糖代谢紊乱课件

1糖代谢紊乱2临床生物化学与检验

糖代谢紊乱3第一节血糖及血糖浓度的调节一、血糖的来路及去路（一）来源：1糖类的消化和单糖的吸收：食物糖类的消化吸收2糖原的分解：肝脏、肾脏糖原3糖异生：非糖物质在肝脏的转化（二）去路：1有氧氧化：葡萄糖的三羧酸循环和氧化磷酸化2合成糖原：肝脏、肌肉糖原储存3转换为脂肪、蛋白4转换为其他糖类及衍生物：核糖、脱氧核糖5血糖>8.9-10mmol/L时，尿的排出4二、血糖的调节激素调节：（一）降血糖：A)胰岛素：胰岛B细胞产生1，化学：51氨基酸，AB两链由二硫键连接而成，B链的c末端区域为生物活性区域，高度保守2，合成：前胰岛素原（内质网）->胰岛素原（高尔基体）->胰岛素、C肽（无活性，31个氨基酸，相对半衰期更长，主要肾降解）。图13，释放：A,双时相脉冲式：第一时相10min，第二时相60-120min；B,影响因素：高血糖、氨基酸、胰腺及胃肠激素（胰高血糖素）、药物（磺酰脲类)促进分泌；生长抑素、药物（a-肾上腺受体激动剂）抑制分泌。4，降解：半衰期5-10min，主要肝脏降解，部分肾脏5，作用机制：胰岛素受体（2个a亚基和2个β亚基）：胰岛素先结合质膜外侧a亚基使其变构，将β亚基的酪氨酸蛋白激酶磷酸化后受体激活，触发细胞内一系列信号转导，产生效应。6，作用效应：

代谢肝肌肉脂肪分解（抑制）糖原分解生酮糖异生蛋白分解氨基酸输出脂解合成（促进）糖原合成脂肪酸合成糖原合成氨基酸摄取蛋白合成脂肪酸摄取、合成56B）胰岛素样生长因子：IGFⅠ和Ⅱ

又称为生长调节素C，肝脏合成。通过特异的IGFⅠ受体或胰岛素受体发挥作用。（二）升血糖1，胰高血糖素：胰岛A细胞分泌，

机制：A,肝脏，与受体结合，增加细胞内cAMP和Ca的浓度，促进肝糖原分解、糖异生、酮体生成B,脂肪组织，脂肪动员。2，肾上腺素：肾上腺髓质分泌

儿茶酚胺类激素

促进肝糖原分解和降低血糖利用

刺激胰高血糖素的分泌和抑制胰岛素分泌3，生长激素：垂体分泌

促进糖异生和脂肪分解4，皮质醇：肾上腺皮质分泌

促进糖异生以及蛋白和脂肪分解（三）其他激素：生长抑素：抑制生长激素的释放、调节胰高血糖素和胰岛素的分泌而间接调节血糖；甲状腺素：通过促进胃排空及肠对葡萄糖的吸收和糖原分解升血糖；葡萄糖转运因子：葡萄糖跨膜转运的蛋白。7第二节糖尿病一、糖尿病定义：由胰岛素分泌不足或胰岛素作用低下而引起的疾病，其特征高血糖症。

典型症状：三多一少。高血糖症：空腹血糖浓度超过7.0mmol/L，若超过肾糖阈值（8.9—10mmol/L）时出现糖尿。

长期高血糖对眼、肾、神经、心血管系统损害较大。二、分型及特点：四大类型：1型糖尿病2型糖尿病

其他特殊类型糖尿病

妊娠期糖尿病胰岛素抵抗（IR）：单位浓度的胰岛素细胞效应减弱8分类1型糖尿病2型糖尿病分亚型免疫介导性1型糖尿病特发性1型糖尿病无机制1，自身抗体胰岛B细胞的自身免疫损害（T细胞接到）2，遗传学HLA基因关联3，环境病毒、化学品等与B细胞氨基酸同源性B细胞破坏1，胰岛素抵抗（IR)2，胰岛B细胞功能减退特点1，起病急2，任何年龄可发病，常见青少年3，血浆胰岛素及C肽偏低4，可检测自身抗体5，易发酮症酸中毒6，依赖胰岛素7，绝大多数可表达HLA抗体1，具有1型DM的表现：酮症酸中毒，依赖胰岛素生存2，无自身免疫，与HLA基因无关联3，常见于非裔和亚裔人1，常见40岁以上肥胖中老年人2，起病慢3，ICA自身抗体阴性4，血浆中胰岛素绝对值并不降低，反而增高，在糖刺激后释放延迟5，有遗产倾向，但与HLA无关6，发生酮症酸中毒比例不如1型9分类特殊类型妊娠期亚型B细胞功能缺陷性胰岛素作用遗产性胰岛素外分泌性内分泌病成人型线粒体型机制常染色体显性遗传：基因位点突变导致胰岛素分泌轻度受损和胰岛素作用缺陷线粒体基因突变主要是胰岛素受体变异胰腺炎、肿瘤、感染、损伤、胰腺切除拮抗胰岛素作用的激素过量很多因素特点1,25岁前发病2，遗产性疾病1，表现为多种类型：正常糖耐量到胰岛素依赖2，母系遗产3，散发，30-40岁1，有黑棘皮病2，女性患者有男性化表现和卵巢囊肿3，儿童：妖精貌综合征肢端肥大症（生长激素）库欣综合征（皮质醇）胰高血糖素瘤，嗜铬细胞瘤（肾上腺素）1，发病率1-6.6%2，多数患者在分娩后会恢复正常10三、糖尿病的主要代谢紊乱（一）糖尿病时体内的主要代谢紊乱1，糖代谢

肝、肌肉和脂肪组织对葡萄糖的利用减少糖原合成减少肝糖原分解增多糖异生增多2，脂肪代谢脂肪组织摄取葡萄糖及甘油三酯清除减少脂肪合成减少脂肪分解增加当胰岛素极度不足，脂肪生成酮体3，蛋白质代谢蛋白质合成减弱蛋白分解增加负氮平衡11（二）糖尿病并发症体内的主要代谢紊乱1，酮症酸中毒昏迷

机制：胰岛素不足，拮抗胰岛素激素过多导致肝糖原分解加速，糖异生加强（但血糖利用率低）；脂肪分解加速，酮体生成增加而累积表现：严重失水、代谢酸中毒、电解质紊乱和广泛功能紊乱2，非酮症高渗性昏迷

多见于60以上2型DM常见诱因：口服利尿药、腹膜透析、甲亢、使用脱水剂、严重呕吐、腹泻、尿崩症高浓度葡萄糖治疗等引起的失水和脱水。典型症状:渗透压及血糖增高、尿酮体阴性、患者意识障碍昏迷3，糖尿病乳酸酸中毒昏迷机制：胰岛素不足，机体不能有效利用血糖，丙酮酸大量还原为乳酸正常人乳酸/丙酮酸为10:1；糖尿病人>10:14，慢性并发症机制:血管病变和神经病变器官：肾、眼、心脏、神经等多种学说：a，糖基化终末产物学说：高血糖使蛋白质非酶促糖基化，糖基化蛋白与未糖基化分子交联为大分子，引起血管基底膜增厚、晶体混浊和神经病变b，多元醇通路：葡萄糖经山梨醇转变果糖过程，山梨醇在细胞内积累产生高渗c,蛋白激酶c途径激活d，己糖胺通路激活12四、糖尿病诊断DM的典型症状（三多一少），同时随机血糖浓度≧11.1mmol/L空腹血浆葡萄糖（FPG）≧7.0mmol/L口服葡萄糖耐量（OGTT）2h血浆葡萄糖浓度（2h-PG）≧11.1mmol/L注：任何一种出现阳性，必须用三种方法中任意一种进行复查才能确诊13五、糖尿病及并发症的实验室检测指标及方法学评价（一）体液葡萄糖检测1，标本的收集和储存A,血浆标本推荐以血浆葡萄糖浓度为诊断DM指标若不能及时测定，以草酸钾抗凝，氟化钠防止糖酵解B,毛细血管全血（床边检查）脑脊液、尿2，葡萄糖的测定方法及评价多采用酶法A，己糖激酶（HK）法（己糖激酶+葡糖糖-6-磷酸脱氢酶）原理：特点：参考方法准确度精密度高特异性高于葡萄糖氧化酶法轻度溶血、脂血、黄疸、肝素、EDTA、草酸盐不干扰测定14B,葡萄糖氧化酶法（葡萄糖氧化酶+过氧化氢酶）原理：特点：a，葡萄糖a和β型占36和64%，所以

加变构酶或延长孵育时间b，线性范围19mmol/Lc，准确度精密度达标，简便，适合

常规检验d，受体内还原性物质的影响，结果偏低e,不可测尿中的葡萄糖，干扰太多C,葡萄糖脱氢酶法原理特点：a，需变构酶b,高度特异性，不受各种抗凝剂和血浆中其他物

质干扰。15其他方法：氧化还原法（铜离子+亚铜离子）；有机试剂法（邻甲苯胺法）；无创检测器（离子电渗法）16（二）酮体的检测酮体：乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮（次要），是由脂肪代谢，游离脂肪酸在肝脏氧化代谢产物。健康人：β-羟丁酸：乙酰乙酸为1:1严重DM（大量NADH）：β-羟丁酸/乙酰乙酸可达6:1。检测方法：Gerhards氯化铁法、通体检测片法、尿酮体试纸条法（尿酮体的检测更广泛）。Gerhards法：高铁离子（Fe3+）与乙酰乙酸的烯醇式基团发生螯合，形成酒红色复合物。参考值血浆酮体<0.05mmol/L；尿酮体20-50mg/d（定性阴性）17（三）乳酸和丙酮酸的检测乳酸来源：骨骼肌、脑、皮肤等糖代谢产物乳酸代谢：65%肝脏代谢（乳酸循环）为葡萄糖；肝外可由骨骼肌、肾皮质氧化清除乳酸/丙酮酸<25提示糖异生缺陷；≥35提示细胞缺氧a，全血乳酸测定L-乳酸脱氢酶法:乳酸+NAD

丙酮酸+NADH（340nm生产量）b，全血丙酮酸丙酮酸+NADH乳酸+NAD（减少量）18（四）糖化蛋白的检测血糖糖基与蛋白质氨基酸连接生成糖化蛋白，1，糖化血红蛋白反映的是过去6-8周的平均血糖浓度

测定方法：a，电荷差异：离子交换层析、高效液相色层析、电泳b，结构差异：亲和层析和免疫法c，化学分析法技术：比色法、分光光度法参考值：HbA13.6-6.0%

GHb5.0-8.0%192,果糖胺主要是与清蛋白、膜蛋白结合而成酮胺测定方法：光度法、HPLC和单克隆抗体法目前最为光用的是在碱性条件下，果糖胺重排后能将硝基四氮唑蓝（NBT）还原甲臜，在530nm下吸光度变化。

意义：清蛋白的产生比血红蛋白快，所以比

GHb更敏感，反映的是近2-3周血糖，应与GHb结合应用参考值205-285umol/L3，晚期糖基化终末产物不可逆的产物（与长寿蛋白结合后经一系列反应而成）测定方法：相对荧光法、放射受体罚、竞争性ELISA法意义：提供的是比GHb更早期的DM控制指标（五）尿清蛋白排泄实验DM患者有很高的肾脏损害风险，UAE增加提示清蛋白经肾小球滤过增加，是微血管病变标志。20（六）血糖调节物的检测1，胰岛素与胰岛素受体a，方法：RIA、ELISA、化学发光、胰岛素生物活性测定目前没有高精确准确的方法。b，抗体方法：RIA、免疫亲和层析主要用于帮助指导胰岛素的治疗。2，胰岛素原检测检测较困难，有利于真实判断胰岛素水平意义：增加：见于胰腺B细胞肿瘤、家族性高胰岛素原血症、存在可能与抗体起交叉反应的胰岛素原样物质、慢性肾衰、肝硬化、甲亢。3，C肽检测方法：免疫法优点：肝脏代谢忽略，能更好反应B细胞功能；不受外源胰岛素及抗体干扰。意义：评估空腹低血糖、评估胰岛素的分泌、检测胰腺手术效果。4，胰高血糖素方法：免疫法意义：增高：胰岛A细胞瘤或胰高血糖素瘤21（七）胰岛素抵抗检测葡萄糖胰岛素钳夹技术是其金标准，即输注胰岛素使之达到一种特殊的循环浓度，此时利用外源葡萄糖来补充和维持正常血糖浓度。（八）其他有关检测项目

脂联素

抵抗素瘦素可溶性瘦素受体等22七、糖尿病检测指标的临床应用评价（一）糖尿病的早期筛查包括：a,免疫学标志物（ICA、IAA、GAD、IA-2抗体）b,基因标志物（HLA）c,胰岛素分泌（空腹分泌、葡萄糖刺激分泌）d,血糖（IFG、IGT）应用原则：1）某些最初为2型却出现了1型自身抗体并发展为依赖胰岛素治疗者2）准备捐献肾脏的非DM者3）评估GDM妇女演变为1型DM的风险（二）糖尿病的临床诊断实验室诊断指标：血糖和OGTT（三）糖尿病常见并发症诊断诊断指标：1）血糖与尿糖2）血酮体与尿酮体3）酸碱失衡情况4）细胞内脱水或治疗中的异常情况（四）DM慢性并发症试验检测指标：1）血糖与尿糖2）糖化蛋白3）尿蛋白4）胰腺移植效果评估指标23第三节低血糖症低血糖指血糖浓度低于空腹血糖参考水平下限。症状：多汗、战栗、恶心、脉搏加速、轻度头痛头晕、饿、上腹不适一、新生儿与婴儿低血糖症新生儿低血糖往往短暂性，若非短暂，可能是遗传性。二、成人空腹低血糖可能由于肝脏葡萄糖生成下降或集体对葡萄糖利用增加所致通常血糖低于3.0mmol/L开始有低血糖症状；低于2.78mmol