羊水栓塞的早期识别和团队流程化抢救

安徽医科大学附属妇幼保健院羊水栓塞的早期识别

和团队流程化抢救2016年卫生统计年鉴.215页

发生在手术室…26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止羊水栓塞

(AmnioticFluidEmbolism,AFE）产程中或胎儿娩出后突然出现的喘憋心肺功能衰竭昏迷意识丧失甚至心跳骤停DIC所致严重产后出血为特征的产科并发症病死率高达20%～60%发生率羊水栓塞的发生率为1/80000～1/8000临床表现的多样性和缺乏客观、统一的诊断标准有些研究存在过度诊断现象基于全国的登记和统一的诊断标准，羊水栓塞的10年发生率日本为5/10万英国为2.0/10万美国为8/10万我国缺乏大规模的羊水栓塞发生率的调查应建立全国性的统一规范登记、报告和专家审核制度病理生理弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克机制羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放PGF2α、

PGE2

及5羟色胺等血管活性物质刺激DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管临床表现羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血依据首发表现的不同，羊水栓塞分为两种类型急性肾功能衰竭出血心肺功能衰竭和休克

第1种类型的首发表现为急性肺动脉高压即在产程中或胎儿娩出后出现喘憋、呼吸困难、紫绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至很快死亡体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱首发表现出现到心跳骤停的时间为0～140min，平均为37min幸存者30%～45%后续会出现DIC造成的严重出血，一般发生在首发表现后10～30min，个别长达9h（50%的患者发生在4h内）

第2种类型的首发表现为无原因的胎儿娩出后即刻大量产后出血表现为以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等随后缓慢出现低氧血症、血压下降、淡漠等症状、意识丧失、昏迷如处理不及时，从首发表现出现到心跳骤停的平均时间为102min易误诊为宫缩乏力性产后出血，造成诊断和处理的延迟

早期识别美国羊水栓塞诊断标准中建议，产程中或产后短时间内（有报道最迟产后48h内）出现1个及以上症状如心源性低血压和（或）心跳骤停低氧血症和呼吸衰竭DIC抽搐和（或）昏迷者即可临床诊断为羊水栓塞，应启动相应的处理，但要排除其他原因。目前，我国通常采用美国的羊水栓塞诊断标准。实验室检查及病理诊断目前没有特定的实验室检查方法可明确、快速诊断如血常规、凝血功能、动脉血气分析、血压和心率的监测最有效的指标是孕妇血液中的纤维蛋白原，如在产后2h内纤维蛋白原降至1g/L以下则可诊断DIC血压、血氧饱和度下降则提示肺动脉高压、心肺循环障碍

胸部X线检查可以帮助诊断肺水肿平片显示双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.

经食管超声心动图（TEE）检查可以显示重度肺动脉高压和心功能衰竭等右房、右室扩大、心排出量↓、心肌劳损病理检查病理诊断尸解时在母体肺循环中或子宫血管中找到羊水成分胎儿细胞的碎片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒临床诊断如果未找到胎儿细胞成分但有典型的临床表现同时排除其他原因无诊断意义无典型的羊水栓塞临床表现仅母体体循环中发现胎儿细胞成分血涂片查找羊水有形物质经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.肺小动脉有羊水有形成分栓塞末梢肺动脉中的鳞状上皮epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉其他检查针对过敏反应的一些免疫学指标补体C3和C4、抗羊颌下腺黏液性糖蛋白（TKH-2）、粪卟啉锌（Zn-CP1）、白细胞介素8（IL-8）Zn-CP1和神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(STN)抗原是用于检测孕妇血中胎粪黏液成分的免疫学指标以DIC为主要表现的羊水栓塞以补体水平显著下降为特点以肺动脉高压为首发症状的羊水栓塞以Zn-CP1和STN水平升高为特点。

有研究发现，血清中补体C3和C4水平的降低，对于诊断羊水栓塞的敏感度为88%～100%，特异度为100%在可疑羊水栓塞的患者可以进一步帮助确诊羊水栓塞但是由于短时间内无法得到检测结果，对临床处理的帮助不大，对于之后的确诊有意义。日本常规在可疑羊水栓塞时要进行这些指标的检测其给出的正常值为Zn-CP1<1.6pmol/ml，STN<46U/ml补体C3和C4分别为80～140mg/dl和11～34mg/dl，IL-8为<20pg/ml时间就是生命第一时间发现第一时间判断第一时间处理第一时间呼叫迅速做出决定及时准确的处理决定预后羊水栓塞主要依靠临床诊断低血压、循环衰竭低氧低凝血功能状态处理：积极的对症治疗如发生心跳骤停，最重要的是正确的心肺复苏默契的多学科合作至关重要在2014年ACOG推荐产科快速反应团队(rapidresponseteam，RRT)为产科高危和产科急诊患者的管理模式重症医学科、麻醉科、输血科介入室和外科的医师（包括泌尿外科、血管外科）医务科人员等经常反复演练才能提高协作的默契程度，节约时间，提高救治成功率通过计划一执行一学习一反应循环(plan–do–study–actcycle，PDSA)对流程进行不断探讨，作出提升和改进的意见。回看录像及时发现并纠正演练中的问题孕产妇心跳骤停救治原则遵循成人CPR基本原则

特殊性：两个病人：母亲与胎儿妊娠期母体生理变化伦理问题的考虑：濒死剖宫产(PMCD)的决定与实施

诊断：孕妇+脉搏消失=孕产妇心脏骤停立即心肺复苏紧急呼叫抢救车初级ABCDs

Airway：开放气道Breathing：提供正压呼吸Circulation：进行胸外按压Defibrillation：评估，然后对VF休克及VT伴无脉搏者实施除颤计三次

基础心脏生命支持（basiclifesupport，BLS)

现场急救或初期复苏处理，指专业或非专业人员进行徒手抢救即胸外心脏按压、开放气道和人工呼吸主要目标是向心、脑及全身重要脏器供氧按压频率为100～120次/min,按压深度为5～6cm按压与通气比率为30:2,即每30次按压后予2次人工呼吸每次人工呼吸超过1s,每次按压后必须使胸廓充分回弹除高级气道建立、除颤等特殊情况外，尽量避免按压中断的时间，每次中断时间＜10s，更换按压人员时间＜5s不间断确定现场抢救领导每两分钟一换胸外按压人员监测心肺复苏质量：如果：DBP﹤20mmHg，ETCO2﹤10mmHg，需要改善心肺复苏效果重复：胸外按压+除颤(每二分钟)+药物，直到自主循环恢复胸外按压

人体楔垫气道

270左侧卧

去除子宫对大血管压迫高质量胸外按压去除子宫对大血管压迫高质量胸外按压体位：平卧位+徒手子宫左牵(首选)，或子宫左倾位30度按压位置：胸骨体外按压部位比普通病人高2-3cm（2010年）(不能因为顾忌子宫、胎儿而降低按压要求)评估与操作

放置自动除颤仪电极板，确认心律失常VF休克及VT伴无脉搏者确定是否存在通气不足，预计困难气道，建立气道建立膈肌以上的静脉通道肱骨骨髓腔液体通道除颤Defibrillation电除颤：不需改变除颤能量，双向波200焦耳

前侧位是除颤电极片推荐位置，侧位电极片位点为乳房下徒手经腹壁子宫左牵﹠骨盆或整个身体左斜位虽然最近的模拟人研究表明，胸外按压都可以均匀将力用到仰卧和左斜位模拟人上。该研究采用了一米多长、30度木制契形专门用具也不太可能在其他单位用上。倾斜因非90度的压力传导，用力分散，机械胸廓压缩差。倾斜还有可能造成潜在控制气道的困难。一项健康孕妇剖宫产研究发现，徒手经腹壁子宫左牵比子宫左斜位15度，可以减少平卧位心排量下降所致的低血压发生率。权衡利弊，徒手经腹壁子宫左牵可能是孕产妇心脏骤停心肺复苏中最佳的防止子宫压迫腹腔大血管的方法。自动除颤器(AED)﹠高级手控除颤器自动除颤器往往是开始复苏的最佳选择2010年AHA指出：“尽管证据有限，自动除颤器可以用来尽早除颤(目标：心脏骤停3分钟内实现电击)。产房医护人员，一般不太熟悉使用医院的高级除颤器。特别是针对医护人员没有识别心律技能、很少用除颤器的情况下，救护人员依然能够按常规每两分钟分析和电击，而手控除颤器可能到不了位。有经验的专业人员指挥复苏是例外情形。使用除颤器带有自动除颤模式和非自动除颤模式(预设为自动除颤模式)也可为抢救小组提供更多的选择。高级ABCDs

Airway：尽快气管插管Breathing：核定气管套管位置正确固定气管套管确认供氧正常Circulation：建立静脉通道检查心律类型并监护使用合适的药物DifferentialDiagnosis：鉴别诊断，对因处理

高级心脏生命支持(advancedcardiovascularlifesupport,ACLS),通过辅助设备及特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大可能地恢复患者自主心跳与呼吸。一、供氧面罩给予高浓度的氧（氧流量5～10L/min，吸入气中的氧浓度分数为100%）。二、建立人工气道推荐使用内径为6～7mm的气管内导管，最好在2次内完成。妊娠期气道有生理改变插管失败，替代方案优先选择声门上气道通气必要时考虑建立紧急有创气道此时，为防止发生缺血-再灌注损伤，维持血氧饱和度在94～98%，此状态即能确保母体与胎儿氧气供应，又能提高复苏后神经功能恢复

抗过敏预防感染预防肾功能衰竭防治DIC抗休克产科处理三、建立给药通道并给予复苏药物

建立通道开放2个以上的静脉通路选择膈肌以上的血管建立静脉通道，以免妊娠子宫对输注液体的阻断等（2015年AHA建议）中心静脉置管抢救药物肾上腺素：1mg，iv，每3-5min重复.由专人记录时间和剂量考虑用血管加压素40U，iv单次(取消一次肾上腺素剂量)治疗室颤VF及无脉搏室速VT的药物

肾上腺素1mg静推，每3~5分钟重复一次或加压素40U，单剂使用

再次除颤

考虑使用抗心律失常药胺碘酮、利多卡因、镁剂、普鲁卡因酰胺考虑使用纠酸药

药物应用液体复苏首选乳酸林格液，保持收缩压≥90mmHg顽固性低血压，尽快使用升压药物去甲肾上腺素0.5～1.0mg静注，可重复多巴胺180mg+生理盐水至50ml，4ml/h起静脉泵注，根据血压调整，酌情使用苯肾上腺素或去甲肾上腺素，配合升压并减慢心率。传统常用解痉药物（缺乏证据，英美指南未提及）盐酸罂粟碱为30～90mg静脉注射，再将100～200mg加入5%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注维持，每日用量<300mg；氨茶碱250mg加入5%葡萄糖溶液100ml静脉滴注；阿托品1～2mg静脉注射（心率>120次/min慎用）。

抗过敏药物无循证医学证据，有学者建议，使用氢化可的松可能对阻断病情发展有一定作用。日本推荐的氢化可的松500～1500mg＋5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注或地塞米松20mg静脉注射或静脉滴注。

防治DIC新鲜冰冻血浆中包括了几乎所有的凝血因子1000ml新鲜冰冻血浆包含约1g纤维蛋白原额外补充4～6g纤维蛋白原可以提高孕妇血循环中1g/L的纤维蛋白原，因而至少需要额外补充6～8g纤维蛋白原冷沉淀用于补充纤维蛋白原，冷沉淀的常用剂量为0.1～0.15U/kg如果24h的出血量达到患者的总血容量，24h内输血量达到5000～7000ml，称为大量输血（massivetransfusionprotocol，MTP）MTP时浓缩红细胞∶新鲜冰冻血浆∶血小板按10U∶10U∶1U的比例输注适量的抗纤溶药物是有益的推荐剂量为1g氨甲环酸静脉缓慢输注

有报道显示，应用重组活化凝血因子Ⅶa用于治疗严重DIC获成功但是它和组织因子结合激活外源性凝血通路，使微血栓形成增多，加重DIC，不推荐常规应用。由于羊水栓塞的进展快速，难以掌握何时是DIC的高凝阶段，故不推荐使用肝素。通常要使血色素达到8g/dL以上，纤维蛋白原达到150to200mg/dL以上,血小板50,000/L以上,INR不高于1.5。通过及时的凝血功能研究，能够有效地指导凝血功能障碍的抢救。如果具备旋转血栓弹力图(ROTEM)和血栓弹力图(TEG)检查条件的话，可根据检查提供的数据指导治疗。

血管活性药物应用米力农兼具强心、扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物。米力农是磷酸二酯酶III的抑制剂，可以提高细胞内的cAMP的浓度，具有强心和扩张外周血管的功能。米力农也可以降低肺循环血管的张力，降低肺动脉高压，提高肺部的血液动力学。不能有效缓解，建议选择西地那非、前列环素以及一氧化氮等特异性舒张肺血管平滑肌的药物可以扩散到肺循环的血管壁内，通过舒张血管肌肉张力而降低血压。半衰期非常短，不会影响体循环的血压。动刀！即刻剖宫产胎儿评估复苏期间不建议(延误与中断母体复苏)可待母体ROSC后再监测胎心，若母体4分钟后未ROSC立即剖宫产1分钟内、就地完成剖宫产

快速娩出胎儿心肺复苏4min不成功，不论胎儿情况如何，应在5min内分娩胎儿改善静脉回流及心输出量，最大限度提高心肺复苏的有效性能减少因缺血、缺氧导致的新生儿不良结局有阴道助产条件者立即助产，否则剖宫产术分娩开始即刻剖宫产或胎儿娩出的时间，是从心脏骤停，还是从开始抢救起算？(后者可能是一个更普遍的现象)AHA指出：“抢救小组不需要等5分钟再切子宫，越快越好。”围死亡期剖宫产条件要求

技术人员与设备母体无自主循环达4分钟胎儿有潜在存活力：单胎，≥23~24周术后有设备及人员照料母亲及新生儿围死亡期剖宫产步骤

施术者防护感染的设施改良的消毒技术正中线直切口或改良Joel-Cohen腹部切口子宫直切口新生儿擦干并保暖填塞子宫，恢复平卧，继续心肺复苏病情稳定后，按解剖修复切口围死亡期剖宫产包

产科配备

刀柄，10号刀片

膀胱牵拉器

绷带剪刀

开腹海绵

中号腹腔牵拉器Kocher血管钳

止血钳

持针器

镊子

0号肠线1号Vicryl线消毒手套儿科配备婴儿毛毯自动充气式气囊：婴儿或儿童型吸球DeLee吸引器脐带夹

宫缩剂的使用和子宫切除术若子宫收缩乏力伴大量出血可以使用宫缩剂若DIC难以纠正且大量活动出血危及产妇生命，果断切除子宫一方面可以减少出血另一方面可能阻断羊水栓塞的进一步发展如果没有严重的难以控制的产后出血，可以保留子宫，羊水栓塞孕产妇的子宫切除率为25%～64%。如果羊水栓塞时有子宫收缩乏力可加重大出血；大面积子宫创面消耗着凝血因子，可加重病情并增加抢救难度。时机：发生出血不止且药物治疗无效的情况时，子宫切除考虑下列可能因素：1)排除胎盘滞留；2)排除阴道和子宫撕裂；3)子宫动脉栓塞可作为备选方案。

监护措施心电监护、持续血压监测、血氧饱和度及出入量监测有条件时行呼吸功能的监测、肺动脉导管监测（包括监测心输出量、中心静脉压、肺毛细血管楔压以及肺动脉压）等血气分析以及凝血功能、血常规和血生化的动态监测其他治疗方法雾化吸入选择性肺血管扩张剂NO（右心衰、肺动脉高压）血浆置换，但不能在急性期进行严重左心功能衰竭和低氧血症患者应用体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）有条件的医院进行其可行性也需要进一步研究ECMO简介体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）又称体外维生系统，最早于1972年开始应用临床，现在已成为重症心肺疾患病人一种有效的治疗手段。其原理为通过插管引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。它与传统的体外循环有相似之处，但仍有很大的不同。1、V—V（静脉—静脉）模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用。

2、V—A（静脉—动脉）模式：对心肺同时进行支持。

目标体温管理(targetedtemperaturemanagement，TTM):应用物理方法把体温快速降到既定目标水平，并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温，且避免体温反弹的过程。AHA在2015年建议，所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用目标体温管理，目标温度选定在32℃～36℃之间，并稳定维持至少24ｈ国外,目标体温管理已经成为心脏骤停后患者恢复自主循环后的常规治疗手段，在国内还没有得到很好的规范应用。目前用于临床控制低温方法包括降温毯、冰袋、新型体表降温设备、冰生理盐水输注、鼻咽部降温设备和血管内低温设备等。

治疗疗羊水栓塞的常用药物总结为:DROP-CHHEBSD;Dopamine(多巴胺)，R:Rigitine(酚妥拉明)，O:Oxygen(氧气)，P:Papavarine(婴粟碱)，C:Cediland(西地兰)，H:Hydrocortisone(氢化考的松)，HE:Heparin(肝素)，B:Blood(血液及血制品)，S:Sodiumbicarbonate(碳酸氢钠)。酚妥拉明510mg+510%GS250500ml，静滴低分子右旋糖酐-40间羟胺2080mg+510%GS250500ml，静滴毛花毒甙丙0.20.4mg+25%GS20ml，静推5%碳酸氢钠250ml，静滴氨基己酸46g+5%GS100ml，快滴，然后维持1g/h氨甲苯酸0.10.3g+5%GS/NS20ml，慢推甘露醇或速尿羊水栓塞的多学科团队流程化抢救措施

抢救流程具体措施紧急处理（1）呼叫抢救团队，包括产科、麻醉科、心内科、新生儿科、护理、手术室医护团队，通知血库（2）准备复苏设备应急措施(1)面罩或气管插管，保证气道通畅，提供充足的氧气供给(2)开放静脉通路（16号针头），快速补充晶体液体（常用林格液）(3)必要时给予升压药物，如去甲肾上腺素、多巴胺(4)急诊化验：血气分析、凝血功能、血型和交叉配血(5)给予肾上腺皮质激素(6)快速娩出胎儿（急诊剖宫产或助产）(7)心肺复苏的准备或实施监测ICU监测血压、血氧饱和度、心电图等，监测尿量

进一步的抢救措施（1）ICU监护、动脉插管、中心静脉置管（2）在等渗晶体溶液输