2022经食管心脏电生理技术操作与诊断规范修订版(全文)

2022经食管心脏电生理技术操作与诊断规范修订版(全文)为了提高经食管心脏电生理技术的安全性和规范性，浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组在2022年发表的《浙江省食管法心脏电生理技术操作与诊断规范(试用版)》基础上，结合本专业领域新的研究发展和经验，起草、讨论、修订了《浙江省经食管心脏电生理技术操作与诊断规范(2022修订版)》。证、安全性与人员要求、操作与检查流程、临床应用(诊断与风险评估)、经食管心脏电告内容。经食管心脏电生理是一项无创伤的临床心脏电生理技术，简单易行、安全可靠，目前已在国内各级医院广泛应用。近年来技术不断创新，临床应用更趋成熟，临床价值日益体现。为了该项技术的操作与检查流程、临床评估更趋规范，浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组于2022年制定了《浙江省食管法心脏电生理技术操作与诊断规范(试用版)》，现结合浙江省内多家医院临床应用具体情况和国内外学术交流资料、文献等，经过多次讨论后，制定了浙江省经食管心脏电生理技术操作与诊断规范(2022修订版)，具体如下。1适应证与禁忌证1.1适应证1.1.1窦性心动过缓原因不明的黑矇、晕厥患者，进行窦房结功能和房室结功能的评估。1.1.2阵发性心悸呈突发突止，未能记录到发作时心电图的患者，了解心悸的原因。1.1.3阵发性室上性心动过速进行电生理检查以明确心动过速的类型与机制，评估室上性心动过速1.1.4显性心室预激了解房室旁道的电生理特性和(或者)诱发心动过速；检出高危房室旁道(高危房室旁道检出时因易诱发恶性室性心律失常故需谨慎)。1.1.5终止折返性室上性心动过速、部份房性心动过速、典型心房扑动、少数室性心动过速(频率较慢的束支或者分支折返性室性心动过速)；风险。1.1.6复制某些心电现象，研究其形成机制；对复杂心律失常进行鉴1.1.7射频导管消融术前病例筛选及术后判断疗效或者评估等。1.2禁忌证1.2.1食管疾病如食管癌、严重食管静脉曲张等。严重的鼻腔疾病(反复鼻腔出血，鼻腔及咽喉部肿瘤)。1.2.2阵发性心房颤动检查前近3d内有阵发性心房颤动发作，且持续时间＞4h，未进行经食管心脏超声检查或者抗凝/抗栓治疗者。1.2.3严重心脏扩大、重度心功能不全(心功能Ⅲ级以上)。1.2.4心电图有严重心肌缺血改变、近期未控制的不稳定型心绞痛或者1.2.5急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚型梗阻性心肌病等。1.2.6严重高血压，血压＞200/110mmHg，且未被控制者。1.2.7严重电解质紊乱、尖端扭转型室性心动过速等。1.3非适应证起搏器植入者，特别是起搏依赖患者。1.3.2已确定有阵发性室性心动过速者，特别是多形性室性心动过速1.3.3心电图QT间期明显延长，二度以上房室传导阻滞，频发多源1.3.4持续性心房颤动。速或者需要食管导联心电图标测，鉴别心律失常类型时不受此限，应根据情2安全性与人员要求经食管心脏电生理相关的致死率罕见报导，估计＜0.01%。其他并发症或者严重不良事件，如长期心脏停搏，恶性室性心律失常，鼻咽部或者食管损等偶有发生。因此检查时需要严密观察，严格把控适应证和禁忌证。操作人员为具有执业医师资格的心电医师、心血管医师，掌握急救知识和技能，并且已通过经食管心脏电生理的临床培训，每人应至少参预或者在监督下完成50例，以确保此项操作临床应用的熟悉度和安全性，并且每年至少做30例以维持这种熟悉度。诊疗室要求备有状态良好的抢救基本药物和器材，必须配置(或者能及时取得)除颤仪，并备有急救快速转运和紧急处理的流程(预案)。3操作与检查流程3.1普通操作3.1.1签署知情允许书检查前与受试者进行谈话，告知受试者检查、治疗目的及检查过程中会浮现的不适、并发症、意外风险及防范措施，并3.2检查前准备3.2.1子细问询病史医师应重视问询病史，了解检查目的，排除禁忌证。如无特殊情况，至少禁食2h以上进行检查。相关抗心律失常药物普通停用5~7个半衰期。急救设备与药品必须齐全且状态良好，也可按所在医院规定，配备好3.2.2临床风险评估根据病史、12导联心电图、血压情况，进行临床风险评估，必要时检查前预置静脉通道。3.3仪器评估建议使用心脏电生理刺激记录一体机。每次插管前再次确认检测仪器3.4导管选择与插管3.4.1导管选择使用一次性食管电极导管，防止交叉感染和降低起搏阈值，提高食管导联心电图记录准确性及改善患者的舒适度。3.4.2插管3.4.2.1插管方法 (1)详细向受试者解释配合方法。通常经鼻腔先插至咽喉部，大概15~20cm在导管前端遇有阻力时，嘱受试者做吞咽动作，轻轻推送即可顺利通过咽部。必要时旋转导管改变头部方向，或者回退导管，有助于电极 (2)注意手法须轻柔，减少插管对咽喉部的刺激，如果鼻腔插入有艰难,可以改用经口腔插入进行检查。3.4.2.2电极定位方法 (1)食管电极经鼻腔插入食管的深度初步定位：根据公式计算鼻尖至食管电极远端距离(cm)∶(受检者身高+200)/10+2。 (2)食管导联心电图定位：根据食管心电图心房波(A)、心室波(V) (3)记录每位受试者插管深度及身高。3.4.3测试起搏阈值常采用比自身心率快20次/minS1S1刺激进行起搏阈值测试。也可以采用RS2进行起搏阈值测试。普通选用1极(远端，阴极)与3极(阳极)连接刺激输出，2极与4极连接经食管导联标测心电图。如果起搏阈值高，可以改变电极连接方法或者调整电极位置，增加两极间距等方法降低起搏阈值。采用双阳极(或者5极)电极，起搏阈值可明显降低。如＞18V还不能稳定起搏心房，应尝试调整电极位置，以测出最低的起搏阈值。如浮现起搏心室，调整起搏电极的位置及起搏电压，以避免心室起搏。3.5刺激检查流程每位受试者须完成以下检查流程。3.5.1RS2刺激感知自身R波后发放期前刺激。采用4~8∶1模式，RS2刺激常用250~350ms起始，步长以每次-10ms扫描至心房有效不应期。初步评估检测窦房传导时间、传导系统各部位不应期，诱发与终止心动过速的条件。3.5.2S1S2刺激至少选用两个不同的基础周长，其中1个基础周长600ms(当受试者自身心率＞100次/min除外)，另1个基础周长以短于窦性周期100殊患者(如对刺激特殊敏感者等)可采用4∶1模式或者酌情简化刺激流程。S1S2间期步长以每次-10ms扫描至心房有效不应期或者220ms时，再也不建议继续负扫描刺激(特殊需要除外)，以免诱发出房性心律失常如此方法可进一步评估/检测传导系统各部位不应期，诱发与终止心动过速的条件(测定诱发与终止心动过速窗口)。3.5.3S1S2S3刺激选用短于窦性周期100ms的基础周长(与S1S2刺激时相同)，S1S2周长可以长于基础刺激周长200ms，也可短于基础刺激周长200ms，进行S2S3间期步长以每次-10ms扫描至心房有效不应期或者220ms。评估心脏各部位不应期的变化及提高心动过速诱发率。3.5.4S1S1刺激选用快于窦性心律约10次/min的S1S1开始刺激，逐渐增加刺激频率(详见4.2、4.3)检测窦房传导时间、窦房结恢复时间、房室结文氏阻按小于房室文氏阻滞点的频率来设置S1S2刺激的基础周长。刺激期间测量血压1~2次。所有刺激完成后，再测量血压1次。必要时加测血压，并根据血压变化评估心律失常。有关此项诊疗技术的房屋空间、仪器设备、耗材、患者和医务人员消毒隔离防控管理遵循相应规范进行。4临床应用：诊断与风险评估4.1检测心脏不应期常见的有心房有效不应期，房室交接区顺传有效不应期，房室结慢径路顺向有效不应期，显性房室旁道顺向有效不应期，束支传导阻滞程度和QRS波群变化，房间(内)传导时间等。对分析电生理现象和心律失常危（wei）险分层有一定作用。4.1.1测量方法常规选用2次不同S1S1基础周长的S1S2刺激检查，必要时加S1S2S3刺激，以观察不同前周期长度对心脏不应期的影响。要求S1S1顺传的R1R1间期必须恒定，避免R1R1间期改变而影响其后S1S2检测不应期的正确性。4.1.2心脏有效不应期测量标准4.1.2.1心房有效不应期P2波消失时的最长S1S2(P1P2)间期。4.1.2.2房室交接区顺传有效不应期R2波消失时最长的S1S2(P1P2)4.1.2.3房室结快径路顺向有效不应期S2R2间期蓦地跳跃性延长时的最长S1S2(P1P2)间期。4.1.2.4房室结慢径路顺向有效不应期即房室交接区顺向有效不应期。4.1.2.5显性房室旁道顺向有效不应期R2波由心室预激图形蓦地转为窄QRS波群(可伴有心室内差异性传导)，提示房室旁道顺向有效不应期大于房室交接区顺传不应期；或者呈预激图形的R2波蓦地消失时的最长S1S2(P1P2)间期。4.2窦房结功能4.2.1窦房传导时间(sinusatrialconductiontime，SACT)4.2.1.1检查方法 (1)采用S1S1定数刺激(10次/阵)，刺激频率在自身频率+10次 (四舍五入取整数)。计算末次刺激脉冲终末或者P波(P2)起始至刺激后第1次窦性P波(P3)起始的距离减去基础的窦性P0P0间期再除以2[(P2P3-P0P0)/2]。重复3次，取合用值。 (2)采用RS2刺激，在窦性频率稳定时，计算窦房结重整区(Ⅱ区)内的S2刺激至刺激后第1次窦性P波起始的距离减去基础的窦性P0P0间期，结果相加后取平均值并除以2。4.2.1.2诊断参考值正常SACT＜150ms。因受到诸多因素影响，如4.2.2窦房结恢复时间(sinusnoderecoverytime，SNRT)4.2.2.1检查方法主要采用S1S1分级递增刺激，同上S1S1刺激频率开始，每次刺激30s，间歇1min后每级递增10~20次/min，直至130次/min，测量窦房结恢复时间，无特殊情况应至少采用3次30s以上的定时刺激。4.2.2.2测量方法P。在其他刺激检查中如果发现有异常的窦房结反应现象，也可采用起搏刺激检测过程中末次刺激脉冲至刺激后第1次窦性P波起始的距离的最大值RTcorrectedsinusnoderecoverytimeCSNRT)采用最大的窦房结恢复时间(SNRTmax)减去该阵刺激前的基recoverytime，TRT)系指刺激住手后恢复到窦性基本周期的时间。窦房结总恢复时间测量：末次刺激脉冲至窦性周长恢复到窦性基本周期(或者试验刺激前)。也有人用刺激终止后的5个恢复周期的时间来表达，即PPc1-5。最长值SNRT有时也会浮现在S1S1、S1S2、S1S2S3刺激或者RS2刺激后。在窦房结功能障碍者中，行上述检测时可能浮现代偿间期过度延长(超过正常范围)或者窦性停搏，提示窦房结自律性或者传导性下降，需要4.2.2.3诊断参考值SNRT正常范围＜1500ms。ms，PPc1-5正常范围＜5800ms。评估窦房结功能需结合基础窦性心律、房间(内)传导时间、SACT、SNRT和其他房性心律失常综合进行在窦房结功能检测中，如发现窦房结(窦交结)恢复时间＞5s，应及时行心房起搏，以避免心脏停搏。4.3房室传导功能4.3.1检测房室传导文氏阻滞点与房室传导2∶1阻滞点检测窦房结恢复时间时可同时观察房室传导情况，S1S1分级递增刺激到达130次/min仍未浮现房室文氏阻滞点的受试者，在此基础上可改用S1S1定数刺激，每阵10~20次，每阵递增10~20次/min，每阵刺激间歇30s，直至观察到2∶1房室传导，最高刺激频率可递增至220次/min。4.3.2房室交接区顺向传导有效不应期(effectiverefractoryperiodoftheatrial-ventricular，AVERP)采用心房RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激，浮现R2波消失时最长期前刺激偶联间期为房室交接区顺向有效不应期。因不应期与前心动周长密切相关，诊断不应期时需注明基础4.3.3诊断参考值4.3.3.1浮现文氏型房室传导阻滞时的最低刺激频率即为文氏阻滞点，正常值≥130次/min。正常值≥170次/min。4.3.3.3AVERP正常值＜440ms(基础周长500~900ms时)。4.3.3.4房室结传导加速现象S1S1分级递增刺激频率到达200次/min仍呈房室1∶1传导，并且PR间期比窦性心律时增量＜100ms。评估房室传导阻滞和阻滞部位：正常心脏不应期具有自适应性调节功能。心室(希浦系统)不应期和心房不应期与心动周期前周长呈正比；房室结不应期与前周长呈反比。因此程控刺激方案调整前周期长度，观察房室传导和束支传导不应期的变化用于判断传导的机制和阻滞部位。4.4诊断房室结双径路4.4.1检查方法(1)RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激；(2)心4.4.2诊断参考值4.4.2.1心房S1S2刺激 (1)S1S2偶联间期缩短10ms，刺激脉冲落入快径路有效不应期时，S2R2间期蓦地延长＞60ms(跳跃现象)，可即将或者S2R2间期继续延长到一定程度后诱发慢快型房室结折返性心动过速。 (2)心房期前刺激时S2R2间期虽然无跳跃现象，但能诱发慢快型房室结折返性心动过速(食管导联RP-间期＜70ms，体表心电图RP-间 (3)当存在频发期前收缩无法行有效S1S2刺激检查时，可以改用RS2S3或者RS2刺激方法替代S1S2刺激法。凡能诱发房室结折返性心动过速现象即可诊断房室结双径路。4.4.2.2心房S1S1刺激 (1)S1S1刺激周长短于快径路顺传有效不应期时，激动从快径路传导变为经慢径路传导，表现为SR间期蓦地显著或者成倍延长。如果慢径路至快径路间反复存在隐匿性传导，则可造成SR间期持续延长。 (2)心房激动分别从房室结快、慢径路顺传时，可交替浮现短、长两种SR间期或者不同比例的房室传导。但需与单纯的房室结文氏传导鉴别，能诱发快径路折返性心房回波或者AVNRT时可明确诊断。4.4.2.3跳跃现象的定义在心房基础刺激周长稳定时，S1S2偶联间期缩短10ms时，S2R间期延长的增量超过60ms，则诊断房室结传导发生了跳跃现象。如果其后(1~2个周期)R2波消失，则应认为是房室结处于功能不应期，而不是慢径路传导；如果其后仍然是S2R2间期延长，则可认为是慢径路传导，可以诊断房室结双径路传导现象。在窦性心律或者S1S1刺激时单独采用房室传导增量＞60ms，或者仅有心房S1S2刺激中跳跃现象需谨慎诊断房室结双径路，如果不能排除PR间期延长是由房室结递减传导所致时，则不能用房室结双径路解释。需要两者(跳跃现象+折返机制)结合在一起才诊断房室结双径路现象。4.4.2.4房室1∶2传导的非折返传导现象如果S2R2间期特殊延长 (＞550ms)，存在快、慢径路传导时间差特殊巨大时(大于心室有效不应期)，可诱发房室结双径路参预的1∶2传导的非折返传导现象。4.5检测房室旁道的电生理特性 (1)提高显性预激旁道诊断的准确性，确诊可疑心室预激； (2)诊断隐匿性房室旁道； (3)诊断房室多旁道； (4)诊断高危旁道。4.5.1检查方法 (1)RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激；(2)心房S1S1刺激。4.5.2诊断标准4.5.2.1根据心房起搏造成的最大预激进一步明确显性旁道部位 (1)起搏点距房室旁道越近，心室预激程度越大，反之则越小。食管心房起搏更有利于显示左侧显性旁道。右侧显性旁道行心房刺激时提高刺激频率，增加心室预激成份后，再赋予旁道定位诊断。房室旁道定位时最好选择心室预激程度最长时，因有利于降低房室结传导对心室预激融 (2)房室结传导速度越慢，心室预激程度将越大，有利于房室旁道心室端定位。心房起搏频率增快或者缩短期前刺激的偶联间期都造成房室结传导速度减慢，有利于显示隐性(潜在性)房室旁道。 (3)隐匿性房室旁道无顺传功能，心房起搏不会显示心室预激，但通过诱发顺向型房室折返性心动过速或者心房回波或者心搏能证实隐匿性房室旁道的存在与房室旁道心房端的定位。4.5.2.2隐匿性房室旁道定位根据逆行P波(P-波)在各导联的不同形态及V1与食管导联的RP-间期对照，可初步判断隐匿性旁道的心房端 (1)ⅠP-波倒置、V1P-波直立，食管导联P-波早于V1，房室旁 (2)ⅠP-波直立、V1P-波倒置，食管导联P-波晚于V1，为右侧 (3)Ⅱ、Ⅲ、aVFP-波深倒置为后间隔旁道参预折返。4.6诱发与终止心动过速4.6.1诱发心动过速4.6.1.1常用RS2、S1S2、S1S2S3、S1S1刺激在检测房室传导及不应期的同时，观察心动过速诱发情况。如有特殊情况(如诱发室性心动过速、心房颤动或者患者症状明显不宜反复诱发者)，诱发出心动过速可以作为检查终点。在刺激方法诱发心动过速时，仍需结合心脏不应期等基本电生理参数，以免漏诊房室结多径路、多旁道或者房室结双径路合并房室旁道等复杂特殊病例。4.6.1.2对部份病史典型但难以诱发者，还应根据情况反复调整基础刺激周期或者加做S1S1定数刺激、S1S2S3刺激等方法提高诱发率。其中采用浮现房室文氏阻滞点频率的S1S1刺激定数3~4次诱发率最高。还可以通过适当运动，改变心肌组织的电兴奋性能而改变心脏不应期，亦能改善或者抑制房室和室内传导，而运动时升高的儿茶酚胺可加速冲动的传导及折返，可以提高心动过速诱发率[20]。有必要时可在心电、血压监测下使用药物来诱发心动过速。4.6.1.3测定诱发窗口能诱发心动过速时最长与最短期前刺激偶联间期的差值。窗口较宽时易诱发心动过速，反之不易诱发。4.6.1.4诱发房室结折返性心动过速(电生理特征略)4.6.1.5诱发房室折返性心动过速(电生理特征略)4.6.2终止心动过速心房超速刺激可终止折返机制引起的心动过速。4.6.2.1采用心房超速刺激终止自发的心动过速不能确定刺激阈值时，先根据食管导联P波形态确定导管位置，然后用16~18V的电压开始刺激，根据刺激时的反应适当增减刺激电压，调整电极导管位置。对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速及房性心动过速推荐使用比自身心动过速频率快20%~30%的3~5次S1S1定数刺激，如不能终止，可再次发放，也可适当调整刺激频率及次数。每次发放的刺激脉冲次数不宜超出10次，防止心动过速终止后再次被诱发。4.6.2.2终止心房扑动终止心房扑动前应充分做好临床风险评估(血液动力学稳定情况，抗心律失常药物，血栓风险)，前期充分行抗凝/抗栓治疗或者行经食管超声检查确定无左心房附壁血栓。此外前期应行窦房结功能评估，以避免终止心房扑动过程中发生血栓脱落或者窦性停搏等并发症。超速刺激的频率可选择在350~500次/min，刺激时间不宜过长，根据心房扑动波频率加50次/min开始，每次递增50次/min，直至心房扑动终止。部份心房扑动在超速刺激治疗后转为心房颤动并有望在数秒内恢复窦性心律(合用于心房扑动的发作时间＜48h或者经食管心脏超声显示无心房血栓者)。超速刺激终止典型(峡部依赖性)心房扑动成功率70%~80%，非典型心房扑动的终止成功率非常低。4.6.2.3终止分支折返型室性心动过速应用食管心房超速刺激来终止部份分支折返型室性心动过速。当患者房室结顺向不应期比较短，传导功能好时，心房超速刺激才干通过房室结顺传心室并终止心动过速。终止时应选择比心动过速略快的心房刺激频率，避