肺癌的诊断与治疗

肺癌的诊断与治疗

肺癌的诊断与治疗非小细胞肺癌的诊治小细胞肺癌的诊治分期诊断〔影像学诊断、病理诊断〕诊疗规范：早期肺癌诊疗、部分晚期肺癌诊疗、晚期肺癌诊疗治疗进展与展望非小细胞肺癌的诊治近年来，我国肺癌的发病率呈上升趋势，在主要城市中已位列恶性肿瘤发病率之首，其中，非小细胞肺癌〔NSCLC〕约占肺癌总发病率的80％。据WHO预测，到2025年，我国每年新增的肺癌病死例数将超越100万。非小细胞肺癌的诊治AJCC(7thEditionNSCLC)临床分期

详细的分期是治疗的第一步

只需正确的分期才能够有恰当的治疗

正确的分期贯穿于疾病的全程新旧版肺癌分期的差别新版5组M1T3旧版基于肿瘤大小的分组位于同一肺叶的卫星结节灶胸膜结节或恶性胸腔心包积液位于同侧肺不同肺叶的肿瘤3组T4M1T4T4原发肿瘤(T)区域淋巴结转移(N1-3) IIIa1术前和术中未发现而术后病理确诊有N2淋巴结转移。IIIa2术中发现N2单组淋巴结转移。IIIa3术前分期检测N2淋巴结有单组或多组转移，但转移淋巴结无固定集交融。IIIa4N2呈大块状或多组转移表现。IIIa期N2四种亚型远处转移(M)Mx 远处转移不能评价。M0 无远处转移。M1：有远处转移。 M1a：胸膜播散〔包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节〕；对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。远处转移(M)

大多数肺癌患者的胸腔积液〔以及心包积液〕由肿瘤引起。但是有极少数患者的胸腔积液〔心包积液〕多次细胞学病理检查肿瘤细胞均呈阴性，且积液为非血性液，亦非渗出液。如综合思索这些要素并结合临床确定积液与肿瘤无关时，积液将不作为分期根据，患者仍按T1、T2、T3或T4分期。临床分期T/M亚组N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T3>7IIbIIIaIIIaIIIbT3InvIIbIIIaIIIaIIIbT3SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4IpsiNodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1aContraNodIVIVIVIVM1aPlDisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIV分期与生存(c)新版分期优势.缺陷修正后的分期规范能更好的显示患者的预后。对治疗有争论的分期重新划定，更好的指点治疗。研讨方案纳入的病例的分部不平衡。各个研讨机构的治疗方法有很大的不同，招致了治疗结果的差别。PET-CT对关于肺癌患者的诊断治疗及判别预后可以起到重要作用。但第7版修订的研讨早于这项技术，这也是局限性之一。PET-CT在肺癌分期的运用PET在NSCLC分期前瞻性的研讨了102例病人PET发现远处转移率添加了11%PET导致62例病人的分期改动60.8%20例病人降期32.3%42例病人升期67.7%PietermanRMetal,NEnglJMed2000;343:254-61对于NSCLC的临床分期PET优于CTPET在诊断远处转移上有较好的作用能够对指点淋巴结活检的定位有协助对于NSCLC骨转移病灶，PET/CT比ECT具有更好的特异性、灵敏性和准确性。PET也存在一定的假阳性和假阴性NCCN引荐常规行PET/CT检查。病理诊断

明确的病理诊断是非小细胞肺癌治疗的关键获取病理诊断途径痰细胞学检查；经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术〔TTNA〕纤维支气管镜检查；胸腔穿刺术：定性胸水性质及肺癌分期。胸膜活检术；浅表淋巴结活检术纵隔镜检查胸腔镜检查2004年世界卫生组织公布了新的肺癌组织学分类,其中最主要的4种类型肺癌的发生率依次为:肺腺癌31.5%、肺鳞癌29.4%、小细胞肺癌17.8%、大细胞肺癌9.2%。其中肺腺癌的发生率在上升,而肺鳞癌的发生率在下降。国内学者也发现,近30年我国肺腺癌所占的比例有增大的趋向。国际肺癌研讨学会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)公布了2021年肺癌的国际多学科新分类方案。2021年肺癌国际多学科新分类2021年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类分子标志物检测：目前运用于临床的靶标：EGFR、EML4-ALK、KRAS、T790m、HER2目前尚处于临床研讨的靶标：EMT，C-met扩增、IGFR-1、PENT、mTOR、BRAF、PI3K、DDR2、FGFR1等运用于临床，但临床意义尚有争议的标志物：ERCC1与铂类耐药；RRM1与吉西他滨耐药；TUBB3与抗微管类化疗药耐药；TYMS与培美曲塞耐药非小细胞肺癌治疗非小细胞肺癌治疗方案期别IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治疗方案手术手术+辅助化疗

（合并有高危因素）手术+辅助化疗

镜下N2手术+辅助化放疗

可手术新辅助化疗+手术+辅助化放疗

不可手术化放疗+巩固化疗争取手术辅助化疗化放疗加巩固化疗化疗或生物靶点治疗

早期非小细胞肺癌诊疗I、II、ⅢA期〔T4,N0~1；T3,N1〕基线评价I、II、ⅢA期〔T4,N0~1；

T3,N1〕非小细胞肺癌中国指南对临床分期为I期和部分治疗前评价进展了调整，根据我国患者的经济条件，不要求一切患者行PET检查，可用脑MRI、骨扫描替代。Ⅰa期患者不要求做脑MRI。I、II、ⅢA期〔T4,N0~1；

T3,N1〕非小细胞肺癌同样，对于ⅡB、ⅢA期患者的治疗前评价，假设经济条件答应，那么建议PET检查；反之，那么用骨扫描替代。此外，纵隔镜应该成为常规的分期检查。治疗原那么首选根治性手术放疗----心肺功能不能耐受和不情愿手术者手术后切缘阳性〔R1、R2者〕术后辅助化放疗

早期肺癌的诊治高危风险要素：脉管癌栓，楔形切除术，切缘缺乏，肿瘤大于4cm，进犯脏层胸膜。2021NCCN放疗±化疗〔化疗用于IIa期〕111早期NSCLC术后辅助化疗InsufficientevidenceforusewithstageIApatientsRetrospectiveanalyses:IALT,greaterbenefitinstageIIIAN2JRB.10,survivalbenefitinstageII;notinstageIBANITA,survivalbenefitinstageII-III;notinstageIBCALGB9633,negativestudy;survivalbenefitinT>4cmCALGB9633：

IB期高危要素T>4cmOSDFS>4cm<4cm第7版分期IB期的术后辅助化疗2021NCCN2021NCCN新辅助/辅助化疗方案2021NCCN早期肺癌术后放疗对于I期、II期患者术后切缘阴性，无需行放射治疗。如病理示切缘阴性而纵隔淋巴结阳性〔pN2〕，术后应接受辅助化疗，然后行放疗，尚未建立针对这种情况的同步化放疗。对于切缘阳性的肿瘤，假设患者的身体情况允许那么引荐术后行同步化放疗。部分晚期非小细胞肺癌诊疗〔LANSCLC〕ⅢA期〔T1~3,N2〕，ⅢB期(T1~3,N3)部分晚期非小细胞肺癌诊疗

检查方法包括纵隔镜、纵隔切开术、支气管内镜超声〔EBUS〕引导下活检、内镜超声〔EUS〕引导下活检和CT引导下活检。IIIa期N2四种亚IIIa3术前分期检测N2淋巴结有单组或多组转移，但转移淋巴结无固定集交融。IIIa4N2呈大块状或多组转移表现。部分晚期非小细胞肺癌诊疗LANSCLCresectablensclcunresectablensclcIIIa3、IIIa4IIIa1IIIa2部分T4部分晚期非小细胞肺癌诊疗resectablensclc术前同步放化疗新辅助化疗或手术+化疗±放疗部分晚期非小细胞肺癌诊疗unresectablensclc规范治疗同步放化疗

同步化放疗方案：▲顺铂50mg/m2d1.8.29.36+VP1650mg/m2d1-5，29-33〔首选〕▲顺铂100mg/m2d1.29+长春花碱5mg/m2，qw*5〔首选〕▲顺铂100mg/m2d1+培美曲塞500mg/m2d1*3周期〔非鳞癌〕▲卡铂AUC=5d1+培美曲塞500mg/m2d1*4周期〔非鳞癌〕序贯化放疗方案▲顺铂100mg/m2d1.29+长春花碱5mg/m2d1.8.15.22.29序贯放疗▲紫杉醇200mg/m2for3hq21d+卡铂AUC=62周期序贯放疗同步化放疗序贯化疗▲顺铂50mg/m2d1.8.29.36+VP1650mg/m2d1-5，29-33同期胸部放疗化放疗后序贯2周期顺铂50mg/m2和VP1650mg/m2▲紫杉醇45-50mg/m2for1hqw+卡铂AUC=2同期胸部放疗化放疗后序贯2个周期紫杉醇200mg/m2+卡铂AUC=6

晚期非小细胞肺癌诊疗概述个体化治疗，强调了EGFR突变的检测。引荐进一步检测更多的生物学目的〔ERCC1、RRM1、EM4-ALK、T790、C-met扩增、IGFR-1、PENT、mTOR等〕指点个体化治疗。治疗包括化疗、靶向治疗、最正确支持对症治疗、姑息减症放疗等。概述经过包括分期、体重下降、PS、性别等在内的基线预后要素可预测生存。最正确支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延伸生存期，改善病症控制，提高生活质量。NSCLC的组织学类型对于全身治疗方案的选择非常重要。在PS较好的患者中，新药结合铂类化疗的疗效到达较稳定的程度：总有效率〔ORR〕为≈25%-35%，至疾病进展时间〔TTP〕为4-6个月，中位生存期为8-10个月，1年生存率为30%-40%，2年生存率为10%-15%。没有哪一种含铂类的结合化疗方案明显优于其他含铂方案。PS较差〔PS3-4〕的任何年龄的患者都不能从化疗〔细胞毒药物治疗〕中获益，这类患者如EGFR突变阳性可运用厄洛替尼或吉非替尼〔1类〕。晚期非小细胞肺癌一线治疗腺癌、大细胞癌，组织类型不明肺癌：

〔EGFR与ALK突变阴性〕腺癌、大细胞癌，组织类型不明肺癌：

〔EGFR突变阳性〕腺癌、大细胞癌，组织类型不明肺癌：

〔ALK突变阳性〕鳞癌

〔EGFR、ALK不作为常规检测，除非是未吸烟患者或小标本〕鳞癌的靶向治疗研讨无较好的靶向治疗手段，正努力于寻觅驱动基因及靶向治疗药物。EGFR-TKIs：2021年发表的pooledanalysis分析吉非替尼治疗EGFR突变非腺癌患者的疗效，33例患者中27例鳞癌，3例腺鳞癌，大细胞癌、多型细胞癌，梭形细胞癌各1例。结果：21例〔64%〕具有EGFR敏感突变，RR27%，DCR67%，PFS3.0月，其结果均显著低于EGFR突变腺癌患者。该研讨提示：与腺癌相比，鳞癌患者的EGFR突变率很低，且没有明确的预测意义。观念：“纯〞鳞癌——EGFR野生型鳞癌中混杂未被检出的腺癌成分？〔CEA〕混杂腺癌成分的比例影响到TKI药物的疗效化疗杀灭EGFR野生型的鳞癌细胞成分后残留EGFR突变的腺癌成分？运用TKI？目前正在进展的研讨〔一〕目前正在进展的研讨〔二〕晚期非小细胞肺癌

二线、三线治疗非小细胞肺癌治疗进展与展望近几年NSCLC的肿瘤生物学研讨获得本质性进展。EGFRTKIs和VEGF抗体贝伐珠单抗以及针对棘皮动物微管相关蛋白样4-间变淋巴瘤激酶交融基因〔EML4-ALK〕的靶向药物克唑替尼曾经被同意用于临床。而针对其他治疗靶向，如MET、KRAS等的研讨亦有新的进展。靶向治疗在提高患者生存、改善生活质量方面有重要的作用。尤其是2021年美国国家癌症研讨所肺癌突变联盟启动的一项前瞻性临床研讨，在1000多例晚期肺腺癌患者中检测10个知的驱动基因并分别进展个体化靶向治疗，目前已检测的患者中发现54%的肺腺癌患者存在上述驱动基因异常，发生频率为KRAS25%,EGFR23%,EML4-ALK6%,另外几种突变在0-3%之间，而且95%的驱动基因相互排斥。这种驱动基因靶标指点下的个体化治疗颠覆了既往根据组织类型选取治疗方案的方式，为肺癌个体化靶向治疗研讨开辟了新的道路。EGFR突变的发现引领了肺癌治疗方式的变革。对于不同的分子异常，选用特异的靶向药物至关重要。此外，许多患者能够同时合并多个分子异常，多靶点治疗能够会有较好疗效。另外，潜在的分子异常能够会随时间发生变化，在临床研讨中实施不同时段的多次活检，对未来的研讨意义艰苦。对肺鳞癌而言，化疗仍是晚期肺鳞癌规范的治疗方法。到目前为止，还没有一个III期临床实验显示靶向治疗对肺鳞癌有益，相反，一些实验显示毒性添加。正在进展的肺鳞癌分子研讨有望寻觅驱动基因、发现更多的治疗靶点，并开发新出的靶向药物。小细胞肺癌的诊治概述神经内分泌肿瘤在肺癌中所占的比例约20%，约15%为小细胞肺癌。小细胞肺癌分为局限期和广泛期，大多数小细胞肺癌诊断时已为广泛期，局限期最多占1/3。该病男性多发于女性；发病部位以大支气管〔中心型〕居多。临床特点为：肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，结合放疗和手术为主要治疗手段。临床分期对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法对于接受外科手术的患者采用AJCC第七版分期规范进展分期的检查包括胸部X线照片，体格检查，胸部、肝和肾上腺CT扫描，头颅MRI或CT扫描，骨扫描，单侧或双侧的骨髓抽吸和活检〔2B级〕局限期：肿瘤限于同侧胸腔内，能被平安地包括在一个放射野内。广泛期：肿瘤超出上述范围，不能被一个放射野所包括。包括恶性胸腔积液和心包积液，骨髓转移。对侧纵隔及同侧锁骨上淋巴结被归为局限期对侧肺门及对侧锁骨上淋巴结的分类还有争议小细胞肺癌的综合治疗1.局限期〔临床分期T1-2N0〕小细胞肺癌的综合治疗2.局限期〔分期超越T1-2N0〕小细胞肺癌的综合治疗3.广泛期初始治疗后评价疗效：完全和部分缓解不论局限期或广泛期均可进展预防性全脑放疗稳定随访察看关于维持治疗4-6周期化疗后的维持化疗(Maintenancechemotherapy)可轻度提高有效率，但不能延伸生存期。而且还发现毒性可累积，故不引荐维持化疗。手术、化疗、放疗在小细胞肺癌中的运用手术仅限于CT1-2N0M0：纵隔镜等排除纵隔淋巴结转移后，可选择手术〔肺叶切除术〕完全切除后，无淋巴结转移者，行术后化疗有淋巴结转移者，术后需化放疗结合治疗完全切除者辅助化疗后引荐PCI放疗局限期小细胞肺癌的同步化放疗预防性全脑放疗广泛期/复发晚期小细胞肺癌的姑息减症放疗骨转移、上腔静脉综合征、脑转移的姑息放疗局限期小细胞肺癌的同步化放疗

20世纪90年代两项荟萃分析显示化放疗结合较单纯化疗提高2、3年生存率5、4%,提高部分控制率25%。确立了化放疗结合为规范治疗的位置。局限期小细胞肺癌

化放疗结合的最正确治疗方式

M.D.Anderson癌症中心学者比较了1985－2004年间415例LS-SCLC接受诱导化疗＋放疗、同步化放疗及诱导化疗＋同步化放疗三种方式治疗的效果：预防性全脑放疗〔PCI〕PCI减少了局限期SCLC病人的2年累计脑转移发生率，改善了2年和3年的生存率。PCI时机：PCI于化疗完成后进展比未完成化疗前好最正确剂量：PCI总剂量25Gy目前仍是规范剂量化疗由于SCLC通常表现为全身播散性病变，治疗战略的中心在于全身治疗。多种化疗药物不论是单药或结合用药都有很高的有效率。更剧烈的多学科综合治疗或结合化疗在局限期的有效率到达8%~100%〔完全缓解50%~70%〕，广泛期为60%~80%〔完全缓解8%~30%〕，然而中位缓解期仅约6~8月。确诊后，局限期和广泛期的中位生存期分别为14~20月和8~13月。如复发，中位生存期约4月。约40%局限期和少于5%的广泛期患者能存活2年。小细胞肺癌一线化疗方案局限期：〔最多4-6周期〕EP方案：VP-16120mg/m2d1-3DDP60mg/m2d1VP-16100mg/m2d1-3DDP80mg/m2d1CE方案：VP-16100mg/m2d1-3卡铂AUC=5-6d1小细胞肺癌一线化疗方案广泛期〔最多4-6周期〕VP-16100mg/m2d1-3DDP75mg/m2d1VP-1680mg/m2d1-3DDP80mg/m2d1VP-16100mg/m2d1-3DDP25mg/m2d1-3VP-16100mg/m2d1-3卡铂AUC=5-6d1伊立替康60mg/m2d1.8.15DDP60mg/m2d1