高血压防治科普讲座课件

高血压及进展概念高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合症。2005年美国高血压学会(ASH)提出了高血压新定义,认为高血压是由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能和结构的改变。流行病发病率：高血压是最常见的心血管病，50%的心血管疾病由高血压引起的。目前全世界成人中有高血压患者9.72亿；2002年我国18岁以上人口高血压患病率达18.8%，以此推算全国有高血压1.6亿以上。目前我国高血压的现状三高：发病率高、致残率高、死亡率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低（2005年中国高血压防治指南）

舒张压＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０类别正常血压正常高值高血压１级高血压（“轻度”）２级高血压（“中度”）３级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压收缩压＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０

高血压的诊断标准和分类（mmHg）在不使用抗高血压药物的情况下测量血压

不推荐使用手腕式和指套式电子血压计一般推荐使用符合国际标准，上臂式全自动或半自动电子血压计诊断性评估包括三方面：

1.确定血压值及其它心血管危险因素

2.高血压的病因（明确有无继发性高血压）

3.靶器官损害以及相关临床情况2004年中国高血压防治指南心血管危险因素

收缩压和舒张压水平（1－3级）男性>55岁、女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史

(一级亲属，发病年龄<50岁)

腹型肥胖

(腹围男>85cm,女>80cm,或肥胖：BMI>28kg/m2C反应蛋白

1mg/dl糖尿病：空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖>11.1mmol/L

关联临床状况(缺血性脑卒中；脑出血；TIA)

心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)

脑血管疾病：肾脏病变：糖尿病性肾病；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H;肾功能衰竭，血肌酐>177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图、X线动脉壁增厚（颈动脉IMT

0.9mm或粥样硬化斑块)

血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22女

31mg/g）

量化预后的危险分层───────────────────────

血压(mmHg)其它危险因素与1级2级3级过去病史SBP140-159160-179≥180

或DBP90-99100-109≥110──────────────────────无其它危险因素低危中危高危1-2危险因素中危高危极高危3或更多危险因素高危高危极高危伴临床心血管或肾脏病极高危极高危极高危───────────────────────治疗目的：最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾衰的发生和发展非药物治疗和药物治疗非药物治疗1.戒烟2.限制饮酒量3.减轻体重4.适当增加体育活动5.限制钠盐的摄入6.健康的饮食习惯7.正确处理日常生活中的应急事件药物降压治疗的原则（１）（2005年中国高血压防治指南）

大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐将血压降到目标水平，这样对远期事件的减低有益降低主要心血管事件的发生危险和防止靶器官损害，并提高用药依从性

根据基线血压水平，有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合药物治疗从小剂量开始推荐应用长效制剂，每日服用一次，可以减少血压波动

药物降压治疗的原则（２）药物治疗目前，被WHO-ISH推荐为一线药物的有6类：利尿剂Β受体阻滞剂(BB)钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂利尿剂：作用特点：用于轻中度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或并发心力衰竭时；痛风患者禁用，糖尿病、高脂血症慎用；小剂量有效且可避免低血钾、糖耐量降低、脂代谢紊乱和心律失常等不良反应。常用药物：氢氯噻嗪、吲哒帕胺（排钾）速尿、丁尿胺（心衰）安体舒通（保钾、男性乳房发育）β

阻滞剂(BB)：作用特点：用于轻中度高血压，尤其是合并心绞痛或心梗后，也适于静息心率较快者或与钙拮抗剂合用以减少其增快心率的副作用；心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者慎用，1型糖尿病、高甘油三脂血症慎用。（用于合并心衰者，其用法与降压完全不同）常用药物：阿替洛尔（氨酰心安）美多洛尔（倍他乐克）比索洛尔（康可）卡维地洛（洛德）钙离子拮抗剂(CCB)（二氢吡啶类、非二氢吡啶类）作用特点：用于各种程度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或合并稳定性心绞痛；对血脂、糖耐量无影响；心脏传导阻滞患者禁用非二氢吡啶类，不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类，急性心衰者宜用长效二氢吡啶类；副作用有头痛、面红、踝部水肿、心率快等。常用药物：非二氢吡啶类：地尔硫卓（恬尔心）维拉帕米（异搏定）二氢吡啶类：硝苯地平（心痛定、伲福达、拜心通）尼群地平氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

作用特点：用于高血压合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、肾脏损害有蛋白尿者，并可改善胰岛素抵抗状态；可抑制和逆转心脏和血管重塑。妊娠、双侧肾动脉狭窄和肾功能衰竭时（血肌酐>265umol/L）禁用。副作用有咳嗽、血管性水肿、高钾血症、皮疹、白细胞减少等。常用药物：卡托普利（开博通）依那普利（依苏）贝那普利（洛丁新）福辛普利（蒙诺）培哚普利（雅思达）雷米普利（瑞泰）

ACEI治疗慢性高血压的注意事项：

6大强制应用适应证：心衰、心梗后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发长效制剂其最大降压作用常在服药后2~4周出现单用ACEI类药物的降压总达标率仅为50%~60%，所以应联合用对组织ACI亲和力较高的有喹那普利、贝那普利、雷米普利、赖诺普利、依那普利等血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂（ARB）作用特点：适应证和禁忌证同血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，主要用于ACEI治疗后干咳不能耐受者。常用药物：氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）厄贝沙坦（安博维）替米沙坦（美卡素）α阻滞剂作用特点：

多用于中重度高血压、良性前列腺肥大、肾功能不全等，但应注意首剂效应。常用药物：哌唑嗪

特拉唑嗪降压药的选择降压药的选择：1、注意事项：（1）降压药本身的特性和副作用（2）病人的种族、地域（3）其他并存的疾病（4）病人用药后的生活质量（5）治疗费用（6）降压药与其他药物之间的相互作用（7）能否坚持治疗

2、用药原则：（1）从小剂量开始，以减少副作用（2）合理的联合用药，既可以有效降低血压，同时可以减少不良反应（3）尽可能使用一天一次的长效药物，提高依从性，减少血压波动，保护靶器官，减少心血管事件的危险性

3、合理的用药组合：（1）利尿剂＋β阻滞剂（2）利尿剂＋ACEI（或AT1拮抗剂）（3）钙拮抗剂（二氢吡啶类）＋β阻滞剂（4）钙拮抗剂＋ACEI（5）钙拮抗剂＋利尿剂（6）α阻滞剂＋β阻滞剂4、高血压合并其他疾病时的用药：（1）冠心病：ACEI和β阻滞剂为首选，而钙拮抗剂中的短效硝苯地平应避免使用。（2）心力衰竭：应合并使用ACEI和利尿剂，并在常规心衰治疗基础上加用β阻滞剂，从小剂量开始；而钙拮抗剂应选用氨氯地平或非洛地平长效等制剂（3）肾脏损害：降压至目标血压以下最为重要，若24小时尿蛋白>1g，应降至125/75mmHg，无禁忌，首选ACEI或ARB，但Cr>265umol/L，应避免使用。（4）糖尿病：ACEI为首选，血压应降至125/75mmHg以下，不能耐受者可用ARB，β阻滞剂应慎用

高血压急症指血压重度升高，SBP>220mmHg或DBP>120mmHg

并发急性靶器官损害，如恶性高血压、颅内出血、急性缺血性脑梗塞、急性心、肾功能不全、急性主动脉夹层、急性冠状动脉缺血等高血压急症治疗(1)治疗原则：静脉用、起效快数分钟-2小时：血压平均↓25%2-6小时：至160/100mmHg血压达标，治原发病及并发症高血压急症治疗(2)缺血性脑卒中：3～5天不积极降压出血性脑卒中：尽快安全水平急性肺水肿心、肾衰及子痫：BP

140/90mmHg。ACS、糖尿病：BP

130/80mmHg，HR50～70bpm主动脉夹层：尽量低高血压急症治疗(3)

滴定，静脉→口服过渡循证选药，目标治疗科学评估(效/险、效/价)，合理配伍：协同疗效(1+1≥2)不良反应互抵去诱因，控病因，综合调控高血压急症治疗(4)治疗程序

高血压急症（高血压+进展性靶器官损害）

↓

建立静脉通路快速评估相应靶器官受

血压、心电监测→损情况、病因及诱因

↓↓

静滴抗高血压药物各专业疗法（如特效药

↓物、介入及手术等）

血压速降至安全水平↓

↓治疗基础病，去除诱因

血压监测2～3天↓

↓靶器官功能/结构监测

逐渐由静脉给药过渡↓

到合理的口服治疗，逐渐由强化治疗过渡到口

长期维持服用药进行长期的二级预防高血压急症治疗(5)

硝普钠半衰期：3～4分钟，肝代谢、肾排用法：12.5～25

g/min开始，渐增大剂量不良反应：低血压、硫氰酸盐中毒高血压急症治疗(6)

其他:

阻滞剂：乌拉地尔、酚妥拉明（嗜铬）CCB：尼卡地平、地尔硫卓

阻滞剂：艾司洛尔硝酸酯类：硝酸甘油，主要扩张静脉高血压急症治疗(7)

慎用情况：支气管哮喘：

阻滞剂；抑郁症：利血平、

阻滞剂及中枢性

阻滞剂；糖尿病：大剂量利尿，非选择性

阻滞剂痛风：噻嗪类利尿剂肾衰：保钾利尿剂肾动脉狭窄：ACEI

高血压治疗策略的演化

一、医学模式的转化二、重视生活方式的改善三、降压达标及早期降压对远期获益的重要性：降压达标、早期降压、降压质量四、降压药物的联合应用五、对药物的评价六、危险因素综和控制

谢谢ASCOT-BPLA研究流程19,342人接受降压治疗研究结束时，85人因随访不规律被排除9,639人分配接受氨氯地平培哚普利9,618人分配接受阿替洛尔苄氟噻嗪121人信息不完整 81人最后一次随访仍生存 24人经同意退出

16人失访171人信息不完整 102最后一次随访仍生存 36人经同意退出

33人失访9639人用于主要终点ITT人群评价9,518人有完整资料(8,780人生存738人死亡)9618人用于主要终点ITT人群评价9,447有完整资料

(8,627人生存820人死亡)随机19,257人吕卓人ASCOT-BPLA结论氨氯地平±培哚普利的治疗方案在主要心血管终点事件、全因死亡、新发糖尿病等方面明显优于阿替洛尔±噻嗪利尿剂的治疗方案高血压伴常见危险因素的病人应该采用氨氯地平±培哚普利的方案而不是阿替洛尔±噻嗪利尿剂的治疗方案吕卓人ASCOT-BPLA良好结果

原因分析的多种观点和争议正方：CCB+ACEI联合用药方案的优势！反方：1.氨氯地平

培哚普利组更好的血压控制，与联合用药关系不大

2.对照组阿替洛尔

苄氟噻嗪有价值吗？阿替洛尔能代表-阻滞剂吗？

3.

ASCOT人群不是-阻滞剂最佳人群4.C+B方案的临床效益有多大？符合效/价比大（卫生经济学）的原则吗？

5.是否存在产生益处的其它可能性？1.氨氯地平

培哚普利组更好的血压控制?

结果显示：氨氯地平

培哚普利治疗组更好的血压控制，特别是在研究的早期整个试验期间氨氯地平

培哚普利治疗组血压数值均低于阿替洛尔

苄氟噻嗪治疗组，平均差异为2.7/1.9mmHg差异最大(5.9/2.4mmHg)的时间是随机后3周吕卓人2.对照组阿替洛尔

苄氟噻嗪有价值吗？Atenolol是欧美常用的降压药，降压疗效肯定

-阻滞剂与安慰剂对照的6个RCTs中4个为Atenolol；与其他抗高血压药对照的5个RCTs中3个为AtenololAtenolol治疗高血压减少脑卒中的作用仅为抗高血压药的一半；对心梗和全因死亡的