多器官功能障碍综合征课件

此ppt下载后可自行编辑多器官功能障碍综合征主要内容概念演变与发展全身炎症反应综合症(SIRS)脓毒症（sepsis）多器官功能障碍综合征（MODS）概念演变与发展在二次世界大战早期，损伤后的主要问题是失血性休克（创伤性休克），由于有效输血、输液加上外科手术使问题得以解决。在二次世界大战晚期，肾衰或创伤后肾功能不全成为严重创伤的主要问题并延续到朝鲜战争，随着进一步快速液体复苏，肾衰竭更多的得以预防。概念演变与发展接下来的问题是创伤后肺功能不全（休克肺），在越南战争最突出1967年，Ashbaugh等描述了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。早期积极使用正压通气减少呼吸衰竭发生率至此，作为死亡原因的单器官衰竭减少，提出了多器官功能障碍问题Skillman等描述了呼吸衰竭、低血压、sepsis和黄疸作为胃应激性溃疡导致死亡的并发症概念演变与发展1973年Tilney等报道18例腹主动脉瘤破裂病人修复术成功后序贯发生多器官衰竭，首先提出序贯性系统衰竭（sequentialsystemfailure，SSF）1975年Bauce提出了多器官衰竭（multipleorganfailure，MOF）概念

1991年ACCP/SCCM正式提出MODS的概念多器官功能障碍综合征不同的命名

多器官功能障碍综合征不同的命名

概念演变与发展MODS：是指在多种急性致病因素所致机体原发病变基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功能衰竭（MOF）。MODS：Presenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutintervention。MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态。衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官。从初次打击到器官功能障碍有一定时间间隔，常超过24小时，多者为数日。器官功能障碍的发生呈序贯特点，最先受累的的器官常见于肺和消化器官。MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点病理变化缺乏特异性（以细胞组织水肿、炎症细胞浸润、微血栓形成等常见），器官病理损伤和功能障碍程度不相一致。病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高。单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的。MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因。MODS需排除的情况：器官功能障碍所致的相邻器官并发症多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累概念演变与发展MODS是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）常见并发症，也可是SIRS发展的终末阶段；Sepsis是MODS最常见的原因。MODS反映出疾病动态变化特征，可提高医生预防和治疗危重病的积极性。主要内容概念演变与发展全身炎症反应综合症(SIRS)脓毒症（sepsis）多器官功能障碍综合征（MODS）全身炎症反应综合征是指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。主要病理生理机制是炎性细胞激活和炎性介质释放失控。感染、SIRS与脓毒症关系

病理生理机制SIRS发病机制

免疫功能失调炎症细胞激活炎症介质释放生理效应炎症细胞过度激活后释放大量致炎因子可损伤机体组织细胞，产生SIRS。抗致炎因子释放过多，抑制单核/巨噬细胞活动。致炎因子产生不足，使机体免疫状态受抑制，抵抗力下降，不能杀灭入侵机体的致病菌，即可发生代偿性抗炎反应综合症（CARS)。SIRS和CARS相互作用增强，会对机体产生更严重损伤，称为混合性拮抗反应综合征（MARS）炎症介质释放

（致炎因子：TNF-a、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、LTB4和PAF等）（抗炎因子：可溶性TNF-a受体、IL-4、IL-10、IL-13、转化生长因子β,TGFβ等）SIRS的发展阶段

严重全身反应期全身炎症反应始动期局部反应期过度免疫抑制期免疫功能紊乱期SIRS促炎介质过度产生原始病因感染非感染抗炎介质过度产生

全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS细胞调亡

SIRS过度

免疫功能障碍

CARS过度

MODS

SIRS过度

休克

SIRS过度局部促炎介质局部抗炎介质SIRS临床发病过程

全身炎症反应综合征的诊断在原发病基础上引发全身炎症反应，符合以下2项或2项以上可诊断SIRS：

1.

Temperature＞38℃or＜36℃2.

Heartrate＞90beats/min3.

Respiratoryrate＞20breaths/minorPaCO2

＜32mmHg4.WBCcount＞12,000/mm3,or＜4000/mm3,or＞10%immature(band)forms主要内容概念演变与发展全身炎症反应综合症(SIRS)脓毒症（sepsis）多器官功能障碍综合征（MODS）SevereSepsis/SepticShockSepsis(SIRS)

诱导的低血压：收缩压<90mmHg或在缺乏其他原因导致低血压的情况下，原血压下降≥40mmHg。伴有器官功能障碍，低灌注，或低血压的Sepsis（SIRS），低灌注和灌注异常，包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急性意识改变。病人已接受强心药物或血管加压药物治疗，可以不再有低血压，但表现为低灌注或器官功能障碍时，仍应考虑为Septicshock。脓毒症特点全身炎症反应严重感染最终导致MODS病理过程和规律特殊，与原发疾病无关血培养有或无阳性结果可出现在各种临床危重症疾病过程中脓毒症诊断标准一般指征炎症反应指标

血流动力学指标

组织灌注指标

器官功能障碍指标脓毒症①发热②心率＞90次/分③呼吸＞30

次/分④意识状态改变⑤明显水肿⑥高糖血症①白细胞增多②C反应蛋白＞正常值2个标准差③降钙素原＞正常值2个标准差①低血压②混合静脉血氧饱和度＞70%③心排出指数＞3.5L/（min·m2）①低氧血症②少尿，肌酐增加③凝血异常④血小板减少⑤腹胀⑥高胆红素血症①高乳酸血症（乳酸＞3mmol/L）②毛细血管再充盈时间延长＞2秒或皮肤出现花斑

Sepsis3.0定义专家组认为Sepsis应该是“因为机体对感染的反应失调损伤了自身组织，从而出现的一种威胁生命的状况”这次定义强调为机体自身对于炎症的反应造成的损伤，而非感染病原体的毒素造成的损伤越来越多的研究显示，Sepsis患者的预后和器官衰竭程度有直接关系，而许多新发的、现有病情不能解释的器官衰竭通常都可能存在隐匿的感染sepsis：感染+器官功能障碍（衰竭），即过去所说的SevereSepsis收缩压（SBP）≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变，这3个数据被称为qSOFA（QuickSOFA）—成人SepticShock的诊断标准：在Sepsis和充分液体复苏的基础上，使用血管加压药才能使MAP维持在65mmHg或以上，并且血乳酸水平＞2mmol/L病理生理机制炎症失衡及免疫功能紊乱神经-内分泌-免疫网络低血压与氧弥散和氧利用障碍心肌抑制内皮细胞受损及血管通透性增加凝血功能障碍及微血栓形成病理生理机制高代谢和营养不良肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素受体与信号转导基因多态性Sepsis病人动脉血管扩张与肾血管收缩NEnglJMed2004;351:159-69

Sepsis病人全身性动脉血管扩张效应与急性肾功衰Sepsis时NO对肾脏有益与有害影响减轻或预防sepsis相关性肾衰竭的方法Sepsis时心肌功能障碍的发生机制SeveralofthemechanisticpathwaysinvolvedinthedevelopmentofsepsisinducedmyocardialdepressionareillustratedCurrentOpinioninCriticalCare2009内皮细胞和微循环变化凝血机制变化主要内容概念演变与发展全身炎症反应综合症(SIRS)脓毒症（sepsis）多器官功能障碍综合征（MODS）病因致病因素不同分为原发性和继发性两种：①原发性MODS为器官功能由损伤本身造成，早期即出现，如创伤引起肺挫伤长骨骨折造成脂肪栓塞综合征；②继发性MODS常为原始损伤引起SIRS，继而发生MODS。病因--直接致病因素

1.感染因素严重感染占80-85%，常见感染为脓毒症、肺部感染、化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎或泌尿道感染等。2.非感染因素严重创伤、休克、大手术、大面积深部烧伤、消化道大出血、出血坏死性胰腺炎和呼吸、心搏骤停复苏成功后等病人。

病因--诊疗失误

在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继而造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输血、输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶尤其双重感染基础器官功能失常年龄≥55岁嗜酒大量反复输血创伤严重度评分≥25严重营养不良诱发MODS的高危因素诱发MODS的高危因素肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素长时间大量使用恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血钠、高渗血症血乳酸浓度＞2.5mmol/L和碱缺失＞8mmol/L发病机制机体炎症反应和抗炎反应失衡器官组织缺血-再灌注损伤肠源性细菌和内毒素易位细胞凋亡蛋白质-热量营养缺乏MajorClinicalRiskFactorsfortheDevelopmentofMODS/MOFSepsisToxicOxygenFreeRadicalsEndogenousOpiods-EndorphinsVasoactivePolypeptidesandamines组织因子与MODS器官组织缺血-再灌注损伤主要机制是氧自由基生成增多、细胞内钙超载和中性粒细胞活化。氧自由基生成缺血-再灌注损伤—线粒体功能障碍再灌注损伤线粒体氧化磷酸化功能障碍电子传递链损伤产生大量氧自由基与细胞多种成分发生反应细胞结构破坏和功能障碍细胞膜通透性增加细胞内钙超载细胞骨架破坏ATP生成减少。缺血-再灌注损伤—中性粒细胞激活胃肠道损伤胃肠道是细菌和内毒素储存器，是全身性菌血症和毒血症发源地。肠蠕动功能障碍、肠粘膜损伤和免疫屏障功能障碍是肠道细菌和/或内毒素易位的主要因素。基因诱导假说和细胞凋亡缺血-再灌注和SIRS能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。细胞调亡（Apoptosis）是由细胞内所固有程序所执行的细胞“自杀”过程，表现细胞肿胀、破裂、内容物溢出并造成相邻组织炎症反应。初发器官损伤固有巨噬细胞/中性粒细胞活化局部/全身轻微炎症/应激反应原发MODS初期全身炎症损伤后刺激内皮损伤神经内分泌应答补体、激肽释放酶/激肽、凝血、纤溶瀑布激活巨噬细胞活化中性粒细胞粘附、活化PAF、O2基、朊酶、类花生酸类花生酸、O2基、朊酶、细胞因子系统炎症/应激反应失控剩余白细胞动员O2、原料需求↑代谢衰竭原料供应耗竭高水平代谢高动力循环全身性内毒素血症肠道屏障功能衰竭消化道微循环障碍线粒体功能障碍继发MODS组织缺氧O2供/需失衡供给依赖性O2消耗酸中毒、细胞功能损伤微血管凝血微循环障碍血流分布不均组织灌注受损心肌功能障碍心肌抑制血管舒张毛细血管通透性↑选择性血管收缩内皮损伤间质水肿MDFMODS临床分期及临床表现

临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍诊断标准

器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分

器官支持：循环支持呼吸支持肝脏支持肾脏支持胃肠道保护纠正凝血功能障碍脑功能保护救治救治代谢支持：病因治疗：清除感染灶抗生素预防性治疗：

治疗：拯救sepsis运动Bundles3小时内完成：测量乳酸水平抗生素治疗前抽取血培养给予广谱抗生素低血压或血乳酸≥4mmol/L者，给予30ml/kg晶体液SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:20126小时内完成：对初始液体复苏无反应低血压患者应用血管加压剂，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg在尽管容量复苏仍持续低血压（脓毒症休克）或初始血乳酸≥4mmol/L患者：——测量中心静脉压（CVP）——测量中心静脉血氧饱和度（SCVO2）如果初始血乳酸升高在测量血乳酸*量化复苏目标包括：CVP8mmHg,SCVO270%,血乳酸正常

拯救sepsis运动Bundles脓毒症休克治疗：

Nospecifictherapies脓毒症休克的治疗依赖：有效复苏—液体和血管加压药（关键环节）恰当、足量的抗生素治疗器官支