皮肤科皮肤巴西诺卡菌感染病例分析专题报告

皮肤科皮肤巴西诺卡菌感染病例分析专题报告1临床资料患者男，55岁，左前臂、背部红肿热痛4d。2d前患者曾于外院就诊，予以抗生素及莫匹罗星软膏治疗(具体不详)后效果不佳，遂来本院。体检:T36.7oC，P95次/min，R20次/min，BP100/62mmHg，一般情况可，心肺腹(－)，长期吸烟，既往否认“糖尿病、冠心病、高血压”等慢性病史，否认“乙肝、结核”等传染病史。皮肤科情况:左前臂、背部分别可见一大小约3cm×3cm皮肤红肿，局部皮温增高，皮色暗红，局部皮肤破溃，有渗液，触痛明显(图1)。入院后血常规示单核细胞1.13×109/L，单核细胞百分比12.2%，淋巴细胞百分比15%，中性粒细胞数6.63×109/L，CRP14.8mg/L;血脂:低密度脂蛋白胆固醇3.58mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.02mmol/L;肝功能:谷氨酰基转移酶79U/L;血糖4.78mmol/L;肾功能、凝血全套、二便常规等未见明显异常，乙肝、HIV、梅毒等感染标志物、肿瘤标志物、自身免疫抗体等均未见异常。胸部CT示:①慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡形成，左肺上叶及下叶少许感染;②双肺散在纤维灶;③双侧胸膜局部增厚;④扫及肝内小钙化灶及低密度结节影。左前臂浅表彩超示:左侧锁骨上区域皮下查及一个大小约25mm×11mm混合回声团，内部见大小约10mm×9mm液性暗区，透声可;周边血流信号较丰富;左前臂皮肤红肿处皮下软组织肿胀增高，范围约47mm×37mm，最大厚度约17mm，内查及小片状低回声区，血流信号较丰富。结合以上检查结果入院初步诊断为:①皮肤多发性脓肿;②慢性支气管炎;③肺气肿。反复送分泌物细菌培养+鉴定5次，脓液细菌涂片及培养鉴定2次均显示分离出少量巴西诺卡菌，血琼脂培养基为白色菌落，表面有皱褶;菌落涂片显示细长的菌丝，弱抗酸染色可见红色丝状的抗酸阳性菌(图2)，质谱鉴定为巴西诺卡菌。痰液及血液细菌培养鉴定均未见细菌生长，结核菌涂片未见抗酸杆菌。由于巴西诺卡氏菌临床少见，本院未能做该菌的药敏试验。入院后给予头孢匹胺和盐酸左氧氟沙星注射液常规消炎抗感染治疗，中药予以普济消毒饮消肿排脓，并行左前臂脓肿切开引流术，取出脓液约1mL送细菌培养，术后仍同前抗感染治疗，加强术后切口换药。脓液细菌培养鉴定结果示:巴西诺卡氏菌感染。后停用头孢匹胺，因未做药敏试验，故选择经验性用药阿米卡星注射液抗感染治疗。期间患者诉稍有咳嗽、咳痰，未见发热，痰液、血液细菌培养鉴定均未见细菌生长;予以盐酸氨溴索化痰止咳，并建议患者行上腹部增强CT检查明确肝内低密度结节性质，患者未予以配合进行该检查。更换阿米卡星治疗1周后脓液分泌明显减少，术后伤口逐渐收口，效果明显。因患者要求出院，未能进一步进行后续治疗，出院医嘱患者口服复方磺胺甲噁唑片6周加强巩固治疗，并定期随访。出院1个月后随访，患者诉伤口已结痂，部分皮损愈合，恢复良好(图3)。2讨论诺卡菌病是由诺卡菌感染引起的急性或慢性化脓性(偶为肉芽肿性)疾病［1］，该病虽分布于世界各地，但并不常见。病原诺卡菌属为革兰阳性需氧放线菌［2］，广泛存在于土壤中，对人类致病的类型目前有3种:星形诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌，该菌多经外伤进入皮肤，也可由呼吸道或消化道进入人体感染发病。在我国多以星形诺卡菌最常见，临床上巴西诺卡菌较少见。诺卡菌寄生于土壤腐物中，可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要的传染途径，也可经破损皮肤或消化道进入人体引起局部和全身感染，常见的类型有肺诺卡菌病、脑诺卡菌病、播散性诺卡菌病和皮肤诺卡菌病，而本例正属于皮肤诺卡菌病。皮肤诺卡菌病可分为原发性感染和继发性感染，继发性常见于脏器病变的直接蔓延和系统性的血行播散，原发性皮肤诺卡菌病临床较少见，多由外伤引起，并且多见于巴西诺卡菌感染［3］。有国外研究［4］发现，74例皮肤原发性诺卡菌病患者80%都有外伤史，故外伤是原发性皮肤诺卡菌病的重要危险因素之一［5］。另有报道显示，农作物刺伤、注射感染和昆虫叮咬也是引起皮肤诺卡菌病的危险因素［6-8］。该病例在刚入院时未进行详细的病史收集，后经呼吸科会诊追问病史得知患者为宰鱼工作员，既往2年里有多次野生鱼刺刺伤史，此次发病前2～3d，分别被野生桂鱼和水蜂子鱼的鱼鳍刺伤，当时未曾留意，故分析该患者是被野生鱼刺刺伤皮肤而引起的诺卡氏菌局部感染。所以对此，在临床问诊时必需详细询问患者的发病原因及发病经过，有助于明确疾病诊断，避免造成漏诊和误诊。诺卡菌病的诊断需要辅以病原学检查，目前最常见的是细菌培养。诺卡菌的培养一般在37℃需氧条件下，不需要特殊培养基，2～7d可出现菌落［9］。菌落表面会有皱褶、颗粒状样表现，而巴西诺卡菌菌落表面有白色菌丝生长［5］。本患者的脓液细菌学培养及鉴定提示有少量巴西诺卡菌生长，但遗憾未能留下菌落生长图片。另外诺卡菌病容易引起肺部感染和脑部感染，尤其是免疫力低下的患者或有慢性基础疾病者，故在临床上应注意患者是否存在发热、咳嗽咳痰或咯血、脑膜刺激征等症状，及时排除肺部、脑部及播散性感染。本病例的细菌培养检测仅有脓液分泌物中检测出了致病菌，痰液、血液的反复培养鉴定均未见巴西诺卡氏菌，故患者的临床症状并不复杂，仅为单纯的皮肤诺卡菌感染，其咳嗽咳痰应是慢性支气管炎、肺气肿引起。诺卡菌病的鉴定除了传统的细菌培养外，现代分子生物学技术鉴定也逐渐发展并成为该病的主要诊断方法［5］，如16rRNA基因测序、荧光定量PCR，这些检测手段在一定程度上优化了传统诊断方法的时间成本。诺卡菌病的治疗可分为局部治疗和药物治疗，局部治疗包括病灶切除、脓肿切开引流等，药物治疗主要是抗生素治疗。其中磺胺类药物被认为是首选药物，指南则［10］推荐选用磺胺甲恶唑-甲氧苄啶联合用药(SMZ-TMP)，其疗程不少于6周。对于磺胺类过敏、耐药或不耐受者，可选择米诺环素、阿米卡星、亚胺培南、复方新诺明、利奈唑胺等替代药物［11］。既往有报道认为阿米卡星在体外试验中对诺卡菌的抗菌疗效最好，尤其是与其他抗生素联合使用时［12］。还有报道显示诺卡菌对阿米卡星和利奈唑胺的敏感率几乎为100%［13］。本例患者住院期间初期使用头孢匹胺和盐酸左氧氟沙星抗感染，又行脓肿切开引流术及中药外敷等治疗后伤口一直未见明显改善，在确认巴西诺卡菌感染后根据经验使用阿米卡星注射液静滴治疗1周后患者伤口情况明显好转，脓液分泌物明显减少，出院1个月后电话随访患者自诉伤口已结痂，创面恢复良好，可见巴西诺卡菌对阿米卡星的敏感性较强，其临床治疗效果较好。目前本病常用［2，9，11］的治疗方法均是输