眩晕的诊断和治疗

眩晕的诊断和治疗常熟市中医院〔新区医院〕

神经内科姚建新眩晕的定义眩晕是一种本身或外界物体的运动性错觉，是自觉的平衡觉得妨碍或空间位相觉的自我领会错误，病人客观感觉本身或外物呈旋转摆动、直线运动、倾斜、升降或头重脚轻等不稳觉得眩晕相关的解剖构造内耳〔innerear〕骨迷路：前庭、骨半规管、耳蜗膜迷路：椭圆囊、球囊、膜半规管、膜蜗管听神经：蜗神经、前庭神经脑干前庭神经核团小脑皮层

眩晕的病因前庭系统性眩晕：又称特发性眩晕。系由前庭系统病变引起，包括内耳前庭感受器、前庭神经及核、内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢。表现为旋转性眩晕，耳鸣及听力妨碍，眼球震颤，并伴有恶心呕吐、面色惨白、出汗、血压下降等植物神经病症。继续时间短。分为三种：①中枢性眩晕②周围性眩晕③位置性眩晕非前庭系统性眩晕：又称普通性眩晕。是前庭系统以外的全身各系统疾病引起的病症，普通无旋转感，只是头昏眼花或轻度站立不稳，很少伴有恶心呕吐出汗等植物神经病症，也无典型的眼震。继续时间长，可达数月周围性前庭系统性眩晕前庭感受器至前庭神经(颅外段未出内听道〕之间的病变引起①耳源性:外耳及中耳病变,如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症②神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎中枢性前庭系统性眩晕

由前庭神经的颅内段〔出内听道〕、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起①脑干病变如血管性疾病〔延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性缺血〕、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、扁平颅底及小脑扁桃体下疝②小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、堵塞③大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症位置性前庭系统性眩晕位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。①周围性位置性眩晕：迷路耳石症〔良性位置性眩晕〕②中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等非前庭系统性眩晕①眼性眩晕②心、脑血管性③全身中毒性、代谢性、感染性疾病④各种缘由引起的贫血⑤头部外伤后眩晕⑥神经症周围及中枢性眩晕的鉴别前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕的性质旋转、上下、左右摇晃旋转或固定物体向一侧运动感持续时间发作性、短，数分钟数小时至数天持续性，时间久，可数月以上程度较重较轻自发性眼震振幅小、方向固定振幅大，方向多变眼震与眩晕程度一致可不一致闭目难立征向眼震慢相侧可与头位相关方向不定，与头位无一定关系听觉障碍常有耳鸣或耳聋不明显中枢神经系统症状和体征无常有脑干损害症状，也可有晕厥前庭功能试验无反应或反应减弱不一定，正常或异常反应植物神经症状常有，明显较少，不明显视动性眼震检查正常异常眼跟踪试验正常异常问诊对头昏、头晕、眩晕先作出初步鉴别诊断头昏详细表现为头脑昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾病或神经症等疾病所引起。头晕(Dizziniss)那么详细表现为头重脚轻和不稳，多由迷路耳石系统病变、视觉和深觉得妨碍所引起，前者常在头部作直线加〔减〕速运动时加重，后二者可表现出相应的觉得妨碍。眩晕(Vertigo)那么详细表现为本身或/和外物按一定方向旋转、翻转、左右挪动或上下浮沉，头动和睁眼时加重；重症者多伴有倾倒，以及恶心呕吐等自主神经病症，多由前庭系统病变所致引起。诊断-病史采集发作特点：有无周围事物的旋转感眩晕的类别：前庭系统性、非前庭系统性眩晕诱因：了解眩晕发作与体位及头位的关系程度：鉴别周围及中枢性眩晕继续时间：周围短，中枢长，眩晕性癫痫呈短暂发作有无伴随病症：耳鸣、听力减退---美尼尔病、迷路炎、听神经瘤，中枢神经或颅神经病症---椎基底动脉缺血、脑干肿瘤、延髓外侧综合征、多发硬化等有关病史：药物损害、外伤史、中耳感染、动脉硬化诊断-体格检查神经系统：普通神经系统检查，眼底，自发及诱发眼震检查，小脑功能检查。内科系统检查：心血管，有无全身感染、代谢妨碍、贫血、中毒。耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部。听力：音叉实验，电测听，脑干诱发电位。前庭功能检查：Romberg征、过指、冷温实验、位置实验、书写实验、眼球震颤〔视动性眼球震颤、眼跟踪实验)，必要时查眼震电图。诊断-辅助检查内听道平片—听神经瘤脑电图—眩晕性癫痫腰椎穿刺—脑部感染性疾病CT、MRI—占位、脑血管病脑干诱发电位—肿瘤、脱鞘、脑血管病血液检查—贫血心脏检查血糖—低血糖其他良性发作性位置性眩晕内耳耳石器病变，能够与机体其它部位局性感染或迷路损伤有关。病人于某种头位时出现短暂的眩晕，继续数十秒，反复该头位时，病症反复出现。无耳蜗病症及其它神经系妨碍头位位置实验阳性。变温实验提示前庭功能正常。其它辅助检查普通均正常。良性发作性位置性眩晕Dix-Hallpike实验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震在Dix-Hallpike实验完成到眩晕及眼震开场之前有一个埋伏期(普通是1-2秒)发作性特点:数秒-20秒,很少>40秒.眩晕的疲劳性TheDix-HallpikeTest良性发作性位置性复位手法前庭神经〔元〕炎青年、成年人多见初次发作常在上呼吸道病毒感染后数日；能够为脑干内前庭纤维因受某些毒素损害所致为突发性眩晕，常伴有恶心、呕吐，但无耳蜗病症。变温实验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。可自行缓解，很少复发。美尼尔病又称内耳眩晕病，系由内耳膜迷路积水、水肿，能够由于内淋巴液分泌过多或吸收功能妨碍所致。美尼尔病主要特点多发于青壮年或40岁以后发作通常无明显的诱因，也可由于疲劳或焦虑而诱发。突发性眩晕其典型临床表现是突发性旋转眩晕、动摇性耳聋、耳鸣三联征。耳鸣耳鸣及耳聋与眩晕同时出现者于一半的病例。美尼尔病主要特点耳聋听力妨碍多为单侧、偶有双侧。头脑胀满感自发性眼震变温实验显示前庭功能减退或消逝中枢神经系统检查正常血管性眩晕后循环缺血(posteriorcirculationischemia)1.TIA2.梗死〔如小脑、脑干梗死〕椎基动脉的出血—小脑出血椎基动脉TIA主要临床表现：突发眩晕，颈部过度伸屈有时可诱发伴有恶心呕吐、共济失调伴有椎基动脉其他供血区域的病症：1〕复视2〕面部麻木3〕猝倒发作4〕吞咽困难5〕肢体肌力减退或觉得妨碍等椎基动脉TIA临床表现呈现发作性、短暂性，病症继续数分钟到数小时，临床病症在24小时内减轻至消逝。椎基动脉血栓构成

——小脑、脑干梗死上述TIA的症体征继续存在，继续时间超越24小时。颅脑外伤性眩晕

颅脑外伤后除有外伤的病症和体征外，常伴有眩晕，特别是当累及内耳、前庭、脑桥小脑角等部位，眩晕的病症更加明显。根据部位和性质可分：前庭震荡：前庭出血性眩晕耳石损伤的位置性眩晕内耳压力性眩晕脑桥小脑角和脑干病变性眩晕颞骨骨折癫痫性眩晕

以下几点有助EP的诊断起病年龄小，多在少年期前发病有发作性、刻板性、间歇性的特点，每次发作数秒或稍长眩晕为其独一主要病症，表现为视物旋转，平衡妨碍或视物腾跃，常反复发作，不留后遗症伴或不伴有全身性和部份性发作发作无诱因，且与体位改动无关EEG有棘波或阵发性慢波。抗癫药物治疗有效误区：头晕/眩晕＝椎基底动脉供血缺乏〔VBI〕＝颈椎病对后循环缺血的认识历史

国际动态1970年--，没有了颈动脉供血缺乏1990年--，国际分类也不再运用VBI2000年--，Caplan建议统称PCI国内现状VBI：既非缺血又非正常的形状对后循环缺血的认识历史

上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血形状，称为“颈动脉供血缺乏〞。对后循环缺血的认识历史将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血缺乏〞的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义：临床上是指后循环的TIA;病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。对后循环缺血的认识历史随着对脑缺血的根底和临床认识的提高，以为前循环缺血只需TIA和梗死两种方式，“颈动脉供血缺乏〞概念也不再被运用。对后循环缺血的认识历史然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛运用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性认识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。对后循环缺血的认识历史更有将VBI的概念泛化，以为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血形状〞。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断规范不明、处置不规范，相当程度地影响了我国的医疗程度和安康效力。对后循环缺血认识的提高

80年代后，随着国际上临床研讨的深化〔如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研讨，NEMC-PCR〕和研讨技术的开展，对后循环缺血的临床和病因有了几项重要认识：对后循环缺血认识的提高

⑴后循环缺血的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极稀有的情况。⑵后循环缺血的最主要机制是栓塞。对后循环缺血认识的提高⑶无论是临床表现或现有的影像学检查〔CT，TCD，MRI，SPECT或PET〕都无法可靠地界定“相对缺血形状〞。⑷虽然头晕和眩晕是后循环缺血的常见病症，但头晕和眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。对后循环缺血认识的提高基于以上认识，国际上已用后循环缺血〔PCI〕概念取代了VBI概念。后循环缺血的定义和意义后循环缺血就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。后循环缺血的定义和意义运用PCI概念摒弃VBI概念，可以全面提高各级医院的相关科室〔神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科和中医科〕医务人员对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研讨和科普宣传，提高我国在此领域的医疗程度和安康效力。颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要缘由

以往以为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这是典型的以假设或阅历替代证据的传统医学的方式，也是导致当前VBI诊断混乱的重要缘由。而大量的临床研讨那么证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险要素。颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要缘由

后循环缺血患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无的中后循环缺血老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只需血管性危险要素的不同。颈椎病与PCI的关系：不大

1.颈椎段并非动脉硬化的主要部位;2.骨赘增生不易压迫到椎动脉;3.未见有/无PCI者的颈椎骨质增生程度的差别;4.许多报道PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化;5.转颈后头晕/眩晕并非PCI;绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的;

颈椎病不是VBI的主要病因

颈椎检查对诊断椎基底动脉供血缺乏有价值吗?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差别,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.

Age&Ageing,1986;15,57-59颈椎病不是VBI的主要病因

对1108例有各种心脑血管危险要素的患者进展转颈后多普勒超声检查,发现:只需5%有ECVA受压；其中例有不明缘由的后循环病症，也只需12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时病症(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有病症与108例没有转头时出现病症的后循环病症者间,ECVA受压比率无差别(4.3%对7.4%)PCI几个重要认识PCI包括后循环的TIA〔即经典的VBI〕和脑梗死。PCI的主要病因与前循环缺血一样，颈椎病不是PCI的主要病因。头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI。转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI。对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。眩晕的治疗原那么眩晕为一种临床综合症候群，多为反复发作，病因复杂，可涉及多脏器或系统，应积极查找并去除病因，给予根治性治疗。遵照诊断与治疗程序，可将眩晕的治疗分为发作期治疗和间歇期治疗，而详细治疗方案必需根据临床情况制定。眩晕的治疗原那么发作期治疗1．普通处置原那么(1)安静休憩：环境要安静，减少刺激，防止跌例。(2)缩短诊断与处置时间：争取在最短的时间内完成检查和处置。(3)防止外界干扰和跌倒：缓解患者的紧张心情和恐惧心思，尽量防止头颈部活动及不用要的外界干扰，留意防止摔倒和跌伤。眩晕的治疗原那么发作期治疗(4)加强病情监测：留意察看病情变化，对于初次发作者尤应加强监护，假设能于发病的次早期发现要挟患者生命的危重病因，如脑干或小脑卒中等．才干争取时间，及时救治。(5)控制水钠：应给予低盐、低脂饮食，适量控制水及盐的摄入量，以缓解内耳迷路和前庭核的水肿。(6)其他：低流量吸氧等。眩晕的治疗原那么发作期治疗2．对症治疗(1)抗眩晕：重症者可选择肌内注射异丙嗪(非那根，25～50mg)、地西泮(安定，l0mg)等药物，尽快控制眩晕发作，减轻患者苦楚，缓解紧张心情。眩晕病症减轻后，可继续短期选择口服倍他司汀类药物(如敏使朗，6mg)或睡前口服盐酸氟桂利嗪(西比灵，5mg)，继续数日或直至眩晕消逝。(2)止呕吐：甲氧氯普胺(胃复10mg)肌内注射眩晕的治疗原那么发作期治疗(3)抗焦虑和抑郁：对伴有焦虑和抑郁病症者应先行心思治疗，需求时可选用氟西汀(百忧解，20mg)、舍曲林(左复，50mg)等药物。(4)其他药物治疗：适量运用脱水利尿剂。〔5〕对进食少而呕吐甚剧者，留意防治水电解质和酸碱失衡，必要时静脉补液并加用改善能量代谢的