乙肝母婴阻断课件

乙型肝炎病毒母婴传播的阻断

目前乙型肝炎病毒的母婴垂直传播仍是一个世界性卫生问题。我国是乙型肝炎高发区，母婴传播是我国乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要途径之一。因此，阻断HBV的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节。目录1、乙肝病毒感染的特征2、乙肝病毒母婴传播的机理3、乙肝病毒母婴传播的阻断乙肝病毒感染的特征

我国是乙型肝炎的高流行区，慢性HBV感染者约1.2亿，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播感染的。对于HBV感染的母亲所生出的孩子如果不采取免疫阻断，将有60%以上会感染HBV，而感染HBV的时间是发展成慢性HBV携带者的重要相关因素。乙肝病毒感染的特征乙肝病毒感染的特征

正常成人感染HVB后，形成持续性感染的比例在5%以下。因而婴幼儿时期感染乙肝病毒是最危险的，阻断HBV母婴传播对控制HBV流行及其相关疾病具有重要意义。乙肝病毒母婴传播的特征乙肝病毒感染的特征

乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理

血源性途径：

是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破裂，胎盘屏障破坏，致使母血进入胎儿使胎儿感染。乙肝病毒母婴传播的机理

乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理在没有疫苗预防的情况下乙肝病毒母婴传播的机理如果将血清HBVDNA水平降低到≤6log10，母婴传播率将下降大约30%乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理分娩过程的传播

从目前资料看来，大多数的母婴传播是在分娩的过程中经血或经口传播的，其依据为:

1、婴儿生后HBsAg由阴性转为阳性的时间约大多数集中在产后60-120天，相当于乙型肝炎的平均潜伏期乙肝病毒母婴传播的机理分娩过程的传播

2、婴儿出生后注射HBIG和乙肝疫苗可取得较好的预防效果。北京地坛医院出生的新生儿随访一年注射HBIG和乙肝疫苗组感染率为2%。3、羊水、阴道分泌中HBsAg常常阳性，在这种情况下，婴儿的皮肤、粘膜、胎盘或脐带如有损伤，病毒即可侵入血循环乙肝病毒母婴传播的机理分娩过程的传播

3、另外亦可经口吸入，如有人曾将HBsAg阳性母亲所生的婴儿，出生后立即抽其胃液进行检查，发现95.3%（61/64）HBsAg阳性，说明有经口感染的可能性乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理产后的传播

近年来有较多报道HBsAg阳性母亲的初乳中也有较高HBV-DNA检出率，北京地坛医院对HBsAg阳性母亲初乳HBV-DNA（PCR法）检出率38%，因此，母乳喂养无疑会增加新生儿产后接触HBV的机会乙肝病毒母婴传播的机理产后的传播

实施乙肝疫苗接种，尤其是使用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，可阻断大部分产时和产后HBV传播。因此有观点认为，HBsAg阳性母亲的小孩及时接种乙肝疫苗后给予母乳喂养安全，不会增加婴儿再感染乙肝病毒母婴传播的机理产后的传播

但也有不同看法认为即使对HBsAg阳性的新生儿采用HBIG和乙肝疫苗联合免疫后，母乳喂养婴儿，6月龄和1岁时抗-HBs阳性率仍显著低于人工喂养儿。乙肝病毒母婴传播的机理乙肝病毒母婴传播的机理生殖细胞的传播Heathcote等最早从乙肝患者的精液中检测出HBsAg，其后相继有学者从HBV感染者的卵泡及精细胞中检出HBV-DNA，引起人们思考HBV有无通过生殖细胞进行传播的可能。乙肝病毒母婴传播的机理生殖细胞的传播

已有报道在父亲HBV阳性而母亲HBV阴性的引产胎儿发现HBV感染，也有报道在父亲HBV阳性而母亲HBV阴性的活产婴儿出生时即检出HBV感染标志。这种遗传传递在HBV的传播中的地位及遗传传递的小儿将来的转归都是未知的问题。乙肝病毒母婴传播的阻断

由于母婴传播是形成慢性HBV感染的重要原因，如果不实施乙肝疫苗接种，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）单阳性母亲的婴儿约40%在半岁内出现HBsAg阳性乙肝病毒母婴传播的阻断

HBsAg和乙型肝炎e抗原（HBeAg）双阳性母亲的婴儿HBsAg阳性率高达90%以上。这些婴儿多变为慢性HBV感染，不仅形成新的传染源，以后还可发展为慢性肝炎、肝硬化、肝癌。乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预孕期干预产时干预产后干预

乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预孕期干预产时干预产后干预

乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预HBV感染的女性应当在孕前做较详细的检查，以确认能否承受妊娠及估计对胎儿的传染性。乙型肝炎病毒携带者中，近1/2患者属于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌、孕激素水平的变化、肝脏代谢负担加大、孕期肝脏的血流量相对下降状态，原本持续正常的肝功能此时可能会受到损伤，出现肝功能异常而需要治疗，严重时可能需要终止妊娠来保证母亲的生命安全。另一方面，对母亲血液中乙肝病毒载量的详细了解可以初步判断对胎儿传播的可能性，如果病毒量过高、年龄较小，有条件者可以先抗病毒治疗，待病毒载量下降后再妊娠则可能降低母婴传播的危险。

乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预

许多文章呼吁母亲有活跃HBV复制者(HBeAg阳性)应采取避孕措施，待血中病毒含量降低或经治疗后病毒滴度明显下降或HBeAg阴转后再考虑妊娠。这种想法很好，只是常常难已做到。

乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预一方面慢性携带者的HBV复制相对稳定，e抗原的自然转换率很低；另一方面现有的治疗措施的效果并不如人意。INF-α治疗不仅费用昂贵，对有转氨酶升高的病人HBeAg转换率也只有30%-40%。拉米夫定等抗病毒药物虽可快速抑制病毒复制，降低血清HBV-DNA含量，但停药后迅速反跳，HBV-DNA恢复原有水平或更高。因此期望待母亲血中HBV含量降低以后再妊娠的想法常常难于实行。

乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略孕前干预

HBV感染的育龄妇女抗病毒药物的选择、妊娠期间是否应该中断治疗、药物对母亲和婴儿的安全性等问题一直受到临床医生的关注。目前上市的抗HBV药物拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定普通干扰素长效干扰素妊娠期间抗病毒的安全分类妊娠期间抗病毒的安全分类

拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入B类如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，则可以应用这些药物替诺福韦对骨密度可能有影响，不建议妊娠和哺乳期使用妊娠期间抗病毒的安全分类乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略

结合慢性乙型肝炎治疗的难治性和长期性及各种抗病毒药物的特性，我院把慢性乙型肝炎育龄妇女分为以下几种情况，采用不同的治疗策略：乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略18岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前一定要考虑到她以后的生育问题肝功能正常者不治疗，轻度异常者仅是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略

必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊娠，建议选择的抗病毒药物：1、干扰素：有较高的e抗原血清转换率，疗程较短，停药后病毒学反跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性2、阿德福韦：属于妊娠期间药物的安全程度的C类，有肾损害，不适合妊娠期使用，但有1/4的患者可能发生e抗原血清转换而停药，又与拉米夫定、替比夫定无交叉耐药性乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略

必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊娠，不要选择的药物1、拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的药物，避免过早使用，导致耐药2、恩替卡韦：属于妊娠期间药物的安全程度的C类，妊娠期使用有一定的风险，e抗原血清转换率低，与拉米夫定和替比夫定有交叉耐药性乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略

必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期准备妊娠，可以讨论使用的抗病毒药物：1、拉米夫定：在妊娠妇女中应用的安全数据较多，但需要注意对耐药的监测2、替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定强，第1年的耐药率低于拉米夫定，但在妊娠妇女中应用的安全数据少，需要慎重

注意：用药前要告知妇女及其家属可能的风险慢性乙型肝炎防治指南2011育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预孕期干预

产时干预产后干预乙肝病毒母婴传播的阻断乙肝病毒母婴传播的阻断乙肝病毒母婴传播的阻断乙肝病毒母婴传播的阻断孕期注射HBIG

在我们的观察中，母亲孕期注射HBIG后新生儿出生后股静脉血并未测出抗HBs，孕妇的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA也未见降低，故孕期注射HBIG对HBV母婴阻断的机制及意义还需大样本、多中心研究。乙肝病毒母婴传播的阻断乙肝病毒母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物

拉米夫定为核苷类抗病毒药，对于乙肝病毒有较强的抑制作用，无明显的副作用，目前认为拉米夫定在孕晚期使用基本是安全的。

用法：

怀孕28周起每日100毫克口服，直至产后一个月。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物

北京地坛医院2000年参于了多中心的拉米夫定的母婴阻断研究，从现有资料看，拉米夫定100mg，每日一次，在严格筛选受试者条件下用于妊娠32周以后的孕妇，未发现对胎儿、新生儿及孕妇的不良反应。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物

近五年我院在病人自愿选择知情同意的情况下于孕28周开始使用拉米夫定用于乙肝母婴阻断研究，拉米夫定100mg，每日一次，未发现对胎儿、新生儿及孕妇的不良反应。乙肝病毒母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物

替比夫定

是乙肝抗病毒新药，为妊娠期的B类药（经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验，没有得到有害证据，可在医生观察下使用），可以快速降低乙肝病毒的滴度，此药目前用于临床时间较短，更多的经验有待进一步总结。用法：

怀孕28周起每日600毫克口服，直至产后一个月。

乙肝病毒母婴传播的阻断孕期干预

目前乙肝孕妇孕期干预的方法都处于研究阶段，还没有哪种方法正式用于临床。

由于HBIG有可能引起过敏反应、免疫复合物损伤或诱发HBV变异，拉米夫定、替比夫定还没有正式被FDA批准用于妊娠妇女，因此目前一些专家多不主张为所有HBV感染的妊娠妇女进行孕期母婴传播阻断的干预措施。乙肝病毒母婴传播的阻断乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预孕期干预产时干预产后干预

乙肝病毒母婴传播的阻断乙肝病毒母婴传播的阻断产时干预

加强预防接种，应在新生儿出生后立刻注射高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。经以上的处理目前基本可以阻断分娩过程的母婴传播。乙肝病毒母婴传播的阻断产时干预

预防接种：对HBsAg阳性孕妇所生新生儿在知情、自愿原则下行主被动联合免疫，即出生6小时（越早越好）内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）0.5ml（折合100IU），同时不同部位注射乙肝疫苗乙肝病毒母婴传播的阻断孕前干预产前干预产时干预产后干预

乙肝病毒母婴传播的阻断产后干预

产后感染是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母亲的HBV。产后感染主要与接触母亲唾