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文档简介

阿鲁科尔沁旗申请设置XX医院申报材料申请人：填表日期：联系电话：阿鲁科尔沁旗卫生和计划生育局注：此表填写一式三份设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹(7）设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会□内部□内部＋社会□五、设置单位（注=1\*GB3①）六、申明性质非营利性□营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注=2\*GB3②）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要说明的情况十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名）日期单位（盖章）―――――以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写―――――十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见经办人：单位（盖章）：年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人：单位（盖章）：年月日十三、备注填表说明：注=1\*GB3①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注=2\*GB3②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:

旗县卫生行政部门受理意见经办人意见签字：年月日主管局长意见签字：年月日局长意见签字：公章年月日注：签署意见时，要注明是否同意。XX医院设置人情况姓名性别出生年月日专业医学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码执业医师证书编码户口所在地身

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