重症医学科品质管理PDCA案例-降低气管插管意外脱管率

降低气管插管意外脱管率重症监护室PDCA品质管理案例汇报人：XXX时间：XX年XX月目录无德者不能为医有品者方能济世成员介绍主题选定活动计划拟定现状把握目标设定原因分析对策实施效果确认标准化检讨与改进01020304050607080910成员介绍壹成员介绍职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长王某某1522.5本科8043278.5圈员李某某1421本科8043277王某某812专科6043262刘某某812本科8043268杜某某57.5专科6043257.5刘某某46专科6043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2注意事项：1.工作年资基础分为50分，每年加1分，>25年均为100分。2.学历改善能力基础分50分，中专至博士每增加一级加5分。3.品管圈经验值，有参加过品管圈1次者，在能力值基础上加2分，依此类推，最高分10分。主题选定贰主题选定气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，意外脱管（Unplannedextubation，UEX）是常见的严重并发症之一。据报道，国外非计划性拔除气管插管（UEE）的发生率占气管插管的3.4%-22.5%，国内约为5.4%-15.5%。各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。UEX的发生可危及患者生命导致死亡。再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插管率增加，增加了院内感染的机会。主题选定主题上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定1、降低气管插管意外脱管率313527251181

2、降低气管食管瘘发生率2932282411333、降低VAP发生率222624269864、降低吸痰过程中对气道粘膜的损伤率2628222610245、降低气管插管致脸颊皮肤及口腔黏膜破损率2830302611426、提高脱机试验的执行有效率262429221015评分赋值说明

分数上级政策重要性迫切性圈能力1没听说过不可行一年后再说需多部门配合3偶尔为之较可行下次解决需一个部门配合5总常提醒可行尽快解决自行能解决主题选定减少患者痛苦与不适感，降低医疗风险，提高危重症患者救治质量及成功率。对患者而言减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。对护士而言提高危重患者救治效率，经济效益与社会效益均得到提高。对医院而言增加科室科研攻关氛围与团队凝聚力，改善工作效率和品质，降低监管压力。对护士长而言活动计划拟定叁活动计划拟定WHATWHENWHOHOW主题日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月负责人PDCA工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定成员P主题选定

头脑风暴计划拟定

头脑风暴、甘特图现况把握

查检表、柏拉图目标设定

条形图解析

鱼骨图、柏拉图对策拟定

头脑风暴、小组讨论D实施与检讨

PDCAC效果确认

柏拉图、雷达图A标准化

头脑风暴、小组讨论检讨与改进

小组讨论30%40%20%10%计划实施现状把握肆制作“意外脱管”查检表回顾性分析医院20XX年1月至20XX年7月1789例插管病人中共75例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。

引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7护士协助翻身时牵拉脱出68.0家属协助翻身时牵拉脱出45.3患者脱衣时牵拉脱出45.3合计75100现况把握现况把握现况数据分析要因筛查结果引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。现况把握目标设定伍目标设定通过品管方法的目标值设定公式进行设定。

目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）

圈能力=圈员对圈能力评价平均值3.5/5×100%=70%

现况值=发生例数/总插管例数=75/1789=4.2%

改善重点累积百分比=患者用手自拔发生率+患者活动翻身时脱出发生率=70.9%目标设定（一）目标设定改善前改善后4.2%2.1%下降2.1%故本次活动的目标值即将气管插管意外脱管发生率目标值：

4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%原因分析陆患者因素导管因素医生因素护士因素

意志消沉意识状态

导管质量问题导管固定方法

延迟拔管

躁动者未镇静意识评估不到位宣教不到位

麻醉医生未固定好固定有效性评估不到位导管舒适度

认识不足缺乏保护意识约束工具有效性

未按操作规范原因分析气管插管意外脱管表示由圈员票选所得要因对策实施柒对策实施01导管固定方法02固定效度评估03导管舒适评价04系统健康宣教病人准备，用物准备固定上唇，另一条绕管对侧同样方法固定一、改进固定方法1、选用粘性、韧性、透气性好的胶布如外科强力胶带对策实施将胶带撕成“工”字型固定上唇，两端绕管同法，固定下唇，绕管对策实施气管口插管的固定：H型固定器固定对策实施二、加强固定效果评估

将固定效果纳入交接班的Checklist中。对策实施三、增加舒适度1、口腔护理改为口腔冲洗护理，每班一次2、使用镇静镇痛治疗：Ramsay评分表对策实施对策实施四、加强沟通与宣教1、组织UEX相关知识培训。2、向家属介绍适当约束的重要性，取得配合。3、加强患者健康教育，满足患者合理需求，降低不适应感。效果确认捌收集20XX年4月1日至10月30日意外脱管发生例数，同期置管共1698例，发生UEX28例，发生率为1.7%。目标为2.1%，超过预期目标。效果确认1、有形成果（1）目标值达标率目标值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%达标率=∣（改善后-改善前）/（目标值-改善前）|×100%改善后发生率=发生UEX19例/插管患者数1098例×100%=1.7%UEX达标率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目标改善率目标改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%UEX目标改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%效果确认编号评价项目活动后活动成长+/-合计平均1和谐程度12.851.2942.454.252.96↑2工作热情23.552.3645.354.542.18↑3责任与荣誉17.551.7636.653.671.91↑4沟通配合25.852.5941.554.161.57↑5愉悦感21.52.1541.504.152.00↑6团队凝聚力28.502.8548.504.852.00↑7解决问题能力24.502.4545.604.562.11↑8忠诚度14.201.4243.804.382.96↑9品管手法10.001.0038.753.882.88↑标注由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分活动前自我评价及上司评价平均合计效果确认效果确认评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均和谐程度283.1384.21.1

积极性303.3404.41.1

责任感293.2414.61.4

沟通配合252.8384.21.4

愉悦感252.8364.01.2

凝聚力262.9384.21.3

解决问题能力283.1394.31.2

品管手法222.4414.62.2

标准化玖制定《气管插管管理手册》，规范气管插管护理管理，不断改进工作。制定高危患者《患者导管危险情况评估登记表》、镇静病人实施《镇静Ramsay评分表》。规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析改进流程。标准化标准化一：气管带管患者接待流程标准化二：ICU交接班checklist标准化标准化三：患者导管风险评估表标准化四：患者及家属防脱管知识调查表标准化标准化五：患者意外脱管原因分析登记表标准化六：气管插管脱管防范及应急处理预案标准化检讨与改进拾检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定从科室现存问题出发科室的质量改进内容是存在的，需要激发大家积极主动参与管理，并能够集思广益解决问题活动计划拟定每个阶段都有相应的负责人，激发大家积极主动参与管理，团结协作问题的提出需要计划更加周全现状把握掌握现存问题的关键点和各个环节的问题在哪里登记可能存在着遗漏，需要及时、准确记录目标设定目标明确圈员共同努力，实现目标，希望有更高的挑战解析通过对原因的分析，结合各种QC手法，找出问题的根本原因提升解析的能力，深入问题的真实存在原因中去对策拟定头脑风暴，集思广益对策拟定可能需要护士与患者双方的有效配合对策实施与检讨对于选定的对策，圈员们能够很认真的参与对策中有护士与患者共同参与和多重的对策，效果不知是谁与否效果确认根据数据显示，目标基本达成巩固现有成果，并持续标准化制作流程，新宣教单严格落实各项对策内容与日常工作中去圈会运作情形大家利用自己休息时间每次圈会气氛活跃，讨论愉快每次圈会的时长过长感谢观看为民服务！41为何气管插管可留置时间内的意外拔管率高其他人员导管固定不理解不配合约束不当镇静不到位神志不清烦躁病人宣教不够心理护理工作人员状态责任心情绪外援呼吸机管道重力病人体位气囊导管气囊压力固定方法牙垫更换不及时插管深度过浅导管质量气囊破裂、漏气操作前准备活动计划表WhatWhenWhoWhereHow月份周数步骤45月6月7月8月9月负责人地点品管工具112341234123412341231组圈计划

小组讨论实际

2主题选定计划

头脑风暴实际

3拟订计划计划

小组讨论甘特图实际

4现状把握计划

查检表流程图柱状图实际

5目标设定计划

小组讨论

头脑风暴实际

6要因分析计划