深静脉血栓形成的诊治课件

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深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosisDVT）是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢，其发病率约为上肢的10倍。深静脉血栓形成在急性阶段如不及时诊断和处理，一些患者可因血栓脱落造成肺梗死。一、概述

概述治疗不及时或治疗方法不当常留有后遗症，即DVT后综合征，可出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡等，严重影响日常活动能力，甚至残疾。应积极预防和治疗。静脉血栓形成的常见部位►

小腿腓肠肌部位是DVT形成的最常见部位,如无预防,发生率约30-60%

►腘静脉或股静脉发生率约10-20%

►静脉管径越大所形成的栓子也越大静脉内膜损伤血流缓慢血液高凝状态VIRCHOW二、发病原因发病原因静脉内膜损伤内膜损伤胶原裸露激活因子VII释放组织因子血小板粘附聚集释放血小板血栓内源性凝血系统外源性凝血系统纤维蛋白网血栓发病原因

值得注意，在远离组织损伤处的静脉同样也可出现静脉内膜的损伤。这是由于组织损伤致组胺、缓激肽等代谢产物进入血液循环所致。发病原因血流缓慢静脉血流淤滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成。发病原因

值得注意的一个解剖学因素是，左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（Cockeet综合症），造成远侧静脉血液回流障碍而发生血栓，这是为什么左侧髂-股静脉血栓形成的发生率远较右侧为高的缘故。

Cockeet综合征发病原因血液高凝状态抗凝血酶Ⅲ，蛋白质C，纤溶系统的异常可导致体内生理性抗凝机制损害，酿成血液高凝状态。发病原因高凝状态

血流缓慢

血管内皮损伤

(血管内）炎性反应血栓三、与DVT有关的临床因素年龄:促使静脉回流的肌肉泵作用缺乏以前有静脉血栓病史静脉功能不足，静脉曲张充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖年龄:血液流变学和凝血系统的改变癌症手术制动失代偿的充血性心衰近期心肌梗塞中风合并瘫痪患者疾病血流淤滞DVT的危险性高凝状态血管内皮破坏手术感染外院转入深静脉血栓形成的发生率综合国外文献报道腹部大手术30％择期骨科手术52％急诊髋关节手术70％周围血管手术7％心胸血管手术3％内科监护的外科危重患者70％四、临床表现疼痛肿胀浅静脉曲张全身反应股青肿肿胀浅静脉扩张股青肿DVT后遗症伴溃疡形成五、分类

周围型血栓形成发生于腓肠肌静脉丛中央型血栓形成发生于髂-股静脉混合型上二者向进远侧扩张而累积全肢周围型中央型混合型六、辅助检查多普勒超声静脉造影检查深静脉造影检查髂-股静脉血栓形成深静脉造影检查深静脉造影检查股浅静脉血栓形成导致大量侧枝循环开放，形成相对有效回流

深静脉造影检查深静脉造影检查深静脉血栓形成后遗症深静脉造影示静脉管腔纤细，不规则，部分有狭窄，部分再通。七、DVT的临床诊断

存在DVT的发病原因存在DVT的临床表现诊断性特殊检查有助于提高诊断准确性

八、治疗

药物治疗

手术治疗下腔静脉滤器置入（一）药物治疗

目前普遍接受的急性DVT治疗全身性抗凝、溶栓联合袪聚、活血化瘀治疗

对大多数急性DVT疗效良好1.抗凝治疗常规用药间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素香豆素类：华法令（口服抗凝药）抗凝治疗用法

对于抗凝治疗目前多采用低分子肝素代替普通肝素推荐低分子肝素钠(依诺肝素钠)4000AxaIU

ihq6h-q12h用药过程中需检测凝血机制为了维持抗凝治疗效果我们应在适当时开始口服抗凝剂治疗，并应持续低分子肝素钠治疗直至达到抗凝治疗效果（INR：1.5至2.5）。2.溶栓治疗

DVT保守治疗的重要部分

UK（尿激酶）

t-PA（组织型纤溶酶原激活剂）巴曲酶

尿激酶用法患肢足背静脉穿刺静脉推注踝关节上方和膝关节下方各扎一条止血带

使溶栓剂直接进入深静脉更好与血栓接触巴曲酶选择性作用于血浆纤维蛋白原Aa链脱去纤维蛋白肽A，形成去A肽纤维蛋白单体(FibrinI)，FibrinI与不稳定的FibrinI多聚体在体内并不形成纤维蛋白性血栓，均可被纤溶系统快速分解排出体外，降低血浆纤维蛋白原浓度而抑制血栓形成。（二）手术治疗手术取栓的适应症

绝对指征：严重的缺血性血栓形成（股青肿）

相对指征：急性髂-股静脉血栓形成（<5天）；接受抗凝、溶栓治疗时出现严重的出血或过敏性休克对抗凝、溶栓治疗禁忌者取栓最佳时期

起病后3天内

7天~10天以内也可取栓下腔静脉滤器置入

下肢DVT手术前股静脉切开Fogarty导管取栓术

最广泛采用的术式*腹股沟韧带下游离股静脉及股深静脉

*纵行切开股静脉前壁

*经股静脉切口向近心端插入Fogarty导管

*充盈球囊

*逆向将导管自切口拉出

*将髂总静脉内的血栓从切口拖出

*有静脉血涌出*同法将导管插向远心端后拖*取除远端静脉腔内的血栓同时挤压小腿腓肠肌

术前术后（三）术后治疗1.一般处理1）体位：平卧，抬高患肢2）适当活动患肢踝关节2.药物1）抗凝2）袪聚治疗小剂量肠溶阿司匹林氯吡格雷3）活血化瘀治疗3.气压治疗

（四）下腔静脉滤器置入

DVT是导致肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）最主要原因,肺栓塞发生后死亡率、致残率高。下腔静脉滤器（Inferiorvenacavafilter，IVCF）的置入以有效的预防PE，使溶栓治疗更为安全。

IVCF适应症

1.抗凝禁忌的PE和DVT；2.已经常规抗凝治疗，但抗凝失败再发PE的患者；3.常规抗凝治疗出现并发症者。4.行下肢DVT手术、介入治疗相对禁忌证：广泛、严重的肺栓塞，病情危重、生命垂危者。常用的滤器1.永久滤器

TrapEaseFilter、SimonNitinolFilter、Bird’sNestFilter2.临时滤器3.可取出滤器

OptEaseFilter、国产ZQL型滤器入路选择滤器释放示意图肾静脉定位腔静脉测量并发症下腔静脉穿孔VCF脱落、移位VCF打开不全或折断放置VCF静脉通路血栓形成注意防止IVCF相关并发症的同时,严格掌握抗凝治疗的适应证和禁忌证。术前和术中影像学检查，明确下腔静脉和静脉通路有无血栓是必要；经右颈内静脉放置IVCF，避免术中血栓脱落。防治并发症术后严格的抗凝，预防血栓形成，减少血栓脱落，从而降低下腔静脉血栓形成。在采用IVCF时,应用血栓拦截能力较高的双伞型；根据下腔静脉直径选择适当的IVCF；避免IVCF倾斜；尽量将IVCF近心端平于肾静脉开口下。九、预防下肢DVT加强体育锻炼，增强体