MRSA的感染与策略

MRSA的感染与策略

1精选课件美国部分感染病的年死亡数感染病死亡数年份MRSA感染19，000*2005AIDS15,7982004TB6622004病毒性肝炎5,7932002SARS0全部禽流感在医院内死亡数0全部CID2008;46(S5):S3442精选课件死亡率MRSA菌血症粗住院病死率22-24.5%,相关病死率12.2%ICU：MRSA肺炎死亡率(16.9%)，MSSA(7.0%)MRSA心内膜炎病死率22.4%

不同的原因：宿主不同；治疗疗效不同；病原菌对药物敏感性和毒力不同3精选课件MRSA是导致肺部感染患者死亡

的最主要原因之一MRSA感染死亡率(%)MRSA导致肺部感染患者死亡率达40％左右121.吴本权等.中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-4162.WaharaTetal.Chest1994;105:826–83128/6412/324精选课件EPIC:致病菌金黄色葡萄球菌 30.1%铜绿假单胞菌 28.7%凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%大肠杆菌 12.7%肠球菌属 11.7%不动杆菌属 9.3%克雷白菌属 8.1%链球菌属 7.1%Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.5精选课件HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养近期使用抗生素CA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚/不健康的生活方式监狱军营免疫功能地下某些体育运动共用器械/毛巾吸毒1.MRSAInfection.MayoC2007.Availabeat:/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4.2.GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危险因素6精选课件MRSA感染的危害MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较5：

MRSAvsMSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureus7精选课件CA-MRSA感染特点在患者中缺乏与MRSA相关的危险因子；CA-MRSA菌株通常携带Panton-Valentine杀白细胞毒素基因，其产生的细胞毒素可导致组织坏死和白细胞破坏，并与社区相关性葡萄球菌皮肤感染和坏死性肺炎有关；通常对红霉素耐药，对氯霉素和克林霉素敏感，与医疗接触无关。8精选课件2002-2004年间休士顿青少年CA-MRSA败血症调查14例中有13例累及肺：11例插管，7例表现为两侧多发结节影，3例多发空泡样病变，2例多变的肺浸润病变。14例中13例发生多发骨关节感染，4例发生临近血管栓塞,4例白细胞减少，2例死亡.Pediatrics2005;115:642-89精选课件HAP患者金黄色葡萄球菌和MRSA检出率高一项回顾性队列研究入选了2002年1月～2003年12月期间入院的4543例血培养阳性的肺炎患者，分析其病原学特性。结果显示：金黄色葡萄球菌是HAP患者最主要的致病菌，且具有较高的MRSA检出率KollefM,etal.Chest.2005;128:3854-3862.注：HCAP,健康护理(医疗)相关肺炎;HAP,院内获得性肺炎;VAP,呼吸机相关性肺炎46.7%肺炎患者的病原菌分布MRSA和MSSA检出率47.1%42.5%01020304050HCAP(n=988)HAP(n=835)VAP(n=499)病原菌检出率(%)金黄色葡萄球菌链球菌属肺炎链球菌

其他G+菌假单胞菌属嗜血菌属克雷伯均属埃希氏菌属肠杆菌属不动杆菌属其他G-菌21.126.228.526.522.914.6051015202530HCAP(n=988)HAP(n=835)VAP(n=499)检出率(%)MSSA

MRSA10精选课件1.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.2003;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血症1

呼吸机相关肺炎2病死率(患者的%)早期治疗延误治疗P

=.05P

<.01金葡菌延误正确的抗菌治疗导致病死率上升11精选课件1.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a

研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者%)正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P<.0011a3P<.05P=.0224aP=

.02不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对所使用的药物不敏感512精选课件铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例13精选课件流行病学的启示MRSA流行病学的新变化，临床上必须高度重视，采取积极态度并发展新技术，以期早期诊断。不能因为等待病原学诊断而延误及时的初始经验性治疗。14精选课件肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎已接受长疗程SCs,FQs

治疗已接受多种抗GNB治疗不效所在社区流行MRSA吸毒者MV>7d气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPC15精选课件GroupIII中症肺炎伴有危险因素或重症肺炎抗假单孢菌活性

-内酰胺类(抗假单孢菌活性的3rd,4th

头孢菌素，或碳青霉烯)±氟喹诺酮类或氨基糖苷.2)注射喹诺酮*±碳青霉烯3)不能除外MRSA:1)或2)+糖肽类(如替考拉宁和万古霉素）或阿贝卡星*.4)不能除外军团菌:1)＋氟喹诺酮类或2)

或抗假单孢菌活性

-内酰胺类+大环内酯或利福平CThecommitteefortheJapaneseRespiratorysocietyguidelineinmanagementofrespiratoryinfections.Respirology2004;9:S1-S2HAP经验性治疗的抗生素选择（日本）16精选课件意大利udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗入住ICU>7d先期抗菌治疗>65岁金葡携带涂片见G+球菌严重脓毒症/脓毒症休克≥2项：加入抗MRSA经验性治疗17精选课件早期诊断(筛查)试剂及方法

Baclite–MRSA快速诊断试剂~5h,降低MRSA治疗费用20%培养基中加入一种新的酶标记物-腺苷激酶催化2ADP→ATP+AMP，采用敏感指示剂显示敏感率达94.6%，特异性96.9%，阴性预测值NPPV99.9%OxoidBrillianceMRSAAgar培养基中加入某种色素原，达到快速诊断的目的(4h).敏感率95.4%，特异性99.2%，NPPV99.2%18thECCMID,200818精选课件经验性抗菌治疗不是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料指南推荐19精选课件治疗策略经验性治疗是必须的，提倡经验性治疗与靶向治疗的结合和统一。经验性抗MRSA的药物治疗，要根据病原谱，危险因素和当地耐药检测资料及临床病情决定。循证医学证据和指南是治疗决策的依据，涂片和筛查是最重要的参考。20精选课件抗菌药物药物名称药物概述克林霉素可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于SSTI及儿童CA-MRSA感染达托霉素已被FDA批准用于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎对侧和复杂SSTI的治疗利福平利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用四环素类体外研究显示，四环素类药物对MRSA敏感，但临床数据有限TMP-SMX体外研究显示，TMP-SMX对CA-MRSA高度敏感，可作为SSTI门诊患者的治疗选择万古霉素主要用于治疗MRSA感染，但由于耐药及MIC漂移问题日益严重，万古霉素治疗MRSA感染的疗效亦存在挑战利奈唑胺已被FDA批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.21精选课件0AUC:MICT>MICCmax:MIC浓度时间(小时)MICAUC=浓度－时间曲线下面积Cmax=最大血浆浓度药效学参数(体内作用)22精选课件药物峰浓度谷浓度ACU24h万古霉素40–50mg/L15–20mg/L400mg/Lxh-1替考拉宁25–35mg/L5–10mg/L560mg/Lxh-1糖肽类目标浓度23精选课件Tissueconcentrationoflinezolidasapercentageofplasmaconcentration~40%10~40%1177%10~10%9~50-60%8Teicoplanin

~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1Vancomycin

55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12Linezolid

Peritonealdialysisfluid

SweatMuscle

Inflammatoryblisterfluid

ELF

CSFBone

Tissue

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

24精选课件JAC.2008;31:1-9万古霉素MIC与治疗成功率（两项研究）25精选课件IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南26精选课件分类/级别定义推荐强度A支持证据充分B支持证据一般C支持证据较少证据级别Ⅰ证据来源：≥1项严格的随机、对照研究Ⅱ证据来源：≥1项设计良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果Ⅲ证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告推荐和证据级别CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.27精选课件临床治疗指南28精选课件背景介绍MRSA是引起院内和社区获得性感染的重要原因之一美国感染性疾病学会(IDSA)发表了MRSA感染治疗指南IDSA标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染性疾病专家制定MRSA感染的临床治疗指南该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提供建议29精选课件MRSASSTI的治疗-1皮肤脓肿切开引流(AⅡ)当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治疗：重度或大面积感染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和症状明显，存在并发症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部位引流困难，存在脓毒性静脉炎，对I&D缺乏反应(AⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.30精选课件MRSASSTI的治疗-1抗菌治疗门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性CA-MRSA治疗(AⅡ)，根据个体情况建议治疗5-10天CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.31精选课件MRSASSTI的治疗-2门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性β溶血链球菌治疗(AⅡ)，根据个体情况建议治疗5-10天门诊SSTI：利奈唑胺、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)、四环素口服(AⅡ)；当治疗要求同时覆盖β溶血链球菌和CA-MRSA时推荐：利奈唑胺、克林霉素单药治疗或TMP-SMX/四环素+β内酰胺类治疗(AⅡ)院内复杂SSTI：利奈唑胺PO/IV(AⅠ)，万古霉素IV、达托霉素IV、特拉万星IV(AⅠ)，克林霉素PO/IV(AⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.32精选课件儿童MRSASSTI的治疗儿童皮肤感染范围较小或感染是由皮肤病导致时，可局部使用莫匹罗星(AⅢ)<8岁的儿童，不推荐使用四环素类药物(AⅡ)儿童院内复杂SSTI的治疗：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，万古霉素IV(AⅡ)；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.33精选课件MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-1疾病成人推荐用药儿童推荐用药非复杂菌血症万古霉素IV(AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治疗至少2周万古霉素IV(AⅡ)治疗2-6周或达托霉素6-10mg/kg/次IVQD(CⅢ)复杂菌血症万古霉素IV(AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治疗4-6周；或达托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心内膜炎(自体瓣膜)万古霉素IV(AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治疗6周；或达托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心内膜炎(人工瓣膜)万古霉素IV+利福平PO/IV+庆大霉素IV，庆大霉素给药2周，利福平至少给药6周(BⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.34精选课件MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-2菌血症和自体瓣膜感染性心内膜炎不推荐庆大霉素+万古霉素(AⅡ)或利福平+万古霉素(AⅠ)治疗菌血症和自体瓣膜感染性心内膜炎采用对其他感染部位清创或引流的方法评估感染的进展和程度(AⅡ)2-4天进行一次细菌培养直到菌血症清除为止(AⅡ)35精选课件MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-2建议菌血症患者行超声心动检查(AⅡ)出现以下情况时，考虑瓣膜置换术：瓣膜赘生物直径>10mm、治疗前2周栓塞次数≥1次、重度瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或裂开、代偿性心衰、心肌脓肿、出现新的传导阻滞、持续发热或存在菌血症(AⅡ)36精选课件MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-3人工瓣膜感染性心内膜炎早期瓣膜置换术评估(AⅡ)儿童菌血症和感染性心内膜炎不支持常规联合利福平或庆大霉素治疗(CⅢ)，应根据个体情况决定是否联合治疗先天性心脏病、菌血症持续2-3天或可能存在心内膜炎时建议行超声心动检查(AⅢ)37精选课件MRSA肺炎的治疗社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血培养结果进行治疗(AⅢ)HA-MRSA或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)、万古霉素IV(AⅡ)或克林霉素PO/IV(BⅢ)，根据感染程度治疗7-21天因脓胸伴有MRSA肺炎并发症时，抗菌治疗应与外科引流联用(AⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.38精选课件MRSA肺炎的治疗儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，万古霉素IV(AⅡ)；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.39精选课件MRSA骨和关节感染的治疗—骨髓炎软组织脓肿外科清创引流(AⅡ)根据患者情况确定给药方式(AⅢ)抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、克林霉素PO/IV(BⅢ)、万古霉素IV(BⅡ)、达托霉素IV(BⅡ)、TMP-SMX+利福平(BⅡ)、或利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素+利福平PO(BⅢ)，至少治疗8周(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.40精选课件MRSA骨和关节感染的治疗—骨髓炎儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(CⅢ)、万古霉素IV(AⅡ)、达托霉素IV(CⅢ)，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.41精选课件MRSA骨和关节感染的治疗—脓毒性关节炎关节腔清创或引流(AⅡ)抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、克林霉素PO/IV(BⅢ)、万古霉素IV(BⅡ)、达托霉素IV(BⅡ)、TMP-SMX+利福平(BⅡ)、或利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素+利福平PO(BⅢ)，至少治疗3-4周(AⅢ)儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(CⅢ)、万古霉素IV(AⅡ)、达托霉素IV(CⅢ)，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.42精选课件MRSA骨和关节感染的治疗—植入相关性骨关节感染-1髋关节和膝关节感染固定植入早期(术后2个月内)或急性血源性感染人工关节感染，且症状持续时间较短(≤3周)：保留植入物清创处理，利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素/TMP-SMX静脉给药+利福平口服治疗2周，随后改为利福平+喹诺酮/TMP-SMX/四环素/克林霉素治疗3个月或6个月(AⅡ)非固定植入、迟发感染或感染症状持续时间较长(>3周)建议行移除植入物清创处理(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfec