2024年度医院病案管理科病历审查报告课件

2024年度医院病案管理科病历审查报告课件18汇报人：小无名contents目录引言2024年度病历审查概况病历质量分析问题与不足改进措施与建议总结与展望CHAPTER引言01

目的和背景提高病历质量通过病历审查，发现病历书写和管理中存在的问题，提出改进措施，提高病历质量。保障医疗安全病历是医疗过程的重要记录，加强病历管理有助于保障医疗安全，减少医疗纠纷。促进医院管理病历管理是医院管理的重要组成部分，通过病历审查可以发现医院管理中存在的问题，为医院改进管理提供依据。本次病历审查报告覆盖2024年度全年。时间范围病例范围内容范围包括内科、外科、妇产科、儿科等各个科室的住院病历。包括病历书写、病历管理、医疗安全等方面的审查。030201报告范围CHAPTER2024年度病历审查概况021232024年度共审查病历12000份。审查病历总数内科病历4000份，外科病历3500份，妇产科病历2000份，儿科病历1500份，其他科室病历1000份。科室分布第一季度审查病历3000份，第二季度审查病历3500份，第三季度审查病历2500份，第四季度审查病历3000份。时间分布审查病历数量及分布共有10名专业医师参与病历审查，其中包括5名主任医师和5名副主任医师。审查人员每位医师平均每周投入8小时进行病历审查，确保审查工作的顺利进行。时间安排审查人员及时间安排病历由各科室提交至病案管理科，经过初步筛选后，由专业医师进行详细审查。审查结果将反馈给相关科室，并进行定期汇总和分析。审查流程依据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》，对病历的完整性、准确性、及时性和规范性进行综合评价。重点关注诊断依据、治疗方案、医嘱执行、护理记录等方面的内容。同时，结合医院实际情况，制定具体的评分标准和细则。审查标准审查流程与标准CHAPTER病历质量分析03医生在书写病历时是否遵循了病历书写的规范，如字迹清晰、用语准确、描述详细等。病历书写规范性病历中是否包含了患者的完整信息，如个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。病历完整性医生是否在患者就诊后及时完成病历书写，以保证病历信息的准确性和时效性。病历及时性病历书写质量治疗方案合理性医生制定的治疗方案是否符合患者的病情和身体状况，是否考虑了患者的经济能力和心理状况等因素。治疗方案调整及时性医生是否根据患者的病情变化和治疗效果及时调整治疗方案，以保证治疗效果和患者的安全。诊断准确性医生对患者的诊断是否准确，是否符合患者的症状和体征，是否有必要的辅助检查支持。诊断与治疗方案合理性医生开具的医嘱是否准确、清晰，是否符合患者的病情和身体状况。医嘱准确性护士在执行医嘱时是否遵循了医嘱执行的规范，如核对患者身份、药品核对、执行时间记录等。医嘱执行规范性医生是否对护士执行的医嘱进行效果评估，以确保医嘱执行的效果和患者的安全。医嘱执行效果评估医嘱执行情况CHAPTER问题与不足0403医学术语使用不准确部分医生在书写病历时使用非专业术语或缩写，容易造成误解和歧义，影响病历质量和医疗安全。01病历书写潦草部分医生书写病历时字迹潦草，难以辨认，给病历管理和患者后续治疗带来不便。02病历内容不完整部分病历缺少必要的信息，如患者主诉、现病史、既往史等，导致病历内容不完整，影响诊断和治疗方案的制定。病历书写不规范问题诊断不准确01部分医生在诊断时未充分考虑患者病史、症状和体征等信息，导致诊断不准确或漏诊、误诊等情况发生。治疗方案不合理02部分医生在制定治疗方案时未根据患者病情和实际情况进行个性化治疗，而是采用一刀切的方式，导致治疗效果不佳或患者出现不良反应等问题。未及时调整治疗方案03部分医生在患者病情变化或治疗效果不佳时未及时调整治疗方案，导致患者病情恶化或延误治疗时机。诊断与治疗方案不合理问题医嘱执行不及时部分护士在执行医嘱时存在拖延或遗漏等情况，导致患者治疗不及时或错过最佳治疗时机。医嘱内容不明确部分医生开具的医嘱内容含糊不清或存在歧义，导致护士或患者执行医嘱时出现误解或执行错误等情况。医嘱执行不规范部分护士在执行医嘱时未按照规范操作，如未核对患者身份、未检查药品质量等，导致医疗安全隐患和医疗纠纷等问题发生。医嘱执行不到位问题CHAPTER改进措施与建议05组织医护人员学习病历书写规范，确保病历内容完整、准确、及时。规范病历书写格式定期开展病历书写质量检查，发现问题及时整改，提高病历书写水平。提高病历书写质量推广电子病历系统，实现病历电子化、标准化、规范化管理，提高病历管理效率。加强电子病历管理加强病历书写培训加强临床医师培训提高临床医师的专业素养和诊疗水平，确保诊断与治疗方案的科学性和合理性。完善诊疗规范制定和完善各类疾病的诊疗规范，为临床医师提供明确的诊疗依据。加强多学科协作鼓励多学科协作，发挥各专业优势，共同制定最佳诊疗方案。提高诊断与治疗方案合理性加强医嘱执行监督定期开展医嘱执行质量检查，发现问题及时整改，提高医嘱执行效率。强化医护人员责任意识加强医护人员职业道德教育，提高责任意识，确保医嘱执行的严谨性和安全性。严格医嘱执行流程建立医嘱执行核对制度，确保医嘱执行的准确性和及时性。加强医嘱执行监管CHAPTER总结与展望06审查范围本次审查涵盖了2024年度医院病案管理科所有归档病历，确保了审查的全面性。审查标准依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等相关法规和标准，对病历的完整性、准确性、及时性和规范性进行了严格审查。审查结果通过审查发现，大部分病历书写规范、内容完整，但仍有部分病历存在书写不规范、内容缺失等问题。针对这些问题，已向相关科室和医生进行了反馈，并提出了整改要求。本次审查成果回顾针对审查中发现的问题，计划开展病历书写规范和病案管理培训，提高医生的病历书写水平和病案管理人员的管理能力。加强培训进一步完善病案管理制度，明确各级人员的职责