住培临床技能教学教案

心肺复苏教学教案教学项目心肺复苏术教学学时2日期教学目标通过理论讲解和模拟练习，使学员掌握人工呼吸与单人徒手心肺复苏术操作方法，了解其在急救中的作用，提高学员应急处置能力。教学内容1、急救的作用 2、人工呼吸 3、心肺复苏术（CPR）教学重点和难点教学重点：单人徒手心肺复苏术操作要点教学难点：心脏按压的原理教具准备心肺复苏模拟人，多媒体教学场所临床技能实训中心时间（分钟）教学过程教学内容教学方法50分钟示范讲解急救作用：维持生命、防止伤病恶化、促进伤病恢复。时间对复苏成功的重要性：①心搏骤停4分钟内行CPR，存活率为50%；②心搏骤停4-6分钟内行CPR，存活率为10%；③心搏骤停超过6分钟内行CPR，存活率为4%；④心搏骤停超过10分钟，存活率很小。急救的程序：危险因素观察和评估、检查伤病者反应、打开气道、人工呼吸、人工循环——胸外心脏按压（D、R、A、B、C）。危险因素观察和评估：首先确认环境有无危害急救者及伤员的危险因素，确保自己及伤病者的安全。有危险因素时应首先将其排出，无法排出时应呼救待援，不要随意进入现场。确认现场无危险因素后应迅速进入现场检查伤病者。检查伤病者反应，判断是否为心搏骤停：先在伤病者耳边大声呼唤，再轻拍其肩、臂，以试其反应，如没有反应，则可判定伤病者已经意识丧失。呼吸呈叹气样并在数十秒内停止。口唇、面色及全身皮肤青紫或苍白。大动脉搏动消失。心音消失。血压消失。双侧瞳孔散打（见于多数患者），对光反射消失。短暂（大约持续数秒钟）的四肢抽动和大小便失禁（见于部分患者）注意：第1、2条是判断心搏骤停的主要指标，具备这两条就能确认患者已经发生心搏骤停，此时不必在做其他检查应立即展开抢救，立即高声呼救，目的在于呼唤其他人前来帮助救人，并且要尽快帮助拨打“120”急救电话，向急救中心呼救，使急救医生尽快赶来。大多数急救中心调度人员都能提供你CPR急救指导，然后迅速回到患者身旁。注意了解伤病者受伤过程，以确定伤病者是否受伤。如在交通意外中受伤或高处坠落受伤，若怀疑可能脊柱受伤，切勿随意搬动伤病者。打开气道：开放气道，气道就是呼吸道，这是关键步骤，当病人意识丧失以后，舌肌松弛，舌根后坠，舌根部贴附在咽后壁，造成气道阻塞。开放气道的目的：是使舌根离开咽后壁，使气道畅通。气道畅通后，人工呼吸时提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应。可使用压额提颈法打开气道。如果怀疑颈椎损伤，则应用改良推颌法。清除口中的异物如：呕吐物、假牙等。开放气道的四种方法：①仰头抬颈法：一手压前额，另一手五指并拢、掌心向上，放在病人的颈项部，使头部充分后仰。此法严禁用于颈椎受伤者。②仰头推颌法：一手掌放在前额，向下压，另一手拇指、食指、中指分别固定在病人的两侧下颌角处，并向上推举，使头部充分后仰。③仰头提颏法：一手压前额，另一手中、食指尖对齐，置于下颏的骨性部分，并向上抬起，使头部充分后仰，避免迫颈部软组织。④双手拉颌法：施术者站、跪在病人头顶端，双手中、食指并拢，分别固定两侧的下颌角，并向上提起，使头部后仰，此方法适用于颈椎受伤的患者。人工呼吸：用5-10秒钟，以听（呼吸音）、看（胸壁起伏）、感觉（呼气）的方法检测伤病者是否仍有自主呼吸。如果无正常呼吸，高声呼救，并立即施行人工呼吸。人工呼吸的方法（成人）：用仰头抬颏法首先打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（70°-90°）形成气道开放，便于人工呼吸，气道通气，然后捏住患者鼻子并用你的嘴盖住患者的嘴进行吹气，吹到你看到患者胸部隆起，吹气时间为1秒以上。吹气量为700-1100毫升（吹气时，病人胸部隆起即可，避免过度通气），吹气频率为12次/分钟（每5秒吹一次）。正常成人的呼吸频率为12-16次/分钟。注意事项：⑴、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意用余光观察患者胸廓是否被吹起。⑵、口对口吹气和胸外心脏按压同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。人工循环——胸外心脏按压：按压前检查：若患者扔无正常呼吸、咳嗽或不动时，就应该开始进行胸腔按压。按压方法：病人应仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在病人背部垫一硬板。硬板长度及宽度应足够大，以保证按压胸骨时，病人身体不会移动。但不可因寻找垫板而延误按压的时间。按压部位为胸骨正中两乳头连线水平（胸骨中、下1/3交界处）救护员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行至两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另一手掌根紧贴食指置于伤病员胸部。双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压30次。按压与放松的时间相等，下压深度4-5厘米，5-13岁儿童为5cm；婴幼儿为4cm。放松时保证胸壁完全复位，按压频率国际标准为100次/分钟。正常人脉搏为60-100次/分钟。持续进行两次吹气和30次胸腔按压，直到急救人员到达为止。注意：胸外心脏按压术只能在患者心脏停止跳动下才能施行。单人和双人CPR的速度应保持一致。若进行双人CPR，一个人进行对嘴吹气时，另一个按压者应立即停止按压。重要提示：按压与通气之比为30:2，做5个循环后可以观察一下伤病员的呼吸和脉搏。颈动脉连续搏动、心脏自动发出恢复跳动声音、瞳孔由原来的散打自动缩小恢复至正常，说明人被救活。心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征CPR有效指征：触到脉搏。瞳孔逐渐缩小。口唇转红。开始有自主呼吸等。终止CPR的指标：深度昏迷，对任何刺激均无反应。脑干反射全部消失（瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）。自主呼吸停止无心跳和脉搏。进行CPR3分钟以上。注意事项：胸外心脏按压的位置必须准确，不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度要适宜，胸腔压力小，不足以推动血液损坏。30分钟练习、指导学员练习常见问题：按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这样容易引起骨折。按压定位不正确：向下错位易使剑突受压折断而至肝破裂。向两侧错位易致肋骨或肋、肋软骨交界处骨折，易致气胸、血胸。按压用力不垂直，导致按压无效或骨折，特别是摇摆式按压更容易出现严重并发症。抢救者按压时肘部弯曲，因而用力不够，按压深度达不到5-6cm。冲击式按压，猛压，其效果差，且容易导致骨折。放松时未能使胸部充分放松，胸部仍承受压力，使血液以回流到心脏。按压速度不自主地加快或减慢，影响了按压效果。两手掌不是重叠加放置，而交叉放置。开始按压2分钟后，检查一次脉搏、呼吸、瞳孔。以后每4-6分钟检查1次，检查不超过5s，最好协助抢险检查。如用担架搬运病人，应该持续做心肺复苏，中断时间不得超过5s。实际练习20分钟总结通过学习与训练学员均能掌握急救的流程，基本能掌握人工呼吸与心肺复苏的动作要领，动作要领上需要进一步的规范，尤其是按压的频率与力度掌握上需要进一步加强。讲授教学10分钟作业总结操作要点，练习心肺复苏术，预习下节课内容讲授教学电除颤教案培训者西医内科教研室学时2日期培训对象在培住院医师培训项目名称电除颤培训方式操作示教教学目的室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常，在发生心跳骤停的病人中，约80%为室颤引起，室颤最有效的治疗时电除颤；室颤最有效的治疗是电除颤；除颤成功的可能性随着时间得流逝而降低，或除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%~10%；室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环教学重点掌握非同步电除颤的操作方法及相关理论知识教学难点电除颤前的患者评估电极板放置的部位放电前的注意事项电除颤并发症的评估参考教材《内科学》《急诊医学》《临床护理技术操作规范》教具心肺复苏模型、多媒体、除颤仪教学场所临床技能实训中心授课内容及时间分配适应症（10分钟）室颤并伴有病人无意识，无正常呼吸禁忌症（10分钟）病史已多年、心脏（尤其是左心房）明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动。有洋地黄类药物或低血钾时，暂不宜用电复律。操作规范（30分钟）四大准备医师准备：着装整洁，动作敏捷评估患者：了解病情，判断患者心电图是否为室颤、室性心动过速；去除患者金属饰物，平卧于板床，暴露胸前区物品准备：75%酒精、棉签、电极（3~5个）、心电图纸、除颤仪、导电糊或生理盐水纱布、治疗碗（内放干燥纱布5块湿纱布2块）、弯盘、护理记录单、笔、砂轮（必要时）环境准备：使用阁帘，清除无关人员操作流程：携用物至病床旁，接电源、开机，连接电极评估心电图并打印，看时间、呼救选择除颤的方法（口述：同步/非同步）选择电极板（成人和儿童）用干纱布擦拭皮肤汗液电极板均匀涂抹导电糊或包裹生理盐水纱布根据情况选择电击能量（单相/双相、成人/儿童）正确握持电极板：右手ApexPaddle左手SternumPaddle放置电极板：一电极板放置在心尖部（左锁骨中线第四、五肋间），另一电极板放置在心底部（胸骨右缘第二肋间，两电极板相距10cm以上）按充电按钮充电，术者两臂伸直固定电极板，并以88N~127N（9Kgf~13Kgf）力按压，使电极板与胸壁皮肤紧密接触再次观察心电示波，确定需要除颤，嘱旁人离开床边，自己的身体离开床缘，双手同时按下放电按钮进行除颤放电后用干纱布擦拭皮肤上导电糊立即CPR（2min），并处于监护位置；观察心电示波，了解效果（口述恢复窦性心律时间）。用干湿纱布擦拭皮肤，再用干纱布擦拭皮肤评估有无并发症（先看有无皮肤灼伤，因为这是最直观的，心律失常、肺水肿、低血压、栓塞、心肌损伤等）用干湿干三块纱布擦拭电极安全提示（5分钟）除颤仪由专人维护出现故障时及时评估患者，及时CPR并发症及预防（20分钟）皮肤灼伤心律失常低血压肺水肿心肌损伤栓塞练习（30分钟）反复练习，指导，总结学员练习过程中出现的失误点。气管插管术教学教案培训者西医内科学教研室学时4日期培训对象在培住院医师培训项目名称气管插管术培训方式结合PPT进行讲述在模拟人上进行示教教学目的熟悉插管前的检查和评估的基本内容，了解气管内插管用具及准备熟悉气管内插管的适应症及禁忌症，经口明视插管法和经鼻明视插管法、经鼻盲插的基本步骤及注意事项，了解困难气道相关知识掌握气管拔管的指征，熟悉气管内插管拔管的即时并发症及留置气管内导管期间及拔管后的并发症及其防治教学重点气管内插管的适应症和禁忌症气管内拔管的指征教学难点气管内插管的基本步骤参考教材《临床麻醉学》、《内科学》教具气管插管模拟人、多媒体、气管内插管的实物如喉镜、气管内插管包等教学场所临床技能实训中心授课内容及时间分配适应症（10分钟）患者自主呼吸突然停止,紧急建立人工气道机械通气和治。严重呼吸衰竭,不能满足机体通气和氧供的需要,而需机械通气者。不能自主清楚上呼吸道分泌物,胃内容物返流或出血,随时有误吸者。存在有上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管瘘等影响正常通气者。麻醉手术需要禁忌症：无绝对禁忌症。禁忌症（10分钟）绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管内插管。相对禁忌证：（1）呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。（2）并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。（3）主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。（4）鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。（5）操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。插管前的检查和评估的基本内容（20分钟）术前检查及评估目的在于检查呼吸道有无阻碍和困难气道，评估插管的难易：头颈活动度：环枕关节及颈椎—颈前曲后伸—口、咽、喉三轴线。如后伸<80度—插管困难。口齿情况：张口度<2.5cm、门齿前突、小口、巨舌等—插管困难。麻前应取下活动义齿。有无松动牙齿等。侯镜检时如松动牙脱落，应立即取出，以防误吸。鼻、咽喉：拟行经鼻插管者，应了解鼻腔通畅程度及有无鼻损伤、出血、手术史等。咽喉有无肿大、炎症、占位病变等。气管：有无受压、变窄及移位等。插管前用具及准备（20分钟）一般物品：手套、口罩、吸引器、吸痰管、氧气、润滑剂，注射器、听诊器；一般器材：气管导管、导管芯、牙垫及胶布、面罩、呼吸囊、麻醉机及监护仪；喉镜准备：将喉镜片与喉镜手柄相连，确认连接稳定，并检查光源亮度（1）结构及组成—镜柄、镜片（分大、中、小号，弯、直）及电池。（2）用途：显露声门。3.气管导管准备（1）导管型号选择：男性一般选用7.5～8.5号气管导管，女性一般选用7.0～8.0号导管；（2）检查导管气囊是否漏气：注入其他使气囊膨胀，完好无漏气；（3）管芯准备：将管芯插入气管导管内并塑形，管芯前端不能超过导管斜面。（4）润滑：用润滑剂充分润滑气管套囊表面及气管导管前端。操作规范（60分钟）经口明视插管术借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。（1）先将患者头后仰，若患者口未张开，可用右手拇指对着下牙列，示指对着上齿列，以旋转力量启开口腔。（2）左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，徐徐向前推进，显露腭垂（悬雍垂），再略向前深入，使弯形喉镜窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后依靠左臂力量将喉镜向上、向前提起，增加舌骨会厌韧带的张力即可显露声门。如系直型喉镜，其前端应挑起会厌软骨，显露声门。（3）当声门暴露清楚后，以右手拇指、示指及中指如持笔式持住导管的中、上段，使其前端自右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离18～22cm。安置牙垫，退出喉镜。2.经鼻明视插管术本法基本上与经口明视插管法相同，但有下列几点不同之处。（1）插管前先滴液体石蜡入鼻腔，导管前端外涂以滑润剂。清醒插管者需作鼻腔内表面麻醉。（2）掌握导管沿下鼻道推进的操作要领，即必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。（3）鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离。当导管推进至上述距离后，用左手持喉镜显露声门。右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。（4）经鼻导管容易在鼻后孔位置出现屈折，处理困难。为此，对导管的质地应事先检查，选用坚韧而有弹性、不易折屈和压扁的导管。3.经鼻盲探插管术将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。（1）应首先检查鼻腔通畅无异常，插管时必须保留较大通气量的自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。（2）以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔黏膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。（3）选用合适管径的气管导管，在导管外部涂上石蜡油或局麻药膏，右手持管，将导管自鼻孔缓慢送入。需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离；导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。此时术者一边用左手调整头位，并触诊颈前区的皮肤以了解导管前端的位置；一边用右手调整导管前端的位置，同时用耳倾听气流声响。当调整至声响最强的部位时，缓缓推进导管入声门。（4）在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时患者有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。（5）如导管推进后呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。（4）插管咽喉气管黏膜表麻完成后1～2分钟，即可按经口明视气管内插管方法施行清醒气管插管。确认导管位置正确（20分钟）无论采取何种气管内插管方法，插管完成后，均需确认导管已进入气管内再固定。判断方法有：1.压胸部时，导管口有气流。2.人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的呼吸音。3.如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。4.患者如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。5.如能监测呼气末二氧化碳（PETCO2）则更易判断，PETCO2图形有显示则可确认无误。注意事项（10分钟）根据病人的年龄性别身材大小插管的途径选择导管及用物。

对呼吸困难或呼吸停止者插管前应先行人工呼吸吸氧以免因插管而增加病人缺氧时间。固定导管检查其深度.保持气管插管下端在气管分叉上1－2cm插管过深导致一侧肺不张插管过浅易使导管脱出.选择适当牙垫以利于固定和吸痰。

保持人工气道通畅湿化定时给予气道内滴注湿化液加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。困难气道的相关知识（30分钟）定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。可分为：困难气管插管与困难面罩通气。根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管出也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。评估气道的方法：推荐以下六种最常用的方法，多个指标的综合分析价值更大。（1）咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”。（2）张口度（3）甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。甲颏间距小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。（4）下颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。（5）头颈运动幅度（6）喉镜显露分级其它提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。处理方法：非紧急无创方法：主要为喉镜、经气管导管和声门上工具三类非紧急有创方法：【1】逆行气管插管；【2】气管切开术紧急无创方法：发生紧急气道时要求迅速解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件常用的紧急无创和微创气道工具和方法包括以下几种：【1】双人加压辅助气：在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。【2】喉罩（laryngealmaskairway，LMA）：既可以用于非紧急气道，也可用于紧急气道。（4）紧急有创方法：环甲膜切开术是紧急气道处理流程中的最终解决方案。并发症（10分钟）1、气管插管操作过程中心跳、呼吸骤停；2、口腔舌咽部损伤出血及血肿形成；3、咽喉部、会厌感染；4、牙齿脱落、环杓关节脱位、气管软骨脱位；5、喉头水肿、声带水肿、气管狭窄、气管食管瘘；6、长时间应用呼吸机可能导致肺部感染、肺不张；7、正压通气引起血液动力学的改变、低血压、气胸等；8、因患者肺功能差难以脱离呼吸机或不能脱离呼吸机；插管后的护理（15分钟）1.气管导管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止患者初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。2.保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。3.保持气道内湿润吸氧浓度不可过大，一般以1～2L/min为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液黏稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2～5ml，24小时不超过250ml。4.随时了解气管导管的位置可通过听诊双肺呼吸音或X线片了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。5.气囊松紧适宜每4小时放气一次5～10分钟，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72小时后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。拔管指征（15分钟）①

神志清楚②

血流动力学稳定③

PS≤8④

PEEP≤5⑤

肌力正常⑥

咳嗽反射恢复，咳痰有力⑦

动脉血气正常或相对正常⑧

气囊漏气试验阴性（喉头是否水肿）⑨

氧合指数PO2/Fi02>150(反映患者真实的氧合状况)⑩呼吸浅快指数（RVR）≤105（f/VT）（反映患者真实的呼吸状况）。拔管操作（5分钟）拔管前向患者做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧1分钟。解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。拔管后护理（5分钟）1.观察患者有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。2.床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴地塞米松仍无缓解者，则立即行气管切开。练习（30分钟）反复练习，指导三腔二囊管教学教案培训者西医内科教研室学时2日期培训对象在培住院医师培训项目名称三腔二囊管留置指引培训方式操作示教教学目的了解三腔二囊管的构造及作用掌握三腔二囊管的适应症和禁忌症掌握术前准备掌握三腔二囊管压迫止血术的步骤掌握置管后护理教学重点掌握三腔二囊管的适应症和禁忌症掌握术前准备掌握三腔二囊管压迫止血术的步骤掌握置管后护理教学难点掌握三腔二囊管压迫止血术的步骤参考教材《内科学》、《急诊医学》教具消化道出血模型、多媒体、三腔二囊管等相关器械教学场所临床技能实训中心授课内容及时间分配构造及作用（10分钟）是由包括三腔管、胃气囊和食管气囊，胃气囊和食管气囊附在三腔管的一端，三腔管由一个截面是半圆的腔道和两个截面是四分之一圆的腔道构成，胃气囊导管和食管气囊导管分别装在四分之一圆腔道内，胃导管装在半圆腔道内，所述的胃导管截面呈半圆形，其外壁与半圆腔道的内壁密封配合，胃导管可在半圆腔道中活动。本实用新型能有效降低吸入性肺炎及胃底或食管下段粘膜溃烂、坏死的发生率且护理方便、病人痛苦减轻。适应症（10分钟）

食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。禁忌症（10分钟）

严重冠心病、高血压、Jb功能不全者慎用。操作规范（50分钟）术前准备（1）了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。告之患者该治疗的优点和缺点。尤其是在插管时可能引起出血量增大和吸入性肺炎。（2）检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。（3）物品准备：①检查三腔二囊管的消毒情况、是否通畅、膨胀性是否良好、刻度是否清晰。②器械准备：三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、

0.5kg重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。

具体步骤：操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。

用注射器先注入胃气囊空气250～300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。

经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15～30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送人，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。

食管气囊压迫持续时间以8～12小时为妥，放气15～30分钟。压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。

术后护理及注意事项：操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。

气囊压迫期间，食管气囊每12.24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。三腔管填塞，一般以3-5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。

加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。

防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。实践练习（40分钟）反复练习、指导，总结学员操作过程中的失误点。胃管置入术教学教案培训者西医内科教研室学时2日期培训对象在培住院医师培训项目名称胃管置入术培训方式操作示教教学目的掌握胃管置入术的作用、适应症和禁忌症掌握胃管置入术的术前准备掌握胃管置入术的具体步骤熟悉胃管置入术并发症的诊治熟悉胃管置入术的注意事项熟悉胃管置入术的术后护理熟悉拔管操作及护理教学重点胃管置入术的作用、适应症和禁忌症胃管置入术的术前准备胃管置入术的具体步骤胃管置入术并发症的诊治教学难点胃管置入术的具体步骤参考教材《内科学》、《急诊医学》教具胃管置入术模型、多媒体教学场所临床技能实训中心授课内容及时间分配作用（10分钟）经\o"胃肠减压"胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的\o"营养"营养、水分和药物，以利早日康复。适应症（10分钟）\o"急性胃扩张"急性胃扩张。\o"上消化道穿孔（尚未撰写）"上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。\o"急腹症"急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。\o"昏迷"昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。不能张口的病人，如\o"破伤风"破伤风病人。\o"早产儿"早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。禁忌症（10分钟）鼻咽部有\o"癌肿（尚未撰写）"癌肿或\o"急性炎症"急性炎症的患者。\o"食管静脉曲张"食管静脉曲张、\o"上消化道出血"上消化道出血、\o"心力衰竭"心力衰竭和重度\o"高血压"高血压患者。吞食腐蚀性药物的患者。操作规范（50分钟）准备工作：训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。器械准备：备消毒\o"胃管"胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、\o"石蜡油"石蜡油、棉签、胶布、夹子及\o"听诊器"听诊器。检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。具体步骤操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。协助病人取半坐卧位，铺\o"治疗巾（尚未撰写）"治疗巾，置弯盘于口角，清洁病人选择通气顺利一侧鼻孔鼻孔。取出\o"胃管"胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45--55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨\o"剑突"剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到\o"胸骨"胸骨剑突的距离。用\o"石蜡油"石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持\o"镊子"镊子夹住胃管前段，沿沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。确定胃管位置，通常有三种方法：抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法。然后用胶布固定胃管于鼻翼处。听气过水声法。即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的空气，听到气过水声。将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。若需洗胃时,将漏斗放置低于胃的位置,挤压橡皮球,抽尽胃内容物,再准备洗\o"胃液"胃液5000ml。将洗胃液倒入漏斗300-500ml,当漏斗内尚余少量洗胃液时,迅速将漏斗降至低于胃的部位,并倒置于水桶内,利用虹吸作用原理排出胃内容物和胃内灌洗液。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。洗胃完毕，将胃管反折后迅速拔出，以防液体误吸。注意事项：插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深\o"呼吸"呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、\o"呼吸困难"呼吸困难提示导管误入喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。\o"昏迷"昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入\o"会厌"会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。必须证实胃管在胃内，方可灌注食物置管后护理：保持胃管通畅，记录引流胃液的量和性质。口腔护理，定期换管。鼻饲：鼻饲饮食前验证胃管位置。用50ml注射器连接胃管，先抽吸有胃液，注入少量温开水，然后注入鼻饲液，注意缓慢推注。鼻饲液量不超过300ml/次、温度为38~40℃；鼻饲间隔大于2小时。鼻饲后再注入20~50ml温开水冲洗管腔。操作中观察患者反应，观察患者有无腹胀。鼻饲后维持原卧位30分钟。防止食物反流及胃管脱落。用于胃肠减压时将胃管远端接负压吸引装置。用于洗胃时可接电动洗胃机。拔管操作及护理戴清洁手套，撕下胶布，弯盘置于患者颌下，胃管末端放弯盘内，并夹紧；用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者深呼吸，在患者呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，到咽喉处快速拔出，以免管内残留液体滴入气管。撤出手套，为患者清洁鼻腔和面部。妥善安置患者，整理用物及床单位。洗手、记录（鼻饲种类、入量、速度、患者反应）、签字。并发症的预防及诊治：声音嘶哑临床表现:置管后或留胃管期间出现咽喉疼痛,声音嘶哑。预防及处理:根据年龄、性别、个体差异选择粗细适宜的胃管,采用硅胶管可减轻局部刺激。发现声嘶后嘱患者少说话,使声带得以休息。病情允许应尽早拔出胃管。呃逆临床表现:喉间呃呃连声,持续不断,声短而频频发作,令人不能自制。轻者数分钟或数小时,重者昼夜发作不停,严重影响病人的呼吸、休息、睡眠。预防及处理:1.留置胃管每天需做口腔护理,注意不用冷水刺激,棉球不要过湿。一旦发生呃逆,可首先采用分散注意力的方法。或轮流用拇指重按患者攒竹穴,每侧一分钟,多能缓解。亦可将两食指分别压在患者左右耳垂凹陷处的翳风穴,手法由轻到重,压中带提,以患者最大耐受量为佳,持续一分钟后缓慢松手即可止呃。若上述方法无效,可舌下含服心痛定,或予胃复安治疗,严重者可予氯丙嗪50mg肌注。咽、食道黏膜损伤和出血临床表现:咽部不适、疼痛、吞咽障碍,难以忍受,鼻腔留出血性液,部分病人有感染症状。预防及处理:1.对长期留置胃管者,选用聚氯酯和硅胶管,质地软,管径小,可减少插管对黏膜的损伤。向患者做好解释说明,取得患者的充分合作。置管动作要轻稳、快捷。3.长期留置胃管者,应每日用石蜡油滴鼻,防止鼻黏膜干燥糜烂。可用混合液咽部喷雾法预防,即用2%甲硝唑15ml、2%利多卡因5ml、地塞米松5mg的混合液,加入喷雾器内,向咽部喷雾4次,约2~3ml,每日三次。练习（40分钟）反复练习、指导，总结学员操作过程中的失误点。外科手术基本功训练（1）教学教案培训者西医外科教研室学时4日期培训对象在培住院医师培训项目名称外科手术基本功练习培训方式操作示教教学目的掌握正确洗手的方法掌握穿无菌手术衣的步骤及注意事项掌握戴无菌手套的方法及注意事项掌握手术区的皮肤消毒及铺巾强调手术室规则及手术人员无菌操作的重要性教学重点掌握外科手术基本功中无菌意识的要点教学难点无菌意识的培养参考教材《外科手术学基础》、《外科学》教具模拟人、多媒体、消毒剂、手术衣、手术巾、卵圆钳、无菌手套等教学场所临床技能实训中心授课内容及时间分配一般准备（10分钟）手术人员进入更衣室后，脱掉外衣及内衣或将内衣袖卷至肘上15cm-20cm，更换清洁的洗手衣裤和鞋，戴好帽子和口罩。帽子要遮住头发及额头，口罩要盖至鼻根部。剪短指甲，去除甲垢。解尽大小便。手及手臂有皮损感染者、\t"/kecheng/2013/_blank"上呼吸道感染者，不能参加手术。七步洗手法（10分钟）

第一步：洗手掌——流水湿润双手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相对，手指并拢相互揉搓；第二步：洗背侧指缝——手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行；第三步：洗掌侧指缝——掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；第四步：洗指背——弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；第五步：洗拇指——一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行；第六步：洗指尖——弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；第七步：洗手腕、手臂——揉搓手腕、手臂，双手交换进行。穿无菌手术衣（15分钟）1.从器械台上拿取折叠好的无菌手术衣，选择较宽敞处站立，手提衣顿，抖开。2.两手提住衣领两角，衣袖向前，将衣展开，内侧面面对自己。3.将衣向上轻轻抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸，不可高举过肩，也不可向左右伸开，以免污染。4.巡回\o"护士"\t"/new/57a305aa2011/_blank"护士在穿衣者背后协助提拉衣内侧，并系住衣领后带和腰带。戴无菌手套（15分钟）医生穿戴好无菌的手术衣后，选取与自己手部尺码吻合的手套。（1）如果是经过高压蒸汽灭菌的干手套，取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑；（2）提起手套腕部翻折处，将手套取出，使手套两拇指掌心相对，先将一手插入手套内，对准手套内5指轻轻戴上。注意手勿触及手套外面；（3）用已经戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面，协助未戴手套的手插入手套内，将手套轻轻戴上。注意已戴手套的手勿触及手套内面；（4）将手套翻折部翻回，盖住手术罗纹袖口；（5）用无菌盐水将手套上的滑石粉冲洗干净。需要特别注意的是，佩戴无菌手套时，双手只允许接触手套口的向外翻折部分，绝对不能碰到手套的外面。因为如果触及手套外部，就已经和外界细菌接触，不再是无菌的状态，存在细菌感染或传播的可能。而且在手术开始前，双手应该始终放在胸前。手术区皮肤消毒（30分钟）消毒方法：（1）检查消毒区皮肤清洁情况。（2）手臂消毒后（不戴手套），用无菌海绵钳夹持纱球。（1个纱球蘸3％碘酊，两个纱球蘸70％酒精）。（3）先用3％碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用70％酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊。每遍范围逐渐缩小，最后用酒精纱球将边缘碘酊擦净。因碘酊的杀菌作用是由碘升华过程的游离碘对细菌起杀灭作用，其对皮肤的刺激性也很大，所以待碘酊干燥对细菌产生杀灭能力后，应再用70％酒精纱布以同样方式涂擦两次将碘酊脱除。这样不仅发挥了碘酊产生游离碘的强大杀菌力，而且又能克服碘酊对皮肤的损害。操作的关键是涂擦均匀，严密无漏，待碘酊干燥后再脱碘。欧美和日本国手术区皮肤消毒，已经很少采用碘酊酒精消毒法。普遍用0.5％PVP—碘进行手术区皮肤消毒。因为该消毒剂有碘酊相同的杀菌能力，又无碘酊对皮肤的刺激性。用此剂消毒时只按上法涂擦两次，不用脱碘即可。消毒方式（1）环形或螺旋形消毒：用于小手术野的消毒。（2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手术野的消毒。3.消毒原则（1）离心形消毒：清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦。（2）向心形消毒：感染伤口或肛门、会阴部的消毒，应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。4.不同手术部位所采用的消毒溶液由于手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒所用的消毒剂种类也不同。（1）婴幼儿皮肤消毒：婴幼儿皮肤柔嫩，一般用70％酒精或0.75％碘酊消毒。会阴部、面部等处手术区，用0.3％或0.5％碘伏消毒。（2）颅脑外科、\o"骨外科"\t"/new/23a342a2009/_blank"骨外科、心胸外科手术区皮肤消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脱碘。（3）普通外科手术皮肤消毒：用3％～4％碘酊消毒，待干后，用70％酒精脱碘。或用1％（有效碘）碘伏消毒2遍，无需脱碘。（4）会阴部手术消毒：会阴部皮肤粘膜用1％碘伏消毒2遍。（5）五官科手术消毒：面部皮肤用70％酒精消毒2遍；口腔粘膜、鼻部粘膜消毒用0.5％碘伏或2％红汞消毒。（6）植皮术对供皮区的皮肤消毒：用70％酒精涂擦2～3遍。（7）皮肤受损沾染者的消毒：\o"烧伤"\t"/new/23a342a2009/_blank"烧伤清创和新鲜创伤的清创，用无菌生理盐水反复冲洗，至创面基本上清洁时拭干。烧伤创面按其深度处理。创伤的伤口内用3％过氧化氢和1：10碘伏浸泡消毒，外周皮肤按常规消毒。创伤较重者在缝合伤口前还需重新消毒铺巾。5.手术野皮肤消毒范围（1）头部手术皮肤消毒范围：头及前额。（2）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部。（3）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。（4）锁骨部手术皮肤消毒范围：上至颈部上缘，下至上臂上1／3处和乳头上缘，两侧过腋中线。（5）胸部手术皮肤消毒范围：（侧卧位）前后过中线，上至锁骨及上臂1／3处，下过肋缘。（6）乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。（7）上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。（8）下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。（9）腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围：上至肚脐线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线。（10）颈椎手术皮肤消毒范围：上至颅顶，下至两腋窝连线。（11）胸椎手术皮肤消毒范围：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。（12）腰椎手术皮肤消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。（13）肾脏手术皮肤消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。（14）会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上1／3内侧。（15）四肢手术皮肤消毒范围：周圈消毒，上下各超过一个关节。铺巾（20分钟）四块无菌巾的铺序

第一块，先盖切口下方（脚侧），第二块铺盖患者对侧（右侧），第三块铺盖上方（头端），第四块铺盖患者左侧。按顺时针铺序。

反之，四块无菌巾的铺序从第一块铺在切口的下方（脚侧）起按逆时针方向铺放，也符合无菌操作原则。

因此，两种铺序均可采用。铺无菌巾的方法

先将无菌巾一边摺叠1╱4，然后铺于切口四周，反折面向下，摺边对向手术切口，用巾钳夹住无菌巾围成的四边孔的交角处。亦可用薄膜手术巾覆盖固定无菌巾。铺中单的方法

由已穿好手术衣、穿戴手套的两位手术人员共同执行，先铺下方，后铺上方。铺有孔大被单（双层）

先将有孔被单的孔对准手术切口部，然后将被单向手术床二侧（左、右侧）展开，再向手术床两端（脚、头端）展开，使被单上端遮盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过患者足端，两侧部应下垂过手术床缘30cm以下。特别提示：注意无菌操作，切开皮肤前再消毒。手术室规则（25分钟）凡进入手术室人员，应按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋。外出时应更换外出鞋。手术完毕，衣、裤、口罩、帽、鞋须放到指定地点。手术室应严格划分洁净，清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。严格控制进入手术区人员，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内。患上呼吸道感染、面部、颈部、手部感染者不可进入手术室。手术室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。连续施行手术时，应按I类手术、II类手术的顺序进行;III类手术及特殊感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。(1)I类手术：经过消毒处理，手术部位达到无菌或接近无菌。如：甲状腺、疝气，人工关节置换，脊柱等手术。(2)II类手术：经过消毒处理，手术部位仍有细菌，但尚未发展成感染，如：消化道系统，子宫阴道、开放性创伤等手术，根据细菌数量的多少，又分为轻度感染和重度感染两类。(3)III类手术：手术部位已经发生感染。血缘性传染手术应放在当日手术最后一台。如遇特殊情况，后者为无菌手术尔上一台为污染手术时，手术间应消毒1小时后方可使用。严重或特殊感染手术确定手术之后，立即和手术室联系，以便及时安排在感染手术间内施行。参加此类手术必须严格遵守有关规定，确保病人和工作人员安全。施行手术先由各科室主治医师填写手术通知单，并于前一日上午10时前送手术室。如需特殊器械，应预先注明。急症手术由值班医师通知手术室，同时或随后补填手术通知单，以免发生差错。如急症手术与择期手术安排有冲突时，优先安排急症手术。手术排定后，手术人员应在预定时间前20-30min到手术室医学`教育网搜集整理，作好准备工作。因故必须更改、增加或停止手术，应预先与护土长或值班\o"护士"护士联系。值班人员应坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅离。手术室的工作人员均应熟悉手术室内各种物件的放置地点及使用方法，用后放回原处。急救药品、器材必须随时作好准备，以便立即取用。一般药品、器材应定期检查、补充及保养。室内一切器械物品未经负责人员许可，不得擅自外借。手术完毕，用过的器械物品应及时作清洁或消毒处理，然后放回原处。严重感染或特殊感染手术用过的一切器材，均应作特殊消毒处理，手术间亦应重新消毒后方可再用。实践练习（50分钟）反复练习、指导，总结学员操作过程中的失误点。外科手术基本功训练（2）教学教案培训者西医外科教研室学时4日期培训对象在培住院医师培训项目名称外科手术基本功训练（二）培训方式操作示教教学目的掌握换药、拆线的步骤及注意事项熟悉手术常用器械的辨别要点掌握切开、缝合、结扎的步骤及注意事项教学重点掌握外科手术基本功中无菌意识的要点教学难点无菌意识的培养参考教材《外科手术学基础》、《外科学》教具模拟人、多媒体、常用手术器械、消毒剂等教学场所临床技能实训中心授课内容及时间分配换药术（30分钟）操作前准备：（1）在换药、拆线前，操作者要带好帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手；（2）嘱患者取仰卧位，充分暴露伤口部位；（3）物品准备：两个治疗碗，一个治疗碗专用于盛无菌物品，内装：无菌镊子两把、剪刀、无菌纱布、碘伏棉球等；另一个专用于放置更换下来的敷料以及污物。另外还需配齐的物品有：70%酒精、生理盐水、双氧水、医用胶布等。具体步骤换药前操作者应洗手，戴好帽子和口罩；首先，用手揭开固定的胶布，然后移去外层敷料；一般情况下敷料有两层，分：外层敷料和内层敷料；在拆除患者敷料时：外层敷料是直接用手揭下，然后将敷料的内侧面向上放入到污物碗中；而内层敷料需要用镊子取出，放置到污物碗中时，要内侧面向下放置。拆除患者敷料后，需要观察伤口情况：①观察伤口有无合并感染，如：脓性分泌物、红肿、坏死组织等；②有无新鲜肉芽组织生长，愈合情况是否良好；③伤口内有无活动性出血等。（4）观察后选用碘伏棉球由内向外消毒伤口，消毒范围为距离伤口周围皮肤3～5cm的区域，一共消毒2遍。若伤口有分泌物，可用生理盐水反复清洗。（5）在消毒时，一只镊子仅用于传递换药碗中物品，另一镊子专用于接触伤口。（6）最后用无菌敷料覆盖并固定。贴胶布方向，应与肢体或躯干长轴垂直，长短适宜。3.注意事项：（1）在拿治疗碗时，双手只能接触碗的外侧面，不能触碰到治疗碗的内侧面；（2）考试中，要看清题干给出的条件，区别换药的伤口类型，是清洁伤口，普通感染伤口、还是特异性感染伤口；如果是清洁伤口，消毒、清洗后不需要再安放引流条；如果是感染伤口，在清洗、消毒完成后，需要用盐水纱布条填塞敞开的创面，然后再覆盖无菌敷料用胶布固定；若试题给出的是特异性感染伤口，如气性坏疽的伤口，换药中要注意一下几点：①在操作前，除洗手、戴好帽子、口罩外，还要穿戴隔离衣；②使用碘伏棉球消毒时，是由外向内进行；③消毒后要充分去除坏死组织，直到完全暴露创面；④清创后，要用双氧水和生理盐水反复冲洗；⑤再次使用碘伏棉球消毒伤口；⑥更换下来的敷料和污物要焚烧处理，器械要专门消毒。若是合并有多处伤口的，应先换无菌伤口，后换感染伤口（3）消毒过程中，若使用消毒液是70%酒精，要注意酒精对创面有很强的刺激性，所以一般仅用于对伤口周围皮肤的消毒，不能直接擦拭伤口。（4）在使用胶布固定无菌敷料时，贴胶布的方向必须与患者肢体的长轴垂直。拆线（20分钟）步骤揭开敷料，暴露缝合口，用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。用2%碘酒，70%酒精或碘伏先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤5～6cm，待干。检查切口是否已牢固愈合，确定后再行拆线。用无齿镊轻提缝合口上打结的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将露出部剪断，轻轻抽出，拆完缝线后，用酒精棉球再擦拭l次，盖以敷料，再以胶布固定。若伤口愈合不可靠，可间断拆线。如伤口表面裂开，可用蝶形胶布在酒精灯火焰上消毒后，将两侧拉合固定，包扎。拆线时动作要轻，不可将结头两端线同时剪断，以防缝线存留皮下。注意事项：只有皮肤缝线需要拆除，所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生某些并发症时（如切口化脓性感染、皮下血肿压迫重要器官等）拆除缝线的操作过程。拆线时应注意不使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织以免招致细菌污染。缝线的拆除时间应结合切口部位、局部血液供应情况、病人的年龄及营养状况、切口的大小与张力等因素综合考虑来决定：一般来说，头、面、颈部切口在术后4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸、上腹、背、臀部7～9日；四肢10～12日（近关节处还可适当延长一些）；减张缝合14日。有时可先采用间隔拆线。已化脓伤口应立即拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间；年老、营养不良、\o"糖尿病"\t"/new/658a663aa2011/_blank"糖尿病病人可延迟拆线时间。常用手术器械的辨认（25分钟）手术刀有刀柄及不同形状、大小的刀片。刀片宜用血管钳或持针钳夹持安装，避免割伤手指。持刀的方式有多种，抓持式：用于较大的切口；执弓式：用于一般的切口；执笔式：用于解剖及小切口；跳起式：用于表浅脓肿切开。手术剪有弯的及直的；钝头的及尖头的。长的钝头弯剪，多用于胸、腹腔的深部手术。尖头的直剪一般用于剪线及浅部组织的解剖。一般手术剪不应用剪线或敷料，否则，易变钝。持剪法与持钳法相同。手术镊用于夹持组织，已利解剖及缝合。有不同的长度。镊的尖端分为有齿及无齿（平镊）。血管钳血管钳在结构上的不同，主要是齿槽床。由于手术操作的需要，齿槽床分为直、弯、直角、弧形等。用于血管手术的血管钳，齿槽的齿较细、较浅，弹力较好，对组织的压榨作用与对血管壁及其其内膜的损伤亦较轻，称无损伤血管钳。常用的血管钳尖端为平端。尖端带齿者称有齿血管钳，多用于夹持较厚的坚韧组织已防滑脱，对组织的损伤较大。持钳法是用拇指及第四指伸入柄环内，示指起稳定血管钳的作用，特别是用血管钳时，可避免钳端的摆动。松钳法：用右手时，将拇指及第四指套人柄环内，捏紧使扣环分开，再将拇指内旋即可。用左手时，拇指及示指持一柄环，第三，第四指顶住另一柄环，二者相对用力，即可松开。血管钳对组织有压榨作用，不宜用其夹持皮肤、脏器及脆弱的组织。缝合针分直针和弯针；圆针和三角针。三角针前半部为三棱形，较锋利，用于缝合皮肤、软骨、韧带等坚韧的组织，损伤较大。持针钳用于夹持缝针缝合组织，缝针应夹在靠近持针钳的尖端，若夹在齿槽床中间，则容易将针折断。一般应夹在缝针的后三分之一处，缝线应重迭三分之一以便操作。组织钳对组织的压榨较血管钳轻，一般用以夹持软组织，较不易滑脱。巾钳用于固定消毒巾。拉钩根据需要，有各种不同的类型。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩于组织隔开；根据需要，有各种不同的类型。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩于组织隔开；拉力应均匀，不能突然用力过大。以免损伤组织。吸引头常用的单管吸引头，用于吸除手术野的血液及胸、腹腔内液体等。套管吸引头则主要用于吸除腹腔内的液体，其外套管有多个侧孔，可避免大网膜、肠壁等被吸住堵塞吸引头。切开（30分钟）（1）刀片的安装与拆卸安装手术刀片：用止血钳（或持针器）夹取刀片的前端背侧，以刀片的缺口对准刀柄凹槽处，顺势向下使刀片的缺口插入刀柄凹槽中。拆卸手术刀片：先用止血钳（或持针器）夹取刀片尾端背侧，轻轻向上抬起，使刀片与刀柄凹槽分离，然后再稍用力向前，将刀片推离刀柄即可。（2）手术刀握持方法手术刀的握持方法一共分为四种：第一种是：持弓法是最常用的一种持刀方式，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，但主要集中在腕部，主要用于胸腹部较大的切口。第二种是：执笔法这种握持法，用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的活动度，其动作和力量主要在手指。用于短小切口及精细手术，如解剖血管、神经及切开腹膜等。第三种是：抓持法全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比较稳定。操作的主要动点在于肩关节。用于切割范围广、切口部位深、需用力较大的手术，如截肢、肌腱切开等。第四种是：反挑法是执笔法的一种转换形式，刀刃向上用于挑开浅表皮肤，可以避免损伤深部组织。操作时动点在于手指，常用于浅表脓肿切开。（3）操作演示——切开方法（以局部皮肤切开为例）切开前，右手持刀，左手固定切口皮肤；切开时要垂直进刀，水平走刀、垂直出刀。要求：用力均匀，避免多次切割，以免造成切口不平整，不利于后期愈合。注意事项：根据手术需要，决定切口的长短。根据切口的长短，采用相应的执刀姿式。为保证切口方向不偏离，途径不弯曲，可用刀背先作线形压迹，或用镊子或血管钳头作想象切口途径的多个点状压迹，作为切口的标志。根据皮肤或组织的韧性，和所拟切开的深度而适当用力。力求一次切开皮肤皮下组织，避免多次重复切割，造成皮缘不整齐。手术者左手拇指和食指用均等力量，先将切口开始端两侧的皮肤固定和绷紧，并向切口进行的反方向牵拉；右手执刀切开，随着切口的进行左手的固定和牵张动作亦随之移动。如病人的皮下脂肪织织较厚，手术者拇指和食指牵张动作不便时由助手协助完成牵张动作，但用力必须均等医学|教育网整理，以免由于牵张用力不等而形成伤口弯曲。皮肤和皮下组织切开后，切口两侧各置消毒巾，将切口与皮肤隔离，并换另一手术刀进行下一层的切开，以免皮肤对切口和手术野的污染。最好一次完成每一层次的切开，如未能达到应在同一切口线内作补充切开，以减少组织的过多损伤和保证切面的整齐。缝合（30分钟）步骤（1）进针：缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。（2）拔针：可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔医学|教育网整理，同时持针器从针后部顺势前推。（3）出针、夹针：当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。2.分类（1）单纯缝合：A.单纯间断缝合：用于缝合皮肤，皮下组织，筋膜，腱膜等组织。B.8字形缝合：有内8字和外8字形两种，用于缝合腹白线，肌肉等组织。C.单纯连续缝合：用于腹膜等组织的缝合。D.连续锁边缝合：用于睾丸鞘膜边缘止血缝合，有时也用于胃肠道断端的关闭（2）外翻缝合A.垂直褥式缝合：常用于松驰的皮肤缝合（如阴囊皮肤）以保证皮肤边缘对合良好，不致内翻。B.横行褥式缝合：用于血管等组织缝合C.连续外翻缝合：用于腹膜等组织缝合（3）内翻缝合A.间断内翻缝合：用于胃肠道的缝合。B.连续内翻缝合：常用于关闭肠道断端或肠道的吻合。C.浆肌层间断缝合：缝线不穿过粘膜层，用于胃肠道两层缝合的外层缝合。D.浆肌层连续缝合：与上法相似，不同处是用一条线连续缝合。E.荷包缝合：常用于阑尾残端的包埋和造瘘口的收集，缝线只穿过浆肌层。F.半荷包缝合：用于关闭胃肠道断端的两侧角部的缝合。打结（25分钟）止血与缝合，都需要结扎，正确的结扎有赖于熟练地掌握打结方法，如打结不正确，结扎线滑脱，可造成出血，严重时可危及生命。结的种类：常用有方结，外科结和三重结。（1）方结：为手术中最常用的一种，用于结扎一般血管和各种缝合的结扎。（2）外科结：由于第一道线重复绕两次，摩擦面大，打第二道，就不松脱，因此牢固可靠，用于结扎大血管。（3）三重结：是打成方结后，再加一个第一道单结而成。如此结扎更为牢固，用于结扎重要组织，如：动脉等。常打成错误的结：假结和滑结。假结，又名十字结，为两个方向相同的单结，此结易滑脱。滑结是打方结时，两手拉线用力不均，将一条线拉得过紧，另一条线打结时虽然两手交叉，结果形成滑结，亦易滑脱。打结方法有单手打结，双手打结，血管钳打结。（1）单手打结法：左右手都可以用，多习惯用右手打结。（2）双手打结法：适用于深部组织的结扎。（3）持针钳打结法：当线头过短，节约缝线或在深部结扎时应用。结扎止血（25分钟）结扎止血是常用的止血方法，光用止血钳的尖部位对准出血点准确地夹住，然后用适当的丝线结扎和缝扎。1.单纯结扎止血先用止血尖钳夹出血点，然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织，结扎止血。结扎时，持钳者应先抬起钳柄，当结扎者将缝线绕过止血钳后医学|教育网整理，下落钳柄，将钳头翘起，并转向结扎者的对侧，显露结扎部位，使结扎者打结方便。当第一道结收紧后，应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳，结扎者打第二道结。遇到重要血管在打好第一道结后，应在原位稍微放开止血钳，以便第一道结进一步收紧，然后再夹住血管，打第二道结，然后再重复第二次打结。2.缝扎止血适用于较大血管或重要部位血管出血。先用止血钳钳夹血管及周围少许组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎或8字形缝扎。实践练习（60分钟）反复练习、指导，总结学员在训练过程中出现的失误点。胸腔穿刺术教学教案培训者西医内科教研室学时2.5日期培训对象在培住院医师培训项目名称胸腔穿刺术培训方式操作示教教学目的掌握胸腔穿刺术的相关基础知识掌握胸腔穿刺术的适应症、禁忌症及物品准备掌握胸腔穿刺术的操作方法和步骤掌握胸腔穿刺术的注意事项及术后处理教学重点胸腔穿刺术的适应症、禁忌症及物品准备胸腔穿刺术的操作方法和步骤教学难点胸腔穿刺术的操作方法和步骤胸腔穿刺术的注意事项参考教材《内科学》、《诊断学》教具胸腔穿刺模型、多媒体教学场所临床技能实训中心授课内容及时间分配主要作用（5分钟）胸腔穿刺是指用消毒过的针刺经皮肤、肋间组织、壁层胸膜穿刺进入胸膜腔的操作。在肺科的临床工作中，胸腔穿刺是一个比较常见，又是方便简易的一种诊断和治疗方法；如通过检查，发现病人胸膜腔内有积液，可以通过胸腔穿刺抽取液体，进行各种检查，找到疾病的原因。适应症（10分钟）

胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；大量胸液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症（10分钟）

病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。物品准备（5分钟）胸腔穿刺包1件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱市、孔巾和换药碗，无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)。操作规范（50分钟）1．患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2．穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩肿下角线第7—9肋间，或腋中线第5—6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据x线或超声检查所见决定穿刺部位。

3．术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4．检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手刚L血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。

5．抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。注意事项（20分钟）1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。

2．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

3．抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50－200m1，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200m1。

4．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0．3－O．5m1。

5．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。

6．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。实践练习（40分钟）反复练习、指导，总结学员在操作过程中出现的失误点腹腔穿刺术教学教案培训者西医内科教研室学时2.5日期培训对象在培住院医师培训项目名称腹腔穿刺术培训方式操作示教教学目的掌握腹腔穿刺术的相关基础知识掌握腹腔穿刺术的适应症、禁忌症及物品准备掌握腹腔穿刺术的操作方法和步骤掌握腹腔穿刺术的注意事项及术后处理教学重点腹腔穿刺术的适应症、禁忌症及物品准备腹腔穿刺术的操作方法和步骤教学难点腹腔穿刺术的操作方法和步骤腹腔穿刺术的注意事项参考教材《内科学》、《诊断学》教具腹腔穿刺模型、多媒体教学场所临床技能实训中心授课内容及时间分配主要作用（5分钟）腹腔穿刺术是通过穿刺针或导管直接从腹前壁刺入腹膜腔抽取腹腔积液，用以协助诊断和治疗疾病的一项技术。该技术是确定有无腹水及鉴别腹水性质的简易方法，分为诊断性腹腔穿刺和治疗性腹腔穿刺。适应症（10分钟）

1．诊断性穿刺

（1）新发腹水：腹水检验可以协助明确病因，鉴别渗出液和漏出液，检测癌细胞等。

（2）怀疑自发性或继发性细菌性腹膜炎。

2．治疗性穿刺

（1）大量腹水引发的呼吸困难。

（2）腹腔积液引发的腹痛和腹压增高。

（3）感染性及癌性腹水。

（4）无感染的肝硬化大量或顽固性腹水。禁忌症（10分钟）1．绝对禁忌证

昏迷、休克及严重电解质紊乱者。

2．相对禁忌证

（1）有明显出血倾向者，如严重的血小板减少症（血小板<20xinr="">2.0）。对严重血小板减少症患者行腹腔穿刺术前，需输注血小板；对凝血功能严重异常者需输新鲜冷冻血浆，上述指标纠正后方可行腹腔穿刺术。

（2）有肝性脑病先兆者。

（3）妊娠者。

（4）尿潴留，未行导尿者。

（5）严重肠管扩张者，如肠麻痹。

（6）腹壁蜂窝织炎患者。

（7）腹腔内广泛粘连者。术前准备（15分钟）1.麻醉方式

局部麻醉。

2.术前准备

（1）术前指导：①核对患者信息，向患者及其家属解释操作的目的、必要性、可能的风险和需配合的事项，安慰患者，消除其紧张情绪；②对有严重血小板减少或凝血功能异常的患者，需输血小板或新鲜血浆，纠正后再行穿刺；③穿刺前排空尿，以免穿刺时损伤膀胱。腹腔穿刺一般无特殊不良反应；④穿刺时根据患者情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点；⑤向患者解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化；⑥在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。

（2）操作者准备

戴口罩、帽，规范洗手。

（3）物品准备

腹腔穿刺包、无菌手套、5ml及50ml注射器、治疗盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签或无菌棉球、纱布、胶带、皮尺、腹带、标本容器。操作规范（50分钟）部位选择

（1）下腹部正中旁穿刺点：脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全，且容易愈合。

（2）左下腹部穿刺点：脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。

（3）侧卧位穿刺点：脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。体位参考

根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使患者舒服，以便能够耐受较长的操作时间。穿刺术

（1）消毒、铺巾。

（2）局部麻醉。

（3）穿刺：术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。术后护理嘱患者平卧休息8～12h，继续观察患者有无不良反应，穿刺点有无溢液，同时警惕诱发肝性脑病。术后穿刺处如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染。注意事项（20分钟）1.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。

2.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。

3.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

4.术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出。

5.注意无菌操作，以防止腹腔感染。

6.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以观察病情变化。

7.腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。实践练习（40分钟）反复练习、指导，总结学员在操作过程中的失误点。腰椎穿刺术教学教案培训者西医内科教研室学时2.5日期培训对象在培住院医师培训项目名称腰椎穿刺术培训方式操作示教教学目的掌握腰椎穿刺术的相关基础知识掌握腰椎穿刺术的适应症、禁忌症及物品准备掌握腰椎穿刺术的操作方法和步骤掌握腰椎穿刺术的注意事项及术后处理教学重点腰椎穿刺术的适应症、禁忌症及物品准备腰椎穿刺术的操作方法和步骤腰椎穿刺术的注意事项及术后处理教学难点腰椎穿刺术的操作方法和步骤腰椎穿刺术的注意事项参考教材《内科学》、《诊断学》教具腰椎穿刺模型、多媒体教学场所临床技能实训中心授课内容及时间分配主要作用（10分钟）（一）用于诊断：1、采取脑脊液进行检验。2、测脑压，了解颅内压高低。3、进行脑脊液动力学检查。4、进行脊髓或气脑造影。（二）用于治疗：1、引流血性脑脊液。2、放除脑脊液，降低颅内压力。3、鞘内注射药物治疗炎症或肿瘤。适应症（10分钟）1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性\o"脑膜炎"脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等；2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等；3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜\o"白血病"白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化