缺血性脑卒中介入治疗护理规范

1缺血性脑卒中介入手术护理规范本文件界定了缺血性脑卒中介入手术护理的术语与定义，规定了介入手术的基本要求、手术器材及物品要求和护理要求。本文件适用于缺血性脑卒中介入手术的护理。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1缺血性脑卒中ischemicstroke各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的病症，又称脑梗死。3.2介入手术interventionaloperation一种微创性的治疗手段，一般是在影像学设备的引导下，将特制的导管或者导丝引入人体的血管，并对病变的部位进行治疗的一种手术方式。4基本要求4.1人员4.1.1DSA操作技师1名。应取得有关资格证，熟悉DSA系统的工作原理，熟练掌握系统操作方法。受过医学影像机器操作技术专业培训，熟悉各种造影机、刻盘机、数据后处理机器的操作，熟悉高压注射器的使用，具备排除简单机器故障的能力。4.1.2器械护士1名，巡回护士1名。应取得有关资格证，熟练掌握缺血性脑卒中介入护理常规和操作规程、急危重症患者抢救技能、熟知介入手术的各类器材。4.1.3手术医师1名，麻醉医师1名。应具备医师执业资格证，通过南宁市第二人民医院技术/手术分级管理资格及授权考评申请，熟练掌握缺血性脑卒中手术操作规程。4.2设施设备4.2.1设施DSA手术室、介入手术室应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》及国家有关规定的要求。24.2.2设备DSA血管造影机、心电监护仪、除颤仪、麻醉呼吸机、注射泵、吸氧装置、吸痰装置、血栓抽吸泵、导管塑型装置、约束装置、加压输液袋、高值耗材智能柜等，检查仪器设备的各种性能，处于完好备用状态。5手术及物品要求5.1介入手术包治疗巾、大单、4个小药杯、弯盆、大号不锈钢盆、2个不锈钢碗、尖刀片、小纱布及卵圆钳等。5.2常用耗材动脉鞘、三通阀、Y阀、0.035in超滑导丝、猪尾巴导管、单弯造影导管、动脉造影连接管、0.035in交换导丝、6F或8F导引导管、保护装置及配套输送系统、远端通路导管、微导管、微导丝、各型号球囊、各型号血管内支架等。5.3常用药品非离子型造影剂、利多卡因注射液、肝素钠注射液、0.9％氯化钠注射液500mL、急救药品等，根据具体需要备尿激酶、阿替普酶注射液、盐酸替罗非班氯化钠注射液、尼莫地平注射液、盐酸乌拉地尔注射液、盐酸罂粟碱、鱼精蛋白注射液等。6护理6.1术前护理6.1.1巡回护士术前访视，介绍手术方法、术中配合要点、术后注意事项。6.1.2巡回护士做好抗生素过敏试验，在有过敏史、特殊过敏体质需要做造影时，应做碘过敏试验，准备好急救药品，做好观察。6.1.3穿刺部位术前备皮：范围为双侧股动脉周围30cm以上（上平脐，下至大腿上1/3外界至腋中线延线，内界为大侧）。6.1.4巡回护士指导患者练习床上大小便。6.1.5术前禁食水：常规禁水4h、禁食6h，必要时留置导尿管。6.2术中护理6.2.1患者入室6.2.1.1手术医师、DSA技师、护士共同做好患者三方核对。确认患者科室、姓名、年龄、住院号、管路及各种检查结果，了解生化、凝血、感染五项等。6.2.1.2护士向患者讲解术中注意事项。DSA技师指导患者进行呼吸、闭气、咳嗽的训练。6.2.1.3护士协助患者取平卧位，双下肢轻度外旋外展，头部固定，必要时使用约束装置予四肢约束，注意保暖。6.2.1.4DSA技师接心电监护，观察心率、血压状况，并通知手术医师。36.2.1.5巡回护士建立至少两个静脉通道（一般在术者的对侧，患者的左侧上肢），若需全麻，配合麻醉医师麻醉。6.2.2仪器设备放置各仪器设备按手术要求定点放置。6.2.3消毒铺单及术前准备6.2.3.1手术医师和护士按无菌操作原则，铺无菌器械台。6.2.3.2无菌器械台上准备消毒液、局部麻醉药、肝素盐水、注射器，器械护士按医师手术需要准备动脉穿刺鞘、导丝、导管等各类耗材。6.2.3.3器械护士协助医师铺无菌单，准备射线防护板。6.2.3.4DSA技师连接高压注射器，巡回护士连接加压输注装置，排气。6.2.4麻醉及穿刺6.2.4.1护士协助麻醉医师再次消毒皮肤，成年人选用局麻，小儿或不配合者可用局麻加基础麻醉。6.2.4.2护士根据穿刺部位需要协助调整患者体位。6.2.5全身肝素化护士遵医嘱给药，肝素首次剂量按体重（kg）的2/3×100IU给予，之后每隔1h追加肝素1000IU。6.2.6术中配合及观察6.2.6.1护士严密观察患者血压、呼吸心率的变化，球囊扩张、释放支架时重点观察患者心率及血压变化。做好各种应急抢救工作，发现异常及时报告手术医师并处理。6.2.6.2保持静脉输液、输氧等各种管道的通畅。护士严密观察加压输液的滴速（20滴/分-30滴/分）、液量，液量<100ml时宜及时提醒医师，保证液体的平稳输注，并及时补充压力。6.2.6.3护士严密观察患者有无皮肤紫癜、黏膜出血、鼻衄、血尿、牙龈出血等，及时报告手术医师。6.2.6.4器械护士根据手术进程需要递送手术耗材、连接血栓抽吸泵、打开塑形装置协助手术医师进行导管塑形。使用血栓抽吸泵时应注意观察压力及流速。6.2.6.5根据手术需要补充非离子型造影剂，如总量超过5mL/kg应及时报告手术医师，遵医嘱予水化治疗。6.2.6.6巡回护士准确记录术中肝素化的时间，根据手术时间及时追加肝素，完整、准确、及时填写护理记录单，术中高值耗材及时粘贴规格标签，并填写使用登记表。6.2.7拔鞘局部压迫止血，护士协助手术医师使用血管缝合器加压包扎穿刺部位。6.3术中常见并发症及处理6.3.1穿刺部位并发症出现出血及腹膜后血肿等，处理操作如下：——小的血肿可不予处理，2d后可消退；——大的血肿重新压迫或延长压迫时间，如以上处理无效，护士应报告手术医师采取外科手术清除。46.3.2造影剂过敏出现颜面潮红、皮肤瘙痒，严重者出现心慌、心率增快、胸闷和气促等，处理操作如下：——护士遵医嘱给予地塞米松10mg～20mg静脉注射，并可合并给予异丙嗪（非那根）等抗组胺治疗；——发生过敏性休克者，护士应立即遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，同时快速补充有效循环血量。6.3.3血管痉挛出现一过性神经功能障碍，如肢体瘫痪、和麻木、失语等，处理操作如下：——观察患者的意识、瞳孔、生命体征、言语、肢体、运动障碍情况等；——必要时护士遵医嘱选用尼莫地平、罂粟碱治疗。6.3.4血管迷走神经反射出现呕吐、心动过缓、低血压，重者可有阿-斯样发作等，处理操作如下：——置患者处于平卧位，并将患者头偏向一侧，防止呕吐物引起患者窒息；——对于既往有严重心动过缓史的高危病人护士可协助手术医师置入临时起搏器。遵医嘱给予多巴胺、阿托品、异丙肾上腺素等维持血压、心率。6.3.5脑血管破裂出血出现突发剧烈头痛伴恶心呕吐，血压突然升高和心率增快等，处理操作如下：——如果出血部位位于非重要功能区域，而且出血量较少，持续给予吸氧，观察生命体征，保持气道通畅，脱水降颅内压，控制血压；——如果出血量符合手术指征，护士应及时手术医师行脑室引流或外科手术治疗。6.4术后护理6.4.1病情观察护士严密监测患者生命体征，注意患者有无头晕、头痛、呕吐、失语、肌力下降、癫痫等神经系统症状。如有异常，及时报告医师。6.4.2穿刺部位观察6.4.2.1术后6h～8h内穿刺点加压包扎，在此期间穿刺下肢严格制动不能弯曲，必要时使用约束带。卧床24h，期间每2h按摩一次穿刺侧肢体，24h后如无异常去除加压包扎，穿刺点常规消毒，纱布覆盖，可下床行走。6.4.2.2观察术侧下肢的足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、血液循环、痛触觉等情况。6.4.3脑过度灌注综合征观察术后24h严密监测患者生命体征，如出现头晕、头痛、呕吐、肢体功能障碍、脑水肿等，护士应适当结合患者平时基础血压，将收缩压控制在原水平的2/3。如发生颅内出血，护士应遵医嘱立即予鱼精蛋白中和肝素。56.4.4预防下肢静脉血栓形成6.4.4.1术后严密观察穿刺侧肢体皮肤、颜色、温度、肿胀程度、足背动脉搏动是否对称，测量并记录双下肢的周径，进行动态评估。6.4.4.2对于下肢肌力小于3级或不能配合者，在护士每次翻身时给以被动踝泵运动，同时应用机械辅助方法预防深静脉血栓形成。对于肢体肌力大于3级、无意识障碍患者，护士指导患者下肢主动和被动活动，鼓励床上功能运动。6.4.5疼痛护理6.4.5.1局部疼痛明显者，护士观察记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状。6.4.5.2护士遵医嘱给予镇痛药，并记录用药的效果，调整舒适体位。6.4.6饮食护理6.4.6.1鼓励患者大量饮水以促进造影剂排出，4h内饮水1000mL，总量2500mL。6.4.6.2术后即可进食，但应避免食用胀气的食物，如牛奶、鸡蛋、薯类等。6.5康复指导6.5.1休息术后7d应注意休息，起床、下蹲等动作宜缓慢，活动量循序渐进增加。避免劳累，保持良好的心态，避免情绪激动。6.5.2用药指导出院后遵医嘱继续口服阿司匹林片，护士指导患者按时服药，说明抗凝的重要性，教会患者自我观察有无出血倾向，如出现牙龈出血、皮肤发绀、大小便颜色变红等应及时就诊。6.5.3指导患者复查周期90d后复查，了解血管再通情况，如有不适及时就诊。6参考文献[1]神经介入治疗护理学基础[M].北京：神经系统疾病军事医学科学出版社.2015年9月第一版.