长者居家养老需求调研问卷

问卷编号：¨一般长者¨重点长者填写人：¨自填¨监护人代填¨调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月您的性别：A.男B.女您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C.80-89岁D.90岁及以上您的婚姻状况：未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚您的文化程度：未接受过教育B.小学C.初中D.中专/高中E.大专及以上您的居住状态：独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他____________________您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.1000元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属G.朋友H.邻居I.保姆J.其他_______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：事项需要程度可接受的收费范围家居清洁非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓助浴非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓理发非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/次以下B.11-20元/次C.21-30元/次D.31-40元/次E.不接受收费F.无所谓送餐非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/餐以下B.11-20元/餐C.21-30元/餐D.31-40元/餐E.不接受收费F.无所谓上门医疗非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.愿意承担相应的医疗服务费用B.不接受收费C.无所谓康复训练非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓代购代办A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓陪诊陪同外出A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/小时以下（不含车费）B.11-20元/小时（不含车费）C.21-30元/小时（不含车费）D.31-40元/小时（不含车费）E.不接受收费F.无所谓居家日间照看A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓义工探访A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要不收费社工定期电访A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要不收费其他补充12.您对日间托老的意愿：A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他______________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E.园艺活动F.长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会L.手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会