腹水的诊断以鉴别诊断

难治性肝硬化腹水的诊断

DiagnosisofRefractoryAscites

谢鹏雁

北京大学第一医院腹水的定义正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起光滑作用任何病理形状下导致的腹腔液体的聚积，超越200ml时称为腹水可视为一种特殊方式的水肿腹部影像检查腹部影像检查腹水的诊断渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌

2.5g/dl感染者可找到细菌<2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3>500<100腹水的实验室分类腹水的实验室分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性渗出性、漏出性腹水的实验室分类腹水的实验室分类

乳糜腹水乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张乳糜样由于脓细胞变性坏死所致病因：TB腹膜癌腹水的实验检查常用实验选择运用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白乳酸脱氢酶和培育培育〔用血培育瓶〕淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994，330〔5〕：338腹水细胞计数PMN(多形核白细胞)计数大于250/mm3就高度疑心是SBP，是开场阅历性抗菌治疗的指征虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但能够将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3那么可排除SBP自发性细菌性腹膜炎发生率：10-27%腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性添加临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征对感染反响差→体温不升脾功能亢进→白细胞不高腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水细菌培育细菌学SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26％。厌氧菌普通不引起SBP血培育与腹水培育为同种致病菌的占53％。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8％腹水培育引荐在床边用血培育瓶作腹水培育，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培育可添加确定感染病源的能够性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培育即使腹水培育和血培育均阴性，腹水PMN增多的患者也应被以为有SBP腹水培育血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG〕

在腹水鉴别诊断中的运用

高血清-腹水白蛋白梯度

--SAAG的概念SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度SAAG=血洁白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×〔血清球蛋白+25〕×SAAG腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白以SAAG11.1g/L以为存在门脉压梯度<11.1g/L为非门脉高压，相关性好〔r=0.73〕，准确性可达97%SAAG测定的意义SAAG的实际根底ErnestH.Starling(1866-1927),theclinician'sphysiologist曾提出水肿液的蛋白含量可表达该水肿液的浸透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并以为在一切渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的浸透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水浸透压的最主要成分，所以可以经过SAAG间接反映门静脉压力SAAG的实际根底HoefsJC.的研讨发现了AFTP(ascitesfluidtotalprotein)与三个互不相关的变量相关：血洁白蛋白〔r=0.67

p<0.0001)；血清球蛋白〔r=0.44

p<0.001)；门脉压力〔r=-0.48

p<0.0005)，以上任一要素的变化均可影响AFTPSAAG的运用高SAAG11.1g/L漏出液低SAAG<11.1g/L渗出液SAAG的实际根底

Hoefs的研讨也验证了此项实际，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关〔r=0.73P<0.0001〕SAAG越高，阐明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可以为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差SAAG测定本卷须知血洁白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，而不是比率普通测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L时需反复补充白蛋白短时间内能够影响SAAG血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液

概念临床运用价值的研讨

刘芳旭谢鹏雁

北大医院2002年3月研讨目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差别比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差别本研讨中比较的两种诊断方法〔二〕新的以SAAG为规范的腹水分类方法诊断规范：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG<11g/L为非门脉高压相关性研讨结果〔2〕以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出目的诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%各目的对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率研讨结果〔3〕诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他目的均不高于85%A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差别各目的对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率讨论〔1〕国内外其他学者对SAAG的研讨，所得结果与本研讨相一致SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%本研讨结果95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种要素影响，不能准确反映腹水的病因讨论〔2〕SAAG可以准确地反映门脉压力静水压与浸透压平衡的实际只由门脉压力决议，不受血清蛋白影响研讨阐明：SAAG与门脉压力成正相关相关系数r=0.73(p<0.0001)部分情况下需运用校正公式cSAAG=0.016×〔血清球蛋白+25〕