培训。所有新入院职工必须进行岗前培训。岗前培训由人力资源部牵头负责。培训内容分为公共知识培训和专业知识培训两部分，培训内容包括：医院概况、医院文化、医疗核心制度、医德医风、相关医疗法律法规、医疗纠纷防范与医疗安全、病历及护理文书书写、抗菌药物合理应用、住院医师规范化培相关制度、人文医学、消防安全教育、母乳喂养相关知识等。新到科室根据本科室的专业特点制定培训的具体内容、短期目标及长期目标，安转岗人员不得单独操作或值班。培训结束后采取理论考试、口头提问、现场操作等方式进行考核，并按时将培训材料及考试成绩报教育科，教育科将考核结果报(七)继续教育学分登记按省卫计委、市人社局要求，每年进行《继续教育证书》登记审验工作。2.国家承认的各种学历教育；自学考试；在职研究生课程学习；在职申请硕士、博士学位。3.国家自然科学奖、国家技术发明奖、国家科学技术进步奖；省自然科学奖、省技术发明奖、省科技进步奖；市科技进步奖；县级科技进步奖。4.发表学术、技术论文。6.职称外语考试；全国专业技术人员计算机应用能力考试。(一)我院为门诊病人提供哪些便民措施?3.导诊服务(包括就诊咨询、健康教育指导、护送特殊病人检查、住院等);4.提供轮椅、平车、开水，免费测量血压、手机充电；7.提供共享轮椅、共享电子按摩椅、共享纸巾。(二)我院预约挂号的形式1.我院已开展现场、电话、网络、诊间、微信、支付宝、自助机、出院中长期预约等八种服务。2.预约挂号电话：(内线)3.预约网址：(三)门诊保护患者隐私的措施有哪些?1.落实“一医一患一诊室”,医务人员之间的交流要注意患者的隐私保护。2.工作人员不得非法泄露病情。3.为诊疗、科研或学术报道需要，拍摄和公开患者病变部位时要征得患者及家属的同意。(四)门诊首问负责制度首问负责是指第一个被病人询问的医院工作人员，对病人提出的任何问题都要给以回答、解释、解决和引导。(五)医院向患者公示医疗服务价格的方式有哪些?医院在门诊大厅设立电子滚动屏，门诊大厅及病房大楼设立公示牌、信息查询触摸屏、自主服务终端系统、发放“一日清单”(住院患者),出院病人费用明细清单、门诊费用清单，及时公布医疗服务项目价格及药品价格，方便患者及家属查询。(六)谁负责向患者解释“一日清单”项目?物价科和护士长(兼职物价员)负责向患者及家属解释“一日清单”项目。(一)医院院务公开领导体制医院成立院务公开领导小组和院务公开监督小组，院务公开办公室设在工会办公室，负责组织协调院务公开工作。(二)院务公开的形式院务公开包括：向社会公开、向患者公开、向职工公开三种形式：(1)向社会公开的主要形式：1.医院院务公开专栏；2.编印、发放就医手册、宣传资料；3.电子大屏幕公告栏、宣传橱窗、电子触摸屏等；5.院长信箱，公布咨询、投诉、举报电话。(2)向患者公开的主要形式：1.每日费用清单，向病人或家属提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况、电子触摸屏费用查询服务。病人出院时，医2.对门诊患者以“费用清单”的形式，向病人或家属提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等。(3)向职工公开的主要形式：6.文件、院报、院刊等。(三)院务公开的内容(1)向社会公开的主要内容：医院基本情况；管理制度；医疗卫生服务信(2)向患者公开的主要内容：及时、规范签署相应的费用项目、辅助检查项目等诊疗服务及其收费标准知情同意书；医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话；提供就诊者的具体诊疗项目、药品名称、数量、价格等费用清单。(3)向职工公开的主要内容：医院重大决策；医院运营管理情况；人事管(4)领导干部重要事项：领导干部述职述责述廉报告、领导班子建设和党十六、“三重一大”“三重一大”是指重大决策、重要人事任免、重大项目投资和大额资金使用(我院100万元以上),简称“三重一大”。2.近年来我院“重大决策”有哪些?2017年8月托管市医养结合护养院；2020年建院70周年院庆系列活动。3.近年来我院“重要人事任免”有哪些?2017年8月公立医院改革，医院成立了理事会、监事会，选举产生了理事会、监事会成员；2017年5月，我院对第十届中层正职进行了轮岗交流。4.近年来我院“重大项目投资”有哪些?2015年11月高新区新院区开工建设；2016年1月门诊楼建成并投入使用；2017年10月连廊楼消防通道改建并投入使用。5.近年来我院“大额资金使用”有哪些?2016年直线加速器(1820万)购置并投入使用；2017年购置ECT(775万)并投入使用；2020年PETCT(1397万)购置并投入运行。十七、考勤与请销假1.考勤统一由人力资源部负责。2.医疗、护理人员考勤，科室科主任和护士长为第一责任人，设兼职考勤3.全月按规定的工作日上班，无迟到、早退、请假、旷工记录者为全勤。4.缺勤包括迟到、早退、离岗、事假、病假、非带薪休假、旷工等。5.考勤报送人员范围：我院在岗人员(含规培人员、返聘人员)。6.考勤报送时间为当月25日至次月2日。7.凡是未按要求报送各种请假流程，或请假结束后未归者，均按旷工处理。(二)通过人力资源系统进入请(销)假流程1.职工请(销)假流程个人提出申请→科室主任或护士长意见→主管部门意见→人力资源部备案→所在科室负责人销假2.各科室主任、副主任、正、副护士长人员请(销)假流程个人提出申请→主管部门意见→分管领导意见→人力资源部备案→所在科室负责人销假3.院级领导请(销)假流程个人提出申请→院长意见→个人销假→人力资源部备案4.婚、产假、计划生育假请(销)假流程请假人员(可指定代办理)登陆人力资源考勤系统→请假管理→计生假申请→新建请假流程→填写请假申请单→发送给计生组长(科主任或护士长)→计生组长审核后发送给计生办→计生办审核后发送给人力资源部。婚、产假、计划生育假销假流程：职工假期结束上班7天内，由计生组长填写销假时间、发送销假申请→计生办审批→人力资源确认备案。(三)休假分类1.休假的种类分为：病假、事假、带薪休假、婚假、丧假、产假、计划生2.病假：员工因病请假应当提供市级以上医院诊断证明，由科室负责人或护士长签字后于每月2号前交人力资源部存档，并通过流程填写《请假审批单》。工伤假必须经工伤假流程申请，且由医保办审批，如审核未通过按病假处理(需提交诊断证明)。3.事假：本院职工需要处理私人事物的，应尽量安排在休息日及本人年休假期内进行。已休完年休假，确因特殊情况须占用工作时间的，可申请事假。全院职工全年事假累计原则上不得超过20天。4.带薪休假：职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；职工累计工作已满10年不满20年的，年休假10天；职工累计工作已满20年的，年休假15天。5.婚假：法定年龄结婚婚假3天，再婚婚假3天。6.丧假：职工本人直系亲属死亡时，给予丧假三天。十八、科室工作人员紧急替代程序医院工作人员紧急替代机制实行院、科两级管理，各科室要根据医院工作人员紧急替代制度，结合自身业务实际和脆弱性分析，制定本科室的人员紧急替代程序和方案。医院工作人员需知晓本科室紧急替代程序和方案。十九、岗位职责和履职要求医院工作人员应熟记本人的岗位职责和履职要求。(见《市中心医院职责及岗位说明书》)(一)什么是实名制就医?实名制就医就是患者凭本人二代身份证(儿童可凭户口本)办理的实名制健康卡挂号就医。医院于2015年9月实行实名制就医。(二)信息系统故障应急处理程序1.立即向信息中心报告(白天电话：,夜间电话：);全院信息系统停止运行15分钟以上，启动应急预案。2.门诊医生工作站应急措施：医生手工开具处方或申请单(已开具电子处方或申请单但未交费的需医生重新开具)。需告知患者内容：(1)药品到各药房划价窗口划价，然后到收款处各收费窗口交费；(2)检验项目到检验科设置的临时划价窗口(检验科负一楼咨询窗口)划价，然后到收款处各收费窗口交费；(3)胃肠镜、四维彩超、经颅多普勒、脑电图、心电图由收款处划价并交费；(4)其它检查项目到相应执行科室手工划价，划价后到收款处交费。3.挂号、收款处应急措施：门急诊挂号、收费的计算机暂时采用单机划价收费，医保患者停止网上实时结算。挂号、收费打印临时收据(待系统恢复后进行补录);通知患者及其家属：当本院的信息系统恢复正常后的15天内来本院进行医保实时结算、更换发票。特别注意的是系统恢复时医生已开具的手工处方及申请单由收款处录入系统进行收费，无需患者再回诊室找医生补录电子处方，避免患者二次排队。4.门诊药房应急措施：计算机核发药品停止，所有患者凭处方和收费凭据取药，待系统恢复，收款处补录完成后药房再进行核发。5.住院处应急措施：告知患者先行入院，并登记患者信息及入院时间，开具“患者入院登记证明”,待系统恢复后，进行系统补录，补录时注意更改入院时间。如有患者出院，缴纳足额押金后告知患者或家属先行出院。待系统恢复后，住院处电话告知患者或家属来院办理结账手续。6.病房医生站应急措施：医生手工开具医嘱或申请单并明确告知患者到相应执行科室做检验(护士手工标注采样编号及时间)、检查，系统恢复后再补录医嘱及费用。7.护士工作站应急措施：患者凭住院处开具的“患者入院登记证明”到入院病区办理入科手续。系统恢复，住院处入院补录完成后，护士站为患者办理入科。办理时注意更改入科时间。所有住院患者的医嘱用药，凭“借药单”直接到住院药房或静配中心借药。系统恢复，护士站进行相应的医嘱处理、打印及护理文书的补录。8.住院药房应急措施：各病区医嘱计算机核发工作停止，改为按病区借药单核发药品；系统恢复，再打印各病区领药单，并核发药品。9.静配中心应急措施：启动《静配中心信息系统故障应急处理预案》。10.信息中心应急措施：若因中心服务器发生故障，应立即组织抢修，如遇硬件故障，必要时随时购置相应的设备，以最快速度恢复系统正常运行；若因软件故障，需尽快排查，找出发生故障原因，保障医院信息系统稳定运行；若因供电系统大范围停电，保证门诊收款处能够用UPS不间断电源电脑划价，停电时间接近2小时必须停止收款处电脑运行，停电时间接近4小时，必须停止服务器的运行；若因机房搬迁