医疗质量与安全管理手册

医院医疗质量与安全管理手册医院编制202X年月修订目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"\h1、医疗质量与安全管理手册填写要求 12、科室质控小组职责 23、科室质控小组工作制度 34、科月科室医疗质量管理工作计划 4\o"CurrentDocument"\h5、科室质量与安全持续改进会议记录表 5\o"CurrentDocument"\h6、科月运行病历书写质控记录分析表 6\o"CurrentDocument"\h7、运行病历书写质控记录表 7\o"CurrentDocument"\h8、科月疑难病例讨论记录评价分析表 8\o"CurrentDocument"\h9、科月抢救危急重患者讨论记录评价分析表 910、科月死亡病例讨论纪律分析表 1011、科月“危急值报告制度”执行情况追踪记录 11\o"CurrentDocument"\h12、医疗安全（不良）事件报告记录分析表 1213、质控小组工作记录表 1314、应急演练记录表 1415、科室学习培训记录 1516、月份质控小组活动记录 23\o"CurrentDocument"\h17、住院患者医疗质量与安全监测指标 2418、单病种质量指标统计 2519、质量和效率指标统计 2620、季度工作总结 28\o"CurrentDocument"\h21、二级医院各项检测指标（临床） 29医疗质量与安全管理手册填写要求1、科室成立以科室主任为组长、护士长为副组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量与安全管理手册由科室质控员负责填写，由质控小组成员负责各种数据收集汇报。3、落实本科室医疗质量管理与持续改进制度的各项计划，每月有质控重点，根据核心制度及二级医院评审标准的核心条款要求进行制定每月的质控重点，组织科室质控小组活动。4、利用PDCA循环、根本原因分析管理工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。5、对各职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知书，及时整改。6、每月末根据存在问题制定整改措施（含终末病历及运行病历），并在下个月对整改情况进行评价、分析、总结，形成PDCA循环。7、每季度、每半年、每年度进行一次工作总结，利用鱼骨图、根本原因分析等管理工具对存在问题进行探讨，制定整改方案及实施计划。8、十八项医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。1、质控小组制定本科室的医疗质量指标和持续改进计划；2、质控小组按月开展质量自查自评；3、质控小组定期对本科室人员进行法律法规、医院规章制度、本科室的诊疗指南、操作规范培训；4、及时传达质控培训会、院内会议的会议内容，并做好记录；5、认真落实医疗质量管理工作小组职责及质控员职责；6、质控员按要求每月填写《质控手册》。1、质量控制小组在科主任领导下对科室医疗质量管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。科主任签字护1：长签字质控员签字科月科室医疗质量管理工作计划包括工作目标、工作计划、实施措施等情况:

科月科室质量与安全持续改进会议记录表会议时间主持记录人参会人员上次会议持续改进措施落实情况本次会议内容（备注：对重点、难点、突出问题逐一反映相关人员发言情况。包括危急值、不良事件上报、非计划再手术、合理输血、合理用药、超过30天住院原因分析、临床路径、病历质控等）质控组长总结科主任签字：质控员签字：科月运行病历书写质控记录分析表本月共检查运行病历数量本月共检查运行病历 份存在问题归类1、项目填写不全 共 份2、记录超时 共 份3、签字超时 共 份4、入院记录不合要求 共 份5、病程记录不合要求 共 份6、知情同意书不合要求 共 份7、手术、操作记录不合要求 共 份8、医嘱、辅助检查单不合要求 共 份9、其他质量缺陷： 共 份根本原因分析（在相应的项目上打4或填写）医师未能准确把握药物适应症或手术指征医师对患者病情了解不够《病历书写基本规范》掌握不牢医师疏忽大意口其他原因： 改进措施及整改情况评价科主任签字：质控员签字：填表日期：

科月运行病历书写质控记录表基本项目 存在问题归类病历号书写者三级医师项目填写不全记录超时签字超时入院记录不合病程记录不合要求知情同意书不合要求手术、操作记录不合要求医嘱、辅助检查单不合要求其他质量缺陷

科一月疑难病例讨论记录评价分析表疑难病例讨论例数本月疑难病讨论共 例存在问题归类（在相应的项目上打4或填写）□主持人资质不够 共 份□讨论记录中为明确提出讨论目的 共 份口缺各级医护人员发言 共 份口主持人总结时未明确提出下一步的诊疗计划及治疗方案 共 份口其他原因： 共 份根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：

科一月抢救急危重患者讨论记录评价分析表抢救危重本月抢救急危重人共 例 抢救成功率病人例数口主管医师对患者病情加重未能预测或虽意识到病情可能加重，但未与家属做有效沟通 共 份口对患者生命体征观察不足，导致患者发生抢救共 份口抢救者与家属未做切实有效沟通， 共 份存在问题归口抢救过程个别医护人员不熟悉相关抢救技术，共 份口抢救过程不规范，流程不合理 共 份类（在相应口抢救过程中医护配合欠佳， 共 份口抢救记录时间不规范，未具体到分钟， 共 份的项目上打口补记的抢救记录未在抢救结束后6小时内完成共 份□记录中患者生命体征、抢救用药、抢救措施及抢救转归未详7或填写）细记录， 共 份□对病危患者未签署病危通知单， 共 份口其他原因： 共 份根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：

科—月死亡病例讨论记录评价分析表死亡病例讨论例数本月死亡病讨论共 例存在问题归类（在相应的项目上打4或填写）□死亡前抢救过程存在缺陷 共 份口对死亡病例讨论不及时 共 份□主持人资质不够 共 份口缺各级医护人员发言 共 份口主持人总结时未明确给出死亡原因或具体死亡诊断共 份口其他原因： 共 份根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：

.科—月患者安全目标临床“危急值报告制度”执行情况追踪记录追踪时间及例数发现问题持续改进措施改进效果评价第一次评价日期： 第二次评价日期： 科主任签字：护士长签字：科—月医疗安全（不良）事件报告记录分析表本月医疗安全（不良）事件例数本月本科室发生医疗安全（不良）事件共 例本月医疗安全（不良）事件上报例数本月本科室医疗安全（不良）事件共上报 台医疗安全（不良）事件存在问题归类医疗安全（不良）事件典型案例根本原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：

科月 质控小组工作记录表入院人数 例进入路径人数 例完成路径人数 例变异路径人数 例退出路径人数 例出院人数 例死亡病例 例门诊人数 例疑难危重讨论 例危重比例 %月平均住院日 天评估、分析及下月持续改进计划：临床路径变异原因分析：科主任签字：护士长签字：质控员签字：填表日期：

科月应急演练记录表预案名称演练科室演练时间演练地点参加人员演练目的模拟情景演练过程演练小结存在问题及整改措施效果评价：口达到预期目标口基本达到目的 口没有达到目标，需重新演练配合部门协作：□配合、协作好，能及时到达 口配合、协作差，未及时到达处理结果：□处理到位 口部分处理不到位 口大部分处理不到位急救意识：口急救意识强 口急救意识薄弱 口急救意识差备注永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月学习培训记录1日期地点培训内容参加人员参加人员签到培训照片及课件截图如下:

永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月学习培训记录2日期地点培训内容参加人员参加人员签到培训照片及课件截图如下:

永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月学习培训记录3日期地点培训内容参加人员参加人员签到培训照片及课件截图如下:

永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月学习培训记录4日期地点培训内容参加人员参加人员签到培训照片及课件截图如下:

永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月质量小组活动记录活动内容培训时间活动地点参加人员签到：小组活动记录（可开展专项质控检查、学习培训、操作演练或考核等，活动记录一定要具体详实）活动效果评价：永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月住院患者医疗质量与安全监测指标本次数据采集时间段为年月一日至年—月—日住院患者医疗质量与安全监测指标：住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用。科室：儿科普通病区:总例数平均住院0平均费用死亡例数二周内再住院例数**一月内再住院例数1支气管肺炎2.小儿腹泻病**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。科室：NICU:总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数**一月内再住院例数1.新生儿窒息2.低出生体重儿3.新生儿高胆红素血症4.新生儿呼吸窘迫综合征**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。填报日期：年月日

永城市妇幼保健院医疗质量管理手册科月单病种质量指标统计（社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10：J13-J15,J18,不含新生儿及1T2个月婴儿肺炎）期内总例数,平均住院天数,均次住院费用元社IX获得性肺炎的单病种质量指标统计表环节符合例数不符合例数1、到达医院后即刻病情严重程度评估2、氧合评估:至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查。3、病原学检测4、入院后患儿4小时内接受首剂抗菌药物治疗。5、患儿开始24小时抗菌药物选择5.1重症/IC1J患儿起始抗菌药物选择：住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，选择静脉途径给药。抗生素能够覆盖SP、HI、MC、和SA；MP和CP病原。考虑病原菌耐药5.2非重症患儿起始抗菌药物选择：门诊口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用6、初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。7、抗菌药物疗程:根据个体差异而确定其疗程。8、符合出院标准及时出院9、为患儿家属提供社区获得性肺炎的健康教育科月科室主要质量和效率指标统计项目检测指标数量工作量统计出院病人数/月 人次（较上月增加/降低 人次）总门诊人次/月 人次（较上月增加/降低 人次）平均住院日 天住院部本月总收入 万元患者平均住院费用 元/人药费占医疗收入比例（药占比） %（较上月上升/下降 %）危重病人总数 人次危重病人抢救成功率 %病历管理甲级病历率 %病历一级质控情况（需要提供原始记录）抽查病历 份合格率 %医疗安全管理疑难病例讨论例数（需要提供原始记录） 例死亡病例讨论次数（需要提供原始记录） 例医疗安全（不良）事件报告例数 例临床“危急值”报告登记处理例数 例15日再住院患者人数 例30日再住院患者人数 例住院超过30天患者人数 例

输血申请单：共 份，合格 份，合格率 输血不良反应例数 例一次性输血量超过1600M1的病例 例临床路径管理进入临床路径病例 例进入临床路径病种 例新进入临床路径病种名称：医德医风医疗差错或纠纷、患者投诉发生例数 例收到患者锦旗、感谢信等 例第季度工作总结记录人:时间:二级医院各项监测指标（临床）1、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%2、入院诊断与出院诊断符合率≥90%3、甲级病历率，无丙级病历≥90%4、患者出院7个工作日后，住院病历回归病案室达100%5、入院书写考核合格率≥95%6、入院三日确诊率≥95%7、门诊收治待诊率≤5%8、危重病人抢救成功率≥80%9、病房抢救成功率≥84%10、门诊处方合格率≥98%11、门诊病历书写合格率≥90%12、院内感染率≤8%13、无菌手术切口感染率≤0.5%14、法定传染病上报率100%15、医务人员手卫生依从性C级N60%B级≥70%A级≥95%16、医疗安全（不良）事件报告≥2件/10张床位/年17、处方合格率＞99%18、住院患者抗菌药物使用率≤60%19、接受限制使用级