黄煌教授、李可老先生、中医泰斗张锡纯治疗糖尿病的比较

黄煌教授、李可老先生、中医泰斗张锡纯治疗糖尿病的比较黄煌教授经方：一，葛根芩连汤：葛根60黄芩20黄连10生甘草101，伴有舌红、腹泻、心率过快。2，伴有项背强痛、头痛、腰痛、全身乏力。针对壮实，中年、喜酒肉，四肢发达，满脸油腻，大便不成形，无力，困重，血糖高或血压高。二，白虎加人参汤：生石膏60知母30生甘草12山药40人参（生晒参12或党参或者北沙参20）针对一型、二型、妊娠期糖尿病。烦渴多饮，舌干燥，大便干，多汗，形体消瘦。明显白瘦，少光泽。针对皮肤黑、暗黄、浮肿或满面红光者无效。配药：麦冬，生地，山药，石斛，丹参，怀牛膝。三，黄芪桂枝五物汤：生黄芪45桂枝45白芍45生姜90大枣12枚（劈）针对胖人，适用于糖尿病导致的血管喝神经损害。肢体麻木，感觉减退，蚁行感，火烧感，怕冷，怕风，下肢皮肤发暗，发黑或者苍白，溃疡（糖足）。针对糖尿病性心脏病，糖尿病肾病，糖尿病高血压，糖尿病周围性血管病，糖尿病视网膜病都可以适用。芪桂五物汤体质：肌肉松软，水多，易浮肿，易自汗，食欲好，吃了不胀但是无力，头晕，气短，心慌，严重时胸闷胸痛，头晕眼花。脸色黄暗或暗红，舌淡红，或淡胖而不是通红，甚至有紫色，紫斑。若进食腹痛腹胀，禁用黄芪；偏瘦，有胆囊炎、胆结石、反流性胃炎、反流性食道炎，禁用黄芪。加减：加葛根、川芎，针对心率高，血压高，头晕，头痛，脑梗，对心脑血管有促进作用。腰痛、下肢痛，加怀牛膝，治疗下肢浮肿或腰痛有效。生姜用量大，驱寒，改善周围血液循环，发汗，通血痹，服用后注意保暖。四，桂枝茯苓丸：桂枝，茯苓，牡丹皮，桃仁，芍药各等分，打粉炼蜜为丸，每次服用9克，日三次，饭前服用。有活血化瘀，消癥瘕作用。这是千古名方，适用于糖尿病导致的血管损伤伴有瘀血证。壮实，皮肤干燥如蛇皮，舌质暗红，紫红，也有暗淡；腰腿痛，大便秘结，按压下腹部疼痛，或有脑梗塞；视网膜病变，糖足，引起溃疡性疼痛，或糖尿病肾病，也有瘀血。治疗糖尿病肾病：1,加大黄、牛膝，针对BUN和CREAT居高不下、大便干结者都有缓解作用。改善肾脏功能，使肌酐、血尿素氮下降。2，出现下肢浮肿、面黄、多汗，这就是黄芪桂枝五物汤证的患者加黄芪、葛根。黄芪用于治疗肾病也是很有效果的，能够补气活血。3，痛症。两腿痛（糖足的表现）。重用芍药，芍药甘草汤针对脚拘急，用赤芍30-60克。五，芍药甘草汤：芍药：甘草=6：1。白芍/赤芍20-60克，生甘草3-10克。这是糖足常用方，又称为去杖汤，专治下肢麻木、疼痛、步履困难；还能够治疗便秘。通常治疗便秘，芍药需50克以上，才能够解肠痉挛。四味健步汤（芍药、石斛、牛膝、丹参）治疗糖足，针对下肢疼痛、麻木、发冷、溃疡都有很好的疗效。六，金匮肾气丸：生地30山药30山萸肉20泽泻20丹皮20茯苓20肉桂10/桂枝12制附子10也称为桂附八味丸。适用于：消渴，小便多，糖尿病肾病腰痛，小腹拘急疼痛。真正的治疗糖尿病肾病的是八味丸，而不是六味丸。中老年人患糖尿病、高血压、动脉硬化，神情倦怠，易疲劳，肌肉松软，腰膝酸软（很多由于糖尿病引起），下半身常感到冷或浮肿，也有烦热感。重要腹症：小腹松软无力或拘急，男性阳痿遗精，想小便的时候却出不来，而且憋不住。还有前列腺炎、前列腺肥大等。类方：加牛膝、车前子成了济生肾气丸，治疗糖尿病肾病很好。日本用来治疗糖尿病性神经损害或合四味健步汤，有的高血压引起肾功能损害也可以用。其它慢性肾功能不全，肝硬化腹水也可以用。案例1，一患者，糖尿病，高血压，脑垂体瘤，呼吸暂停综合征，系膜增生性肾炎。腹大，软，浮肿，头晕，疲乏无力，腰酸，口干，能食，舌体胖大。黄芪桂枝五物汤合四味健步汤加葛根30，黄芪60，牛膝30两个月，疲劳感消失，下肢有力。案例2，糖尿病多年，喝酒。壮实，背部肌肉发达，出黄汗，腰腿麻木，大便稀，舌红。葛根芩连汤加桂枝、芍药、牛膝。服用一年多，血糖稳定。案例3，患者70岁，餐前血糖9.2，餐后血糖17.3，头痛，大便干结，小腿抽筋，眼睛模糊，舌头疼，舌裂。白虎加人参汤，芍药甘草汤，四味健步汤合用。服用后口渴减轻，体重回升，眼睛好，已经服用几年了。中医泰斗张锡纯：专治糖尿病的2张秘方1.玉液汤治消渴（糖尿病）。生山药30，生黄芪15，知母六钱，生鸡内金6（捣细），葛根10，五味子10，天花粉10。消渴之证，多由于元气不升，此方乃升元气以止渴者也。方中以黄芪为主，得葛根能升元气。而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴。使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也。用鸡内金者，因此证尿中皆含有糖质，用之以助脾胃强健，化饮食中糖质为津液也。用五味者，取其酸收之性，大能封固肾关，不使水饮急于下趋也。消证，分上消、中消、下消。上消：口干舌燥，饮水不能解渴，系心移热于肺，或肺金本体自热不能生水，当用白虎加人参汤。中消：多食犹饥，系脾胃蕴有实热，当用调胃承气汤下之；下消：谓饮一斗溲亦一斗，系相火虚衰，肾关不固，宜用八味肾气丸。白虎加人参汤，乃《伤寒论》治外感之热，传入阳明胃腑，以致作渴之方。方书谓上消者宜用之，此借用也。必胃腑兼有实热者，用之方的。中消用调胃承气汤，此须细为斟酌，若其右部之脉滑而且实，用之犹可；若其人饮食甚勤，一时不食，即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷，宜用升补气分之药，而佐以收涩之品与健补脾胃之品，拟升陷汤。若误用承气下之，则危不旋踵。至下消用八味肾气丸，其方《金匮》治男子消渴，饮一斗溲亦一斗。治男子甚效，即治女子亦甚效。曾治一女得此证，用八味丸变作汤剂，按后世法，地黄用熟地、桂用肉桂，丸中用几两者改用几钱，惟茯苓、泽泻各用一钱，两剂而愈。后又治一少妇得此证。投以原方不效，改遵古法，地黄用干地黄（即今生地），桂用桂枝，分量一如前方，四剂而愈。此中有宜古宜今之不同者，因其证之凉热，与其资禀之虚实不同耳。消渴证，若其肺体有热，当治以清热润肺之品。若因心火热而铄肺者，更当用清心之药。若肺体非热，因腹中气化不升，轻气即不能上达于肺，与吸进之养气相合而生水者，当用升补之药，补其气化，而导之上升，此拙拟玉液汤之义也。然消渴之证，恒有因脾胃湿寒、真火衰微者，此肾气丸所以用桂、附。而后世治消渴，亦有用干姜、白术者。尝治一少年，咽喉常常发干，饮水连连，不能解渴。诊其脉微弱迟濡。投以四君子汤，加干姜、桂枝尖，一剂而渴止矣。又有湿热郁于中焦作渴者，苍柏二妙散、丹溪越鞠丸，皆可酌用。患者年二十余，贸易津门，得消渴证。求津门医者，调治三阅月，更医十余人不效，归家就医于愚。诊其脉甚微细，旋饮水旋即小便，须臾数次。投以玉液汤，加野台参四钱，数剂渴见止，而小便仍数，又加萸肉五钱，连服十剂而愈。2.滋膵（胰脏）饮生黄芪50克，大生地30克，生山药30克，净萸肉15，生猪胰子50克（切碎）。上五味，将前四味煎汤，送服猪胰子一半，至煎渣时，再送服余一半。若遇中、上二焦积有实热、脉象洪实者，可先服白虎加人参汤数剂名老中医李可治疗糖尿病经验收稿日期:2018-08-23作者简介:周楚山(1989-),男,硕士研究生,主要研究方向为中医经典理论治疗内科危重疑难病。摘要:总结名老中医李可治疗糖尿病的经验，李可教授认为糖尿病病在三阴，统于太阴，以脾胃升降失常，津液代谢障碍为主要矛盾，可分火不归原、太阴、厥阴、少阴4个证型，治疗常以引火归原、健运中气、收敛厥阴、温养少阴等法综合使用，方多为引火汤合附子理中汤、砂半芍萸附子理中汤、乌梅丸及破格救心汤合温氏奔豚汤，并配合生活及饮食指导，改善患者症状及预后。糖尿病，属于中医所称的“消渴病”范畴，临床见血糖升高，多数伴多饮、多食、多尿、消瘦等表现。临床以1型及2型糖尿病多见，前者多见于青年人，后者多见老年人。该病属于西医代谢性疾病范畴，临床亦较为多见，西医降糖治疗虽然可短暂控制血糖，但糖尿病及其并发症的产生如糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变影响着患者的生活质量。已故名老中医李可老师，致力于中医临床危急重症、疑难杂病40余年，崇尚《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》经典著作，临证重视中气及元气，寒温并用，以重剂救治危急重症及各科疑难杂症，是独具特色的中医临床家。李老对糖尿病的治疗尤有心得体会，见解独到，治疗效果甚捷，笔者有幸学习李老学术思想，获益良多，现将李老治疗糖尿病的经验介绍如下。病因病机糖尿病古称“消渴”，出自《素问•奇病论》：“帝日：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”可见消渴的产生与过食肥甘厚腻之品，加之脾胃虚弱、运化功能减退、津液转输障碍密切相关。各代医家对消渴病因多从先天不足、饮食不节、房事过度、过服温燥、情志失调、大病之后6个方面分析，而病机亦从八纲、脏腑、三焦等出发，呈现多样化的分析，但都以津液代谢障碍为根本［1］。现代中医多认为此病以阴虚为本，燥热为标。李老遵从《黄帝内经》经旨，结合自身临床经验，认为该病病在三阴，统于太阴。李老认为“肾中阳气，通过厥阴风木的调动而上入脾，再通过脾气之升而达上焦；心肺之气借助阳明之降再入肾中，如此循环。此循环必通过脾升胃降才能顺利进行，肺胃降气不利则元气游于上，出现中上两焦之假热，热象背后却是元气上浮而不归宅。脾升不及则厥阴风木加强调动肾中元气，以助脾之升清散精，表现出肝疏泄太过，风火相煽，表现消渴的同时过度调动元气。升降左右两端均能造成下焦虚而生寒，中上两焦郁而生热的局面”[2]。太阴脾土之气不升，转输津液功能发生障碍，阳明胃土之气不降，燥热在上，同时厥阴肝木疏泄太过，肾中元气耗散，致上中两焦有热下焦虚寒，故饮多、食多便是上中两焦燥热耗伤津液及脾胃转输津液障碍的结果，而尿多便是元气上浮、下焦虚寒不能固摄的结果，故李老认为糖尿病是“燥热为标，阳虚为本”，与现今中医学对糖尿病的病机认识有矛盾之处，临床是变化多端的，应辨证看待。此病与太阴、厥阴、少阴关系密切，而主要病机在于太阴之气不足，中土斡旋之力变弱，人体气机升降失常。“太阴之上，湿气治之”，李老认为中土健运失常，湿从中生，更让此病进入恶性循环当中。故恢复中气的升降便是其中的关键，这样肾中元气才能归位，肾阳充足，肾水得以升发，滋养灌溉全身，恢复一气周流的正常状态。而导致中气升降失常的原因与现代人生活方式及失治误治相关。李老指出，现代人生活饮食起居较前丰富，嗜食肥甘厚味及生冷食品，伤及中气，影响脾升胃降的功能，脾气不升，水谷精气津液运化失常，水湿停聚，中焦便产生积滞痞满等病，这便是《黄帝内经》所说的“陈气”。胃气属阳明，胃气不降则阳明不降，上中二焦便产生郁热。现代人亦是少动多逸，《素问宣明五气篇》认为“久卧伤气”。气血运行不畅，易导致中气运化功能失常，中气虚馁，水谷津液不能运化及转输，精微不能化生。这些患者中2型糖尿病多为富贵之人，面色反见油腻光彩，看似肌肉饱满，其实腠理疏松，显现外实内虚之象，其脾胃功能反而虚弱不堪。而1型糖尿病患者消瘦乏力，虽然表现出“壮火食气”的病理状态，其乃是阳气不守位，飘于上及外，根本亦是三阴本气不足，升降失司。所以，热只是表象，治疗上应该兼顾三阴之本。李老认为不少中医受缚于糖尿病阴虚火旺之论，阴阳寒热辨识不明，错误使用苦寒泻热滋阴方药，伤及太阴，甚则伤及少阴，致消渴由轻转重，由重转死的局面。李老认为津液的转输障碍是糖尿病产生的关键，而根本在于三阴本气的不足，尤以中气的升降失常最重要，认为是脾主散精、为胃行其津液的功能失常。故李老提出“三阴统于太阴”，《素问•太阴阳明论篇》日：“岐伯日：足太阴者三阴也，其脉贯胃，属脾，络溢，故太阴为之行气于三阴……脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”李老继承并发展《黄帝内经》要旨，提出此观点，可见李老拘古而不泥古。治法治则李老立足人体“一气周流，土枢四象”的圆运动思想，根据患者病情的变化，灵活运用引火归原、健运中气、温养少阴、收敛厥阴等多种治法，并配合饮食生活方式的指导。在糖尿病的治疗上，李老对中气的健运、元气的归位尤为重视，这也正是其“万病不治，求之脾肾”的重视先后天两本思想的体现。2.1方药治疗李老根据糖尿病患者临床表现，常常从火不归原、少阴、太阴、厥阴4个证型论治，灵活应用方药。2.1.1火不归原证火不归原证源于下焦虚损，中土运化功能失常，形成“水浅不养龙”或“水寒不养龙”之象，此类证型表现：口渴多饮，面颧红，消瘦乏力，小便频多，双膝偏冷，舌红无苔，脉象洪大无力，此证发病一般较为急骤，中土失根，阳气不守位，水中龙雷之火上奔无制。李老一般以引火归元，健运中气为治法，方用引火汤合附子理中汤，其组成有熟地黄、砂仁、巴戟肉、天门冬、麦门冬、茯苓、五味子、紫油桂（米丸吞）、党参、干姜、白术、生晒参、制附子、炙甘草。方中引火汤将上炎龙雷之火引至土下水阴之中，李老多用于糖尿病发展较危急之时，阴阳之气不相交，火热在上，津液耗伤严重，当急用引火汤收敛之剂潜敛阳气，引火汤中以麦门冬、天门冬、熟地黄滋养阴液，巴戟天以阳配阴，阴得阳长，阳得阴助，茯苓理先天元气，健脾化湿，再以五味子收敛在上的火热至土下水阴之中，从而达到引火归原的作用。有些病人血糖很高，若符合引火汤病机的时候，应用引火汤血糖下降会很明显。并同时以附子理中汤建中气，厚土伏火，中焦升降恢复，阴阳之气得以相交，恢复人体正常一气周流的状态。李老常用此方治疗糖尿病初期，有火不归原表现，待急性症状缓解后可减去引火汤，再加大量生黄芪运大气，建中土，后期固守脾胃，意在恢复脾胃的运化功能，李老言黄芪尚补中气，运大气，固表气，加强脾主运化的功能。2.1.2太阴证此类证型以脾胃症状为主，气血生化乏源，痰湿较盛，临床表现：消瘦乏力，口干喜温水，手足尚温，尿多，纳差，便溏，面色萎黄，舌淡有齿痕苔腻，脉细濡，或者临床无明显症状而血糖升高者，以太阴失运，升降不能，津液转输障碍为主要矛盾，李老以运太阴为法，方可用砂半芍萸附子理中汤，其组成：制附子、紫油桂、生晒参、白术、干姜（或炮姜）、炙甘草、砂仁、生半夏、白芍、生山茱萸。通过理中汤健运太阴，砂仁、半夏化湿燥湿醒脾，加强脾胃运化功能，同时加白芍收敛厥阴之气，防疏泄太过，能使升发太过的肝经木气降入肾水之中，成为坎中一阳，这样少阴之气才能充足，才能生化无穷，而以生山茱萸调畅厥阴之气，使厥阴之气和缓有序升发，不致疏泄太过耗伤津液，并有补肝肾作用，多用于糖尿病伴有消化系统症状的情况。2.1.3少阴证此证少阴阳气虚衰，阴气偏盛，生命活动的功能减弱，机体极易积聚有形之物，其临床表现为精神疲倦，怕冷，肢冷，身体浮肿，汗出多，小便多且清长，大便稀溏，以少阴阳气不足为主要矛盾。李老常以温养少阴，兼顾气液为法，方用破格救心汤合温氏奔豚汤，其组成：制附子、干姜、炙甘草、生晒参、生龙骨、生牡蛎、活磁石、生山茱萸、山药、茯苓、泽泻、怀牛膝、紫油桂、沉香（后下）、砂仁（后下）。李老言坎中一丝真阳乃人身立命之本，故以破格救心汤温少阴，合以温氏奔豚汤温少阴、泻痰浊，标本兼顾。破格救心汤为李老所创，具破阴回阳之功，针对其阳脱阴竭的病机，起初为针对心力衰竭而作，现亦广泛应用符合此类病机的病症，温氏奔豚汤乃山西中医学院温碧泉所创，有补火暖土，补土制水之功，针对少阴阳衰，痰浊弥漫的病机。少阴证糖尿病阳气不足，痰浊水湿弥漫，故以破格救心汤合温氏奔豚汤温少阴，化痰浊，多应用在糖尿病后期伴糖尿病肾病等并发症产生的情况。2.1.4厥阴证厥阴证寒热错杂，水不涵木，厥阴之气疏泄太过，其临床表现：口渴多饮，心悸，自觉脐下有气上冲感，汗出多，饥不欲食，四肢凉不过肘膝，以厥阴风木疏泄太过为主要矛盾，李老以平调寒热，收敛厥阴为治法，方用乌梅丸，其组成：乌梅、山药、制附子、生晒参、干姜（或炮姜）、黄连、黄柏、紫油桂、川椒、细辛、炙甘草。若兼尺脉浮，面色颧红等相火不降，可合用潜阳丹（龟板、砂仁、制附子、炙甘草）。以乌梅丸温肾水，收敛厥阴疏泄太过之气，寒热并用，清敛在上风火相煽之局，并温下焦肝肾。其中乌梅为方中主药，能敛厥阴疏泄过甚之气，现代药理研究[3]提示乌梅有降血糖作用。并以制附子、干姜、川椒、细辛、肉桂温肝肾，人参、甘草健脾益气，李老言乌梅丸炮制时需“蒸之米下”，即药末之上搁置粳米，米熟留药，有“资谷气”之用，现为治疗方便，可用山药代替，达“资谷气”健运脾胃的作用。多用于糖尿病寒热错杂，症状反复不解的情况。李老指出患者服药后可见排便、排气较多且气味较大，这些都是除“陈气”的表现，表示药物治疗有效。《黄帝内经》云“治之以兰，除陈气也”。指以藿香佩兰等芳香化浊之品祛除体内郁积的陈腐之气[4]。但李老并未使用芳香化湿之药，而是从三阴根本出发，从产生这些陈腐之气的源头治疗，亦可以达到除“陈气”的效果。2.2饮食及生活指导糖尿病的产生原因是多方面的，与个人的体质、生活方式、饮食习惯等息息相关，但其根本原因在于太阴、少阴、厥阴之三阴本气的不足。故李老认为在对糖尿病患者生活习惯及饮食指导上，更应注重顾护脾肾。临床上应提醒患者运动少、熬夜、房事不节都能损伤人体脾肾之气，使糖尿病症状反复，提倡患者多运动、勿熬夜、注意节制房事；饮食方面尽量清淡、温和，勿过食肥甘厚腻、寒冷之物损伤中气；保持情志条畅，使厥阴之气有序升发，不致疏泄太过。临证用药特点本病属慢性代谢性疾病，临床治疗较为棘手，治疗上辨证看待。以李老的观点来看，糖尿病病机属太阴、少阴、厥阴本气的不足，虚是本象，热象是为标象。故治疗多从三阴本气入手，用药多为温肾健脾，加强其本气，增强运化功能，李老亦常说“但扶其正，听邪自去”，通过健运中气、温厥少两阴，使人体生命活动增强，从而达到通过之本祛除体内湿浊之气，引热下行等标象，使糖尿病血糖、症状不致反复。“三阴统于太阴”，一切以脾胃之气为重，所以选药多用人参、白术、干姜、炙甘草、茯苓、山药、黄芪健运太阴之药，湿浊较甚者，加用砂仁、生半夏、泽泻祛湿化湿之药；累及少阴，多用附子、肉桂、干姜等大辛大热之药，温肾水，启坎中真阳，但这些药物较为燥热，容易使在上的火热更加明显，所以可加龙骨、牡蛎、磁石潜镇阳气，使阳气回归肾水之中，达到治疗目的，也可加补骨脂、枸杞子、菟丝子、淫羊藿即肾四味补肾填精；若涉及厥阴疏泄过甚，则多选用乌梅等酸收之品。若热象明显，津液耗伤严重，则急用麦门冬、天门冬、熟地黄、五味子等养阴之品，急敛阳气，但要考虑到脾胃之气的强弱适当佐以健运脾胃之药。在糖尿病治疗后期，李老多予培元固本散调理善后，巩固治疗效果。这类药物大都为大补脾肾、化瘀通络之药，分别为紫河车、鹿茸片、红参、五灵脂、三七、琥珀，上述药物研磨成粉末，每日2~3次，每次1~1.5g，饭前服较好，1周后增加至每次3g,每日2次。此方紫河车、鹿茸为“血肉有情之品”，具有补肾填精，温肾助阳的功效，红参健脾益气，三七、五灵脂、琥珀活血化瘀祛痰浊，其中红参与五灵脂相畏，李可多取其“相激相荡”之义以治陈年痼疾，经合理煎煮未见不良反应，现代药理研究[5]人参、五灵脂配伍有抗应激、免疫、抗肿瘤等作用，实验表明口服不具毒性。该散剂从先后天脾肾调治，补中有通，不致呆滞，多用于慢性病虚为本，久病夹痰夹瘀为标的治疗。糖尿病亦属慢性病中的一种，病久多夹痰夹瘀，用此散剂调理善后亦不乏其中道理。验案举隅