急性胰腺炎诊疗常规

概述急性胰腺炎是指多种病因(如共同通道梗阻、暴饮暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手术及外伤因素及其他因素等)引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病。急性胰腺炎分为轻症胰腺炎和重症胰腺炎。轻症胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症。重症胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭。临床表现1.症状(l)腹痛：是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。(2)腹胀：在重症者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起。(3)恶心呕吐：发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。(4)发热：常源于急性炎症。多为中度热：38一39℃之间，一般3一5天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。临床表现(5)黄疽：原因可能为并存胆管结石引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疽，黄疽越重，提示病情越重，预后不良。(6)手足抽搐：为血钙降低所致。如血清钙＜1.75mmol/L，则提示病情严重，预后差。(7)全身并发症：休克、肺不张、胸腔积液(可能与病情严重度密切相关并提示预后不良)、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征；急性肾衰竭；心力衰竭与心律失常；胰性脑病。临床表现2.体征(l)腹部压痛及腹肌紧张：在上腹或左上腹部，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张。重型者腹内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”。临床表现2)腹胀：重型者腹胀明显，肠鸣音消失，呈现“安静腹”，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。

(3)皮肤淤斑：部分患者脐周皮肤出现蓝紫色淤斑(Cullen征)或两侧腰出现棕黄色淤斑(GreyTumer征)，此类淤斑在日光下方能见到，故易被忽视，为晚期表现。临床表现(4)少数患者因脾静脉栓塞而出现门静脉高压相应体征。(5)腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及包块。(6)其他相应并发症所具有的体征。临床表现3.辅助检查(1)白细胞计数一般为(10一20)Xl0^9/L，之间，如感染严重则计数更高，并出现明显核左移。部分患者尿糖增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。(2)强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。(3)脂肪酶：血清脂肪酶于起病后24-72小时开始升高，持续7-10天，其敏感性和特异性均优于血淀粉酶。(4)推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死可能。临床表现(4)在发病初期24-48小时行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。(5)推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。建议患者去外院检查。诊断要点1.病前多有暴饮暴食或酗酒史，我国急性胰腺炎常与胆囊炎、胆石症和胆道蛔虫有关。2.必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其他疾病，可以诊断本病。3.在胰腺炎急性发作时胰酶释放人血，早期升高，持续3一4天，故对急性胰腺炎的诊断不应局限在淀粉酶升高至正常的3-4倍，而应在腹痛出现时就给予重视。诊断要点4.超声检查可显示胰腺肿大，但仅在20％一30%的患者中存在。超声检查的价值在于发现胆道结石和胆总管扩张，还可显示与胰腺无关的病理征象。5.推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法并按CT表现进行分级。治疗方案及原则1.尽快测定以下指标：(1)血尿淀粉酶，（推荐脂肪酶测定）。(2)血、尿常规。(3)粪便隐血。(4)肝、肾功能。(5)血糖、血脂、血清电解质。治疗方案及原则2.胸、腹部X光，腹部B超，有条件者推荐去外院做腹部CT检查。3.监测(1)心电图、血压、血氧饱和度。(2)重症患者建议转上一级医院。(3)动态观察腹部体征和肠鸣音改变。4.禁食、胃肠减压5.补液治疗方案及原则6.镇痛疼痛剧烈时，在严密观察下可考虑使用盐酸哌替啶，不推荐使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂。7.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用(1)生长抑素及其类似物。奥曲肽。(2)H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗方案及原则8.抗生素的应用轻症非胆源性胰腺炎不推荐常规使用抗生素，胆源性轻症急性胰腺炎或重症胰腺炎应常规使用抗生素。抗生素应用原则：抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强并能有效通过血胰屏障者；甲硝唑、喹诺酮类为一线药物，有胰腺坏死者推