支气管哮喘的诊断和治疗课件

支气管哮喘的诊断和治疗概述是一种世界范围内严重影响公共健康的常见慢性疾病全球哮喘患者已达3亿

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

MasoliM,etal.Allergy2004.哮喘的流行病学－发病率哮喘的死亡率在中国，每100，000哮喘患者中有36.7人哮喘患者会因哮喘死亡，加拿大仅为1.6人哮喘患者。中国农村地区哮喘患者死亡率是城市的2倍

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

哮喘仍是一个全球性的严重的健康问题生存环境改变诊断不清(普遍的问题)对哮喘认识不足肺功能检测不普及治疗的不当 延缓治疗平喘药使用过量抗炎药使用不足是由多种细胞，包括气道的炎性细胞、结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性的气流受限引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘的概念支气管哮喘防治指南,ChinJTuberc

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Dis,March2008,Vol.31,No.3哮喘的特征气道慢性炎症气道高反应性气道阻塞可逆性气道重构Figure1.SpecimenofBronchialMucosafromaSubjectwithoutAsthma(PanelA)andaPatientwithMildAsthma(PanelB)(HematoxylinandEosin,x40).Inthesubjectwithoutasthma,theepitheliumisintact;thereisnothickeningofthesub-basementmembrane,andthereisnocellularinfiltrate.Incontrast,inthepatientwithmildasthma,thereisevidenceofgoblet-cellhyperplasiaintheepithelial-celllining.Thesub-basementmembraneisthickened,withcollagendepositioninthesubmucosalarea,andthereisacellularinfiltrate.PhotographscourtesyofNizarN.Jarjour,M.D.,UniversityofWisconsin.易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激发因子哮喘发病机制嗜中性细胞T淋巴细胞嗜酸性细胞抗原巨噬细胞肥大细胞....

感觉神经传导神经上皮脱落上皮下纤维化平滑肌粘液栓血管扩张新血管形成血浆渗漏慢性炎症气道重塑急性炎症

发作时间哮喘炎症发展过程哮喘的病理改变上皮细胞的脱落粘液腺细胞增多胶原断裂上皮下增生新生血管形成平滑肌细胞增生CONTROL急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素炎症是哮喘发病的核心因素

1995年起WHO和美国国立卫生院出版了《全球哮喘防治创议

》(GINA)GINA明确指出，哮喘是有多种细胞参与的慢性气道炎症伴有气道对多种刺激因子的反应性增高。于是确立了哮喘的本质是气道慢性炎症。哮喘诱因诱因室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝风媒花粉真菌香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）冷空气气候骤然变化病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄亚硝酸盐哮喘的诊断及鉴别诊断诊断标准鉴别诊断哮喘的临床症状典型症状阵发性的气急喘息胸闷咳嗽GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.提示需考虑哮喘诊断的情况发作性的、可逆转的喘息症状令人烦恼的夜间咳嗽运动后的咳嗽与喘息症状接触过敏原或污染物后出现咳嗽、喘息及胸部紧缩感上呼吸道感染后出现下呼吸道症状，并且10天以上不能消除经适当的针对哮喘的治疗，症状可以缓解哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原肺功能检查FEV1PEF变异率支气管激发和舒张试验支气管哮喘防治指南,ChinJTuberc

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Dis,March2008,Vol.31,No.3肺功能检查项目的选择支气管激发试验

FEV1≥70％预计值支气管舒张试验通气功能下降PEF日内变异率通气功能正常/不正常均可

支气管舒张试验是通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性，临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘。支气管哮喘防治指南,ChinJTuberc

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Dis,March2008,Vol.31,No.3测定基础FEV1吸入β2激动剂15－20min后重复测定FEV1计算吸药后FEV1改善率支气管舒张试验（可逆试验）Bronchialreversibilitytest支气管舒张试验（可逆试验）Bronchialreversibilitytest改善率＝用药后FEV1－用药前FEV1用药前FEV1×100%

改善率

12%且总量

200ml为阳性PEF变异率最大呼气流量（PEF）昼夜波动率或日变异率方法：用微型峰流速仪于每日清晨及下午（或黄昏）测PEF，连测一周后计算。判断:≥20%示气道阻塞为可逆性，利于支气管哮喘的诊断。哮喘辅助检查手段之一峰流速测定仪支气管激发试验（气道反应性测定）Bronchialprovacationtest,BPT判断气道反应性

常用药物：组织胺、乙酰甲胆碱配成浓度：0.03、0.06、0.12、0.25、0.5、1.0、2.0、4.0、8.0、16.0(mg/ml)测定方法：测定基础FEV1后分别吸入以上浓度药液，然后重复测定FEV1，判断FEV1下降20%时以上药物累积量。组织胺PD20FEV1

7.8μmol或乙酰甲胆碱PD20FEV1

12.8μmol即为BPT阳性支气管激发试验

受试者应具备的条件疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音。试验前FEV1≥70%预计值。停用茶碱类、β2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物48小时。进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。支气管哮喘的诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,ChinJTuberc

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Dis,March2008,Vol.31,No.3相关检查肺通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定相关诊断试验的临床意义肺通气功能测定：

有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一气道反应性和PEF日内变异率：

对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分NO(FeNO)：

评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案变应原皮试或血清特异性IgE测定：

可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者支气管哮喘诊断流程图《哮喘手册》2004，人民卫生出版社哮喘的诊断及鉴别诊断诊断标准鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘的分期分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)

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Dis,March2008,Vol.31,No.3急性发作期:

是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致哮喘的分期—急性发作期支气管哮喘防治指南,ChinJTuberc

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Dis,March2008,Vol.31,No.3慢性持续期:

是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）哮喘的分期—慢性持续期支气管哮喘防治指南,ChinJTuberc

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Dis,March2008,Vol.31,No.3哮喘的分期—临床缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上临床缓解＝临床表现（症状＋体征）＋呼吸生理学指标（肺功能）支气管哮喘防治指南,ChinJTuberc

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Dis,March2008,Vol.31,No.3哮喘的分级病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级支气管哮喘防治指南,ChinJTuberc

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Dis,March2008,Vol.31,No.3

病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.控制水平的分级任意一周内出现1次†出现部分控制的3项或3项以上特征<80%预计值或个人最佳值（如已知）正常肺功能‡

(PEForFEV1)≥

1次/年*无急性加重＞

2次/周无(≤2次/周)需缓解药物治疗有无夜间症状/夜间觉醒有无活动或运动受限＞2次/周无(≤2次/周)日间症状未控制（任意一周内）部分控制

(任意一周内满足一项或两项标准)

控制(符合所有以下标准)特征

任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.临床控制标准无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重复合指标GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.分级强调应掌握在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值“严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应基于以上第三点的考虑,GINA2008不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的哮喘诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘分期如：急性发作期（重度）分级如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项支气管哮喘防治指南,ChinJTuberc

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Dis,March2008,Vol.31,No.3特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘药物性哮喘运动性哮喘职业性哮喘哮喘的治疗急性发作的治疗哮喘的维持治疗达到哮喘控制需要一定时间的维持治疗达到哮喘控制后需要继续长期的维持治疗维持治疗方案在整个维持治疗期间，应有效监测哮喘控制状况目前常用哮喘药物控制气道炎症药物：

糖皮质激素（基本药物）

白三烯调节剂

茶碱类

缓解症状药物:β2

受体激动剂抗胆碱能药物肾上腺糖皮质激素静脉用针剂甲基强的松龙(40mg)

氢化可的松(20mg)

地塞米松（0.75mg）白三烯调节剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂

5－脂氧化酶抑制剂抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放半胱氨酰白三烯白三烯受体拮抗剂已用于临床孟鲁司特10mg,Qd

扎鲁司特20mg,Bid

2受体激动剂舒张气道平滑肌调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质释放减少微血管通透性增加粘液纤毛清除功能

不能长期单独、过量使用此类药物起效时间作用维持时间短效4~6h长效≥12h

速效沙丁胺醇

特布他林福莫特罗慢效

沙美特罗吸入β2受体激动剂的分类

2受体激动剂口服速释剂：

舒喘灵博利康尼美喘清口服缓释剂：

全特宁复合型制剂（ICS+LABA)舒利迭沙美特罗＋氟地卡松

50/10050/25050/500信必可福莫特罗＋布地奈得

4.5/804.5/160获得相当于（或优于）加倍剂量ICS的疗效，减少大剂量ICS的不良反应，增加用药依从性

2受体激动剂不良反应骨骼肌震颤、头痛、恶心、心悸、心律紊乱、低血钾

2受体数量下调茶碱类抑制磷酸二酯酶，舒张气道平滑肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌抗炎和免疫调节作用（低浓度5－10ug/ml)茶碱类口服片剂：缓释茶碱：时尔平静脉用针剂：4～6mg/kg→0.6～0.8mg/kg·h血药浓度检测：5～10ug/ml

（治疗窗窄，个体差异大）不良反应：消化系心血管CNS与

2激动剂合用时易出现心律加快、心律失常M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1M2M3)(40－80ugTid)溴化泰乌托品（思利华）(M1M3)(18ugQd)起效慢，舒张气道平滑肌作用较弱主要用于夜间哮喘和多痰者与

2受体激动剂合用具有协同、互补作用

阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力哮喘急性发作的处理

哮喘急性发作需要迅速处理吸入足够量的速效β2激动剂第1h每20min2-4喷,随后轻度发作每3-4h,2-4喷,中度急性发作每1-2h,6-10喷.

中度或重度的急性发作尽早口服糖皮质激素

(24h中0.5-1mg/kg强的松龙)

如有低氧血症,给予氧疗联合使用β2激动剂和抗胆碱能药物能够降低住院率,肺功能改善更明显如使用大剂量吸入性β2激动剂,不推荐使用茶碱哮喘发作不推荐使用镇静剂黏液溶解剂胸部物理治疗/生理治疗对成人或较大儿童采用大容量水化治疗抗生素(可用于合并鼻窦炎或肺炎患者)肾上腺素/去甲肾上腺素(可用于过敏症和血管性水肿)哮喘相关死亡高危病人

濒死哮喘发作史，以后发作需要插管的危险性增加19倍在过去的一年中曾住院或看急诊正在使用或刚停用口服激素过度依赖速效吸入

2激动剂特别是每月使用沙美特罗（或等效药物）1只以上有精神疾病史或心理障碍，包括使用镇静剂有对哮喘治疗方案依从性差的历史哮喘指南GINA哮喘发作的处理(患者)评估严重程度初始治疗吸入速效

2激动剂1小时内可达3次反应良好

轻度发作如PEF>80％对

2激动剂有反应维持4h可以继续2激动剂q3-4h

持续24-48h反应不完全

中度发作如PEF60-80％

加口服激素加吸入抗胆碱药物继续

2激动剂看医生反应差严重发作如PEF<60%加口服激素立即重复使用

2激动剂加吸入抗胆碱药物立即转医院急诊，考虑使用救护车联系医生随访指导立即联系医师（当天）指导到急诊室哮喘相关死亡高危病人在初步处理后应立即联系医生哮喘指南GINA哮喘发作的医院内处理

初步评估：病史，体检，肺功能，氧饱和度，ABG，其他初始治疗吸入速效

2激动剂，雾化，1h内每20min一个剂量2-4喷吸氧使SaO290%(儿童95％）如无迅速反应，或最近使用口服激素，或严重发作，用全身激素治疗，发作时禁用镇静重新评估PE,PEF,SaO2或其他检查中度发作

PEF60-80％体检：中度发作吸入

2激动剂和吸入抗胆碱药物每30min考虑激素如有进步，继续治疗1－3h严重发作

PEF<60％体检：重度发作高危病人初步治疗无进展吸入

2激动剂和吸入抗胆碱药物氧全身激素考虑皮下、肌注或静脉2激动剂考虑静脉茶碱考虑静脉镁哮喘指南GINA反应良好

最后治疗疗效维持60min

体检：正常

PEF>70%

无呼吸窘迫

SaO2>90%(儿童95％）

1-2h内反应不完全

高危病人体检：轻中度症状

PEF<70％

SaO2无改善1h内反应差

高危病人体检:症状严重,嗜睡,意识障碍

PEF<30%PaCO2>45mmHgPaO2<60mmHg回家继续吸入

2激动剂治疗大多数病例需要考虑口服激素病人教育住院吸入

2激动剂±吸入抗胆碱药全身激素氧考虑静脉茶碱监测PEF,SaO2,P,茶碱收入ICU吸入

2激动剂±吸入抗胆碱药静脉激素考虑皮下,肌注或静脉

2激动剂氧考虑静脉茶碱可能需要插管和机械通气出院回家

PEF>60％口服/吸入药物能维持收入ICU

6-12h无改善改善无改善接上哮喘的维持治疗达到哮喘控制需要一定时间的维持治疗哮喘治疗目标：是达到并维持哮喘控制这一复合定义需要一定时间的持续维持治疗才能达到复合定义的哮喘控制真正的哮喘控制意味着控制所有的指标GINA2006提出的“哮喘控制”是一个复合定义无（≤2次/周）日间症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘而憋醒无（≤2次/周）需要缓解治疗肺功能正常或接近正常无急性加重GINA2006update.达到哮喘控制后需要继续长期的维持治疗GINA2006指出“当患者达到哮喘临床控制后，至少维持3个月以上….”GOAL研究证实，达到哮喘控制后使用原剂量舒利迭维持治疗至1年，使绝大多数患者能维持稳定的”哮喘控制”继续使更多患者达到哮喘控制进一步改善多个哮喘评估指标和患者生活质量LundBack研究证实，舒利迭达到哮喘控制后维持治疗至3年持续改善多项哮喘评估指标持续改善哮喘气道炎症使1/3患者气道高反应性消失维持治疗原则治疗级别123452006GINA哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂

按需使用速效β2激动剂

控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱2006,2008GINA：如何选择初始治疗级别对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级联合治疗方案开始，即若患者就诊时哮喘症状严重，评估结果显示“哮喘未控制”，则初始治疗应从第3级联合治疗方案开始，即低剂量ICS+按需使用SABA低剂量ICS/LABA＋按需使用SABA2006GINA联合疗法何时开始减量治疗？对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在3－4个月后才可能发挥最大作用对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当哮喘达到控制并维持至少3个月时，才能考虑减量治疗2006GINA减量治疗原则当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗。当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定维持哮喘控制的最低治疗级别减量治疗可以降低医疗成本，并且有利于降低产生副作用的危险性和提高患者对治疗的依从性。2006GINA当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制，并维持至少3个月时：最佳的减量方案是将激素剂量减少约50％，并继续使用长效β2受体激动剂(证据级别

B)。如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效β2受体