孤残儿童家庭寄养评估规范

3孤残儿童家庭寄养评估规范本文件规定了儿童福利机构在开展家庭寄养时申请寄养家庭的条件和要求、家庭寄养过程的监督与管理、寄养效果的评价与改进。本文件适用于行政区域内所有儿童福利机构。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ010-2001儿童社会福利机构基本规范GB/T26341—2010中华人民共和国残疾人分类和分级标准中华人民共和国民政部民发〔2003〕144号《家庭寄养管理暂行办法》中华人民共和国卫生部卫办发〔2008〕24号《卫生档案管理暂行规定》广东省民政厅粤民福〔2001〕88号《广东省福利院家庭寄养管理暂行规定》3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1儿童福利机构是指政府批准，为孤、弃儿童提供养护、教育、康复、医疗等服务的社会福利服务组织。3.2家庭寄养是指经过规定的程序，将民政部门监护的儿童委托在家庭中养育的照料模式。3.3被寄养儿童是指监护权在民政部门，在受民政部门或其批准的儿童福利机构委托的家庭中,养育的不满十八周岁的孤儿以及查找不到生父母的弃婴和儿童。3.4寄养申请人是指向民政部门或相关儿童福利机构提出申请家庭寄养的个人。3.5申请寄养家庭4是指寄养申请人所在的家庭。3.6寄养家庭是指经过规定的程序，受民政部门或其批准的儿童福利机构委托，寄养不满十八周岁的孤儿以及查找不到生父母的弃婴和儿童的家庭。3.7寄养家长是指家庭寄养时，被寄养儿童的主要照料人。3.8家访是指评估人员或儿童福利机构工作人员去到寄养家庭实地开展工作或收集信息、了解情况的工作方3.9寄养前评估是指家庭寄养前对申请寄养的家庭和被寄养的儿童进行的考查分析以确定是否符合寄养条件和适宜进行寄养的活动。3.10筛选评估是指儿童福利机构对申请寄养家庭提交的书面材料进行审核，以确定申请寄养家庭是否具备《家庭寄养管理暂行规定》要求的条件。3.11调访评估是指对筛选评估合格的家庭进一步进行评估，以确定申请寄养家庭适合进行家庭寄养的程度。3.12寄养过程评估是指在寄养过程中的各类评估的总称，包括试寄养期评估、家长的照料能力评估、寄养儿童发展进度评估和寄养家庭绩效评估。3.13试寄养期是指被寄养儿童进入寄养家庭生活的前三个月规定为试寄养期。3.14在学儿童是指达到早期教育或义务教育年龄正在各类教育机构中接受教育的儿童。3.155寄养终结评估是指儿童福利机构在寄养关系终止时，对被寄养儿童的寄养情况、身体健康状况、照料护理等情况进行全面总结，用以评价整个寄养过程的评估活动。4评估目的4.1为儿童福利机构选择出适当的寄养家庭提供定性的、定量的指标和要求；4.2为评价家庭寄养工作效果提供定性的、定量的指标和要求；4.3为儿童福利机构采取相应的家庭寄养服务措施提供依据和指引。5评估分类5.1分类依据根据开展家庭寄养工作的先后顺序将家庭寄养评估分为寄养前评估、寄养过程评估和寄养终结评估三大类，每类评估都有相应的程序和指标。5.2寄养前评估5.2.1根据评估的对象和内容的不同将寄养前评估分为寄养家庭评估和被寄养儿童评估两部分。5.2.2寄养家庭评估是对向儿童福利机构申请寄养的家庭进行考查分析，以确定申请寄养家庭是否具备家庭寄养条件的评估活动，由资料筛选和实地调访两个评估环节组成。5.2.3被寄养儿童评估是儿童福利机构对拟被寄养的儿童进行考查分析，以确定拟被寄养的儿童在生理机能和心理发展状况是否适宜进行家庭寄养的评估活动。5.3寄养过程评估5.3.1寄养过程评估包括试寄养期评估、被寄养儿童发展进度评估、寄养家长照料能力评估和寄养家庭绩效评估四个部分。5.3.2试寄养期评估是指在试寄养期内对被寄养儿童的适应状况、寄养家长的试行照料方式、被寄养儿童的健康发展状况以及寄养家庭所在社区的资源情况进行考查分析，以确定寄养家庭和被寄养儿童是否适宜建立正式寄养关系的评估活动。5.3.3被寄养儿童发展进度评估是指寄养家庭与被寄养儿童正式建立寄养关系后，儿童福利机构定期对被寄养儿童的独立生活能力、运动能力、作业能力、交往能力、参加集体活动及自我管理能力进行考查分析，以准确了解被寄养儿童社会生活能力发展情况的评估活动。5.3.4寄养家长照料能力评估是指在寄养期内，儿童福利机构对寄养家长照料能力进行考查分析，以确定寄养家长是否合格的评估活动。5.3.5寄养家庭绩效评估是指儿童福利机构在一定时间段内对家庭寄养的总体效果给出综合评价的评估活动。5.4寄养终结评估儿童福利机构在寄养关系终止时，对被寄养儿童的生活情况、认知能力、行动能力、语言发展、人际交往、家长感受等情况进行分析总结，以全面评价整个寄养过程的评估活动。6评估要求66.1评估管理6.1.1工作要求6.1.1.1开展家庭寄养活动的儿童福利机构应设立专门的评估小组。6.1.1.2儿童福利机构选择寄养家庭、确定被寄养儿童和评价寄养效果均应进行评估。6.1.1.3评估活动应由儿童福利机构认定资质的从业人员完成。6.1.1.4评估活动应遵循规定的程序和规范，评估结果须由评估员签字确认。6.1.1.5应使用护理学、心理学、社会工作和儿童福利等相关行业的专业术语。6.1.1.6若寄养期间发生侵害被寄养儿童权益的，儿童福利机构应与之解除寄养关系，并追究相关责任，包括但不限于下列情形：a)性侵犯；b)家庭暴力或故意伤害；c)虐待、遗弃、侮辱；d)教唆被寄养儿童从事违法犯罪活动。6.1.2评估小组组成及职责6.1.2.1评估小组由组长和评估员组成。6.1.2.2成立评估小组时由儿童福利机构机构行政负责人指定一名分管寄养工作的行政负责人或开展寄养工作的部门负责人担任评估小组组长，再由评估小组组长指定若干符合条件的从业人员作为评估6.1.2.3评估员的人数由评估小组组长根据寄养工作需要确定，不应少于2人。6.1.2.4评估小组实行组长负责制，各评估员对评估小组组长负责，评估小组组长对儿童福利机构负6.1.2.5评估小组履行下列职责：a)负责组织开展各具体评估活动；b)负责对本机构评估员的业务管理和技术指导；c)负责对本机构的评估员进行业务培训；d)负责处理评估争议；e)负责建立并维护被寄养儿童信息数据和档案管理；f)负责处理其他与评估有关的事务。6.1.3评估员资格条件6.1.3.1从事家庭寄养评估的评估员应至少具体下列条件之一：——接受过医学或护理学全日制正规教育三年以上，具有注册护士或执业医师资格，在儿童福利机构连续从事孤残儿童专业护理或临床工作两年以上；——接受过社会工作专业全日制正规教育三年以上，具有助理社工师以上职业技术资格，从事儿童福利领域一线社会工作实务工作2年以上。6.1.3.2评估员初次从事评估工作前应完成不低于20个标准课时的家庭寄养评估入门培训和实习。6.1.3.3评估员应接受评估小组组织的家庭寄养评估继续教育培训每年不得少于50个标准课时。6.1.3.4连续从事寄养评估工作5年以上，具有中级以上专业技术职称的评估员可不参加评估小组组织的家庭寄养评估继续教育培训。6.1.3.5出现以下情况之一的应注销其评估员资格：a)一年累积评估工作时间不足30小时的；b)因转岗、脱岗，未从事家庭寄养评估工作累计二年以上的；7c)评估员有违法、违纪问题，或在评估中出现严重技术差错或严重违反职业伦理的。6.2寄养前评估6.2.1对寄养家庭的评估6.2.1.1筛选评估可采用书面审查的方式对寄养申请人提交的资料进行审核，初步确定寄养申请人是否符合进行寄养所需的条件。6.2.1.2对筛选评估不合格的寄养申请人应及时电话回复，对筛选评估合格的寄养申请人应在10个工作日内安排调访评估。6.2.1.3调访评估应深入寄养申请人家庭实地了解情况，并核实寄养申请人所提交的资料是否属实。6.2.1.4应按调访评估得分高低择优选择试寄养家庭，调访评估不合格的寄养申请人不应开展试寄养及其他寄养活动。6.2.2对被寄养儿童的评估6.2.2.1寄养前应记录被寄养儿童的若干生理指标，并对被寄养儿童的健康、康复、教育等情况进行评估。6.2.2.2健康评估应由专业资质的医生开展、康复评估应由专业资质的康复师开展、教育评估应由专业资质的教师开展，评估意见应由寄养评估小组负责人给出，或寄养评估小组负责人授权的工作人员给出。6.2.2.3如寄养时有需寄养家长注意的护理、康复、教育等事项应在寄养前告知寄养家长，并提供必要的培训或指导。6.3寄养过程评估6.3.1试寄养期评估6.3.1.1试寄养期宜为三个月。6.3.1.2试寄养期内评估人员应及时了解被寄养儿童在新环境的适应情况。6.3.1.3试寄养期内评估人员对试寄养家庭的电询次数每月应不低于二次。6.3.1.4试寄养期内评估人员对试寄养家庭的家访次数每月应不低于一次。6.3.1.5试寄养期评估报告应在试寄养期结束前一周内完成。6.3.1.6儿童福利机构应根据评估结果确定是否建立正式的寄养关系。6.3.2被寄养儿童发展进度评估6.3.2.1被寄养儿童发展进度评估应每季度进行一次。6.3.2.2评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。6.3.2.3被寄养儿童发展进度评估表应由寄养家长填写。6.3.2.4评估人员应针对评估表的内容和填写要求给予解释和说明，指导寄养家长正确填写评估表格。6.3.2.5儿童福利机构应根据评估结果协助寄养家庭为被寄养儿童发展订立个人成长目标和计划。6.3.2.6若被寄养儿童发展进度评估结果连续2次为“边缘”或“边缘”以下档次的，儿童福利机构应安排专业人员协助寄养家长为该儿童提供有针对性的训练或辅导，以促进被寄养儿童健康成长和发展。6.3.3寄养家长照料能力评估6.3.3.1寄养家长照料能力评估应每半年进行一次。6.3.3.2评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。86.3.3.3评估前应对寄养家庭进行家访，以全面了解待评估家长的真实情况。6.3.3.4若寄养家长被评估为不合格时，儿童福利机构应在10个工作日内对其进行家庭寄养专项知识培训，提出改进建议。6.3.3.5经连续2次家庭寄养专项知识培训后，评估结果仍不合格的寄养家长，儿童福利机构应与其终止寄养关系。6.3.4寄养家庭绩效评估6.3.4.1寄养家庭绩效评估应每半年应进行一次。6.3.4.2评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。6.3.4.3家庭寄养绩效评估应先由寄养家长进行自评，再由评估人员进行评估。6.3.4.4寄养家庭自评分数和评估人员评估分数分别按50%和50%折合再加上20%平时表现分数得出最终评估分数。6.3.4.5儿童福利机构可结合自身情况给予评估结果为优秀和良好的家庭一定的奖励。6.3.4.6评估结果为较差的寄养家庭应接受家庭寄养专项知识培训。6.3.4.7经培训后再次被评估为较差的家庭，儿童福利机构可与其终止寄养关系。6.4寄养终结评估6.4.1寄养关系结束时应对寄养总体效果做出全面的评估与总结。6.4.2评估应在寄养合同截止日前2周内进行。6.4.3评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。6.4.4评估报告应在开展评估工作后的10个工作日内完成。6.4.5评估报告应有儿童福利机构管理家庭寄养事务的负责人签字。6.4.6评估结果可作为该被寄养儿童日后接受其他服务的依据。6.5评估文件和档案6.5.1寄养前评估、寄养过程评估、寄养终结评估的资料应纳入儿童个人成长档案进行管理。6.5.2其他各种记录归档的时间和范围应按照《医药卫生档案管理暂行办法》第四章的有关条款执行。6.5.3家庭寄养评估文件和记录保存期不得少于十年。6.6评估规范6.6.1评估员应遵守下列行为规范：a)恪守职业道德，保证评估资料客观、真实、有效、可靠；b)规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；c)态度和蔼，用语文明礼貌。6.6.2评估前应首先表明自己身份，向寄养家长说明评估的目的、程序并征得其同意。6.6.3评估应使用对方可以理解的语言，并及时解释和澄清。6.6.4评估结束后应及时将评估情况报告儿童福利机构管理家庭寄养事务的行政负责人，并说明该结果将作为制订寄养服务计划的依据。6.6.5评估结束后记录结果并签字负责。不同评估员对同一寄养家庭和寄养对象分阶段进行评估应分别签字负责。7评估内容7.1寄养前评估7.1.1对寄养家庭的评估7.1.1.1筛选评估应审查寄养申请人是否同时满足下列条件1)：a)寄养申请人应具备深圳常住户口在深圳有固定住所；b)被寄养儿童入住后，人居居住面积不低于20平米；c)家庭成员人均月收入水平在3000元以上；d)家庭成员未患有传染病、精神疾病以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病；e)家庭成员无不良嗜好和犯罪记录；f)主要照料人年龄在30岁至65岁之间；g)主要照料人有初中（或相当于）初中以上文化程度；h)主要照料人具有照料儿童的能力和经验；i)家庭成员中无人反对或不愿意接受被寄养儿童的。7.1.1.2调访评估由“照料精力分配状况”、“主要照料人状况”、“家庭经济状况”、“生活环境状况”和“寄养意愿状况”五个一级指标构成，附录A给出了调访评估的具体内容。7.1.1.3调访评估总分100分，各一级指标所占权重：照料精力分配状况为17%、主要照料人状况为为22%、家庭经济状况为16%、生活环境状况为23%、寄养意愿状况为22%。7.1.1.4具备筛选评估条件，调访评估得分≥60分的寄养申请人，儿童福利机构可为其安排被寄养儿童配对，进入试寄养阶段。7.1.2对被寄养儿童的评估7.1.2.1寄养前对被寄养儿童的评估内容包括记录被寄养儿童的基本资料、身体指标、健康评估、康复评估（适用于残疾儿童）、护理评估（适用于3岁以下儿童）、教育评估（适用于4岁以上儿童）、综合评估，具体内容参见附录B。7.1.2.2基本资料应包括被寄养儿童的姓名、性别、出生日期、入院日期（进入儿童福利机构日期）、现有医疗诊断等信息，详见附录B。7.1.2.3评估时应记录被寄养儿童的体重、身高、头围、胸围、足长、牙齿数等身体指标，具体内容详见附录B。7.1.2.4健康评估除记录被寄养儿童的重大疾病、手术情况等，还需要从医学角度评估儿童的身体健康状况是否适宜安排家庭寄养。7.1.2.5残疾被寄养儿童需进行康复评估，主要记录其语言能力、生活自理能力、肢体发育等情况，健康的被寄养儿童可不进行此项评估。7.1.2.63岁以下儿童（含3岁）需进行护理评估，主要记录被寄养儿童进入儿童福利机构后的生活成长情况，包括生活自理能力、认知能力、社交能力、性格特征等。7.1.2.74岁以上（含4岁）被寄养儿童需进行教育评估，主要记录被寄养儿童进入儿童福利机构后的生活成长情况，包括生活自理能力、认知能力、社交能力、性格特征等，年满6周岁的被寄养儿童还应考虑其个人对寄养申请人家庭的意见。7.1.2.8评估意见应根据医护、康复、教育、被寄养儿童个人意见等信息，综合评价被寄养儿童是否适宜进行家庭寄养。7.1.2.9可被寄养的儿童应同时具备以下条件：a)儿童福利机构在册的未满18周岁儿童；b)无先天性心脏病、癫痫、精神病的儿童；c)非患大病尚在治疗中的儿童；9d)残疾程度未达到三级2)；e)无明显行为偏差的儿童。7.2寄养过程评估7.2.1试寄养期评估7.2.1.1试寄养期评估内容包括儿童适应性评估、试行照料方式评估、被寄养儿童健康发展综合评估、社区资源评估等部分，附录C给出了试寄养期评估的具体内容。7.2.1.2儿童适应性评估应综合被寄养儿童的情绪、进食、诊疗情况、生活习惯、依恋发展、个性特征等维度给出总体评价。7.2.1.3儿童适应性评估的评价结果设置适应良好、基本适应、不适应3个档次。7.2.1.4试行照料方式评估应综合寄养家庭成员对被寄养儿童的态度和被寄养儿童对寄养家人的态度两个维度给出总体评价。7.2.1.5试行照料方式评估的评价结果设置喜欢相处、偶尔相处、不愿相处、生疏、害怕5个档次。7.2.1.6被寄养儿童健康发展综合评估应综合被寄养儿童动作发展、心理发展、人际发展等维度给出总体评价。被寄养儿童健康发展综合评估的结果根据评估测试得分分为下列档次：——0-3岁被寄养儿童健康发展综合评估得分（满分108分）：.得分达到或超过72分的为健康发展状况良好；.得分超过36分未满72分的为健康发展状况正常；.得分低于或等于36分的为健康发展状况堪忧。——4岁及以上被寄养儿童健康发展综合评估得分（满分为123分）：.得分达到或超过82分的为健康发展状况良好；.得分超过41分未满82分的为健康发展状况正常；.得分低于或等于41分的为健康发展状况堪忧。7.2.1.7社区资源评估应综合寄养家庭资源、社区医疗机构、儿童教育机构等情况给出综合评价。7.2.1.8社区资源评估综合评价的结果设配套资源完善、配套资源一般、配套资源缺乏3个档次。7.2.1.9综合上述试寄养期各部分评估结果，给出正式的寄养意见。试寄养期届满后能正式建立寄养关系的家庭应同时满足下列条件：a)儿童适应性评估结果为基本适应及以上的档次；b)试行照料方式评估结果为偶尔相处及以上的档次；c)被寄养儿童健康发展评估结果为正常及以上的档次；d)社区资源评估结果为配套资源一般及以上的档次。7.2.2被寄养儿童发展进度评估7.2.2.1被寄养儿童发展进度评估内容包括独立生活能力、运动能力、作业能力、交往能力、参加集体活动及自我管理能力6个评估维度，附录D给出了被寄养儿童发展进度评估的具体内容。7.2.2.2评估结果设置超优、优、高常、正常、边缘、轻度、中度、中度、重度、极重度10个档次，附录表D给出了评估结果判定方法。7.2.3寄养家长照料能力评估7.2.3.1寄养家长照料能力评估的内容包括寄养家庭基本情况、被寄养儿童情况、寄养家长照料能力情况、家庭寄养需求与困难、寄养家庭成员对寄养儿童的评价、特殊情况处理等，附录E给出了寄养家长照料能力评估的具体内容。7.2.3.2评估结果应在以上内容考查分析的基础上给出总体评价。7.2.3.3评估结果设合格与不合格2个档次，评估员应根据上述寄养家长照料能力评估内容给出被评寄养家长照料能力是否合格的结果。7.2.4寄养家庭绩效评估7.2.4.1寄养家庭绩效评估的内容包括主要照料人的素质、照料细节、儿童发展情况和平时表现等内容，附录F给出了寄养家庭绩效评估的具体内容。7.2.4.2绩效评估占80分，平时表现占20分，绩效评估得分与平时表现得分之和为评估最终得分。7.2.4.3根据评估最终得分（满分100分）设置评估结果为优秀、良好、一般、较差四个档次：a)得分达到或超过90分的为优秀；b)得分达到或超过70分未满90分的为良好；c)得分达到或超过40分未满70分的为一般；d)得分低于40分的为较差。7.3寄养终结评估7.3.1寄养终结对被寄养儿童的评估内容包括记录被寄养儿童的基本资料、身体指标、寄养评估、医疗评估、护理评估，请参见附录G。7.3.2基本资料应包括被寄养儿童的姓名、性别、出生日期、入院日期（进入儿童福利机构日期）、寄养起始日期、寄养终止日期、现有诊断等信息。7.3.3应记录被寄养儿童的体重、身高、头围、胸围、足长、牙齿数等身体指标，并与寄养前的身体指标进行对比分析。7.3.4寄养评估应由寄养工作小组与寄养家长进行面谈，观察儿童的基本状态，总体掌握儿童的成长信息，说明寄养期间出现的异常情况，是否受过意外伤害，内容应包括以下8个方面：a)生活情况：饮食营养、睡眠情况、自理能力；b)行动能力：身体状况、行走攀爬情况、肢体协调能力；c)认知发展：对日常实物、身体部位的认知，人物称谓等基本概念认知；d)行为发展：性格脾气、行为习惯、语言及非语言的情感表达；e)语言发展：所掌握词汇、语句，语言的清晰度、逻辑性；f)人际交往：与寄养家庭成员、玩伴、邻里的关系，与他人相处时的表现；g)家长感受：寄养过程中遇到的问题，对儿童的评价；h)在校（园）情况：儿童在幼儿园或学校的课业成绩、人际交往，老师的评价。7.3.5开展医疗评估是从医学角度评价儿童在寄养期间健康和康复情况，并在此基础上给出相应的建议措施。7.3.6护理评估是针对3岁以下儿童（含3岁），从护理角度评价儿童在寄养期间的生活照料情况，并在此基础上给出相应的建议措施。7.3.7评估意见应综合考虑上述寄养终结评估内容给出总体评价。8评估质量检查与改进8.1评估小组审验8.1.1严格审核评估员的资质,并组织业务培训，不断提高监测评估水平。8.1.2定期组织对寄养家庭督导评估和典型案例抽查进行质量评定。8.1.3建立儿童寄养监测评估信息数据库，以科学化管理促进寄养家庭评估质量。8.2自查与改进8.2.1应及时对家庭寄养评估所提供的各种数据进行分析，并提出持续改进的方案。8.2.2应不定时就家庭寄养评估的开展情况与寄养家长、被寄养儿童以及机构相关负责人员进行沟通和交流，出现问题及时解决。8.2.3儿童福利机构应对家庭寄养评估服务质量的持续改进予以保障和监督管理。（规范性附录）家庭寄养调访评估指标体系表A.1和A.2给出了寄养家庭调访评估的指标条件、要求和评分规则。表A.1寄养家庭调访评估指标条件3)一级指标二级指标主要观测点参考权重备注照料精力分配状况1.1可照料被寄养儿童人数人数为1-2人的1人数为3人的2人数为4人或以上的31.2寄养家庭代际规模仅夫妻两人一起生活的家庭1计算时不含被寄养儿童二代人一起生活的家庭2三代及三代以上人一起生活的家庭31.3寄养家庭亲子人数亲生孩子为3人或以上的1亲生孩子为2人的2亲生孩子为0或1人的31.4寄养家庭亲子年龄亲生孩子年龄在6岁以内1亲生孩子年龄在6-15岁2亲生孩子年龄在16岁以上31.5亲生子女是否与家人同住是1无或否21.6与亲生子女的年龄差与亲生子女年龄差不足3岁的0子女算与亲生子女年龄差在3至5岁的1与亲生子女年龄差超过5岁或无亲生子女的3主要照料人状况2.1主要照料人构成主要照料人是丈夫1主要照料人是妻子2主要照料人是妻子和丈夫32.2主要照料人文化程度夫妻双方均无本科及以上学历1夫妻一方有本科及以上学历的2夫妻双方均为本科以上学历的32.3主要照料人婚姻状况离异0丧偶0主要照料人婚姻状态正常2.4主要照料人年龄年龄为30-40岁的3年龄为41-55岁的2年龄为55-65岁的12.5照料儿童的经验无育儿经历且无育儿技能0育儿经历和育儿技能两者居其一的2有育儿经历且有育儿技能3家庭经济状况3.1家庭人均月收入家庭人均月收入3000元以下的1家庭人均月收入3000-10000元的2家庭人均月收入10000元以上的43.2家庭主要收入来源家庭主要收入来源为劳动所得1家庭主要收入来源为个体经营所得2家庭主要收入来源为财产性收益43.3家庭负债情况月还款额超过月收入50%的0月还款额占月收入20%以上不到50%的2月还款额占月收入20%以下的43.4家庭消费类型以基本的生存性消费为主1除基本的生存性消费外有较多的发展性消费和享乐型消费2除基本的生存性消费外有大量的发展性消费和享乐型消费4生活环境状况4.1家庭人均住房面积人均住房面积不足20㎡的1人均住房面积20-40㎡的2人均住房面积超过40㎡的34.2房屋性质租赁住房03其他类型住房04.3房屋周边配套教育、医疗、交通及生活设施配套欠缺0教育、医疗、交通及生活设施配套较为齐全1教育、医疗、交通及生活设施配套齐全34.4房屋采光与通风采光与通风状况差0采光与通风状况一般1采光与通风状况良好34.5家庭成员健康状况有重病患者或其他健康堪忧情况的0有慢性病患者或病情不太严重的患者1全部健康54.6家庭成员和睦友爱家庭关系冷漠紧张0家庭关系一般1家庭成员关系和睦友善34.7邻里关系邻里关系冷漠0邻里关系一般1邻里关系良好35.1寄养动机以获取寄养费等物质性利己因素为动机的0以满足个人情感需要等精神性利己因素为动机的2以关爱、奉献等利他因素为动机的45.2对家庭寄养工作了解程度家庭寄养知识和政策了解不多0较为了解家庭寄养知识和政策2寄养意愿状况熟知家庭寄养知识政策35.3心理准备程度对被寄养儿童进入家庭后的生活完全没有预估，思想准备不足0对被寄养儿童进入家庭后的生活缺乏详细预估，思想准备一般2对被寄养儿童进入家庭后的生活有详细的预估，有充足的思想准备45.4工作配合程度对儿童福利机构工作人员的电询、调访、家访等工作配合不够，态度恶劣0对儿童福利机构工作人员的电询、调访、家访等工作能够配合，态度一般2对儿童福利机构工作人员的电询、调访、家访等工作积极配合，态度良好45.5身边的亲友如何看待寄养不支持0态度不明朗1支持35.6被寄养儿童接受程度只愿意接纳健康儿童寄养的1愿意接纳残疾儿童寄养的2对被寄养儿童的性别、年龄、健康状况完全没有要求4表A.2评估分值计算表指标项目评估得分照料精力分配状况（17分）主要照料人状况（22分）家庭经济状况（16分）生活环境状况（23分）寄养意愿状况（22分）总分：调访评估意见：□不适宜家庭寄养□进入试寄养阶段（资料性附录）儿童寄养前评估表表B.1和B.2分别给出了0-3岁儿童与4岁及以上儿童在寄养前所需要进行的评估内容。表B.10-3岁儿童寄养前评估表姓名出生日期入院日期现有诊断身高（㎝）足长（㎝）牙齿数健康评估健评估人签名：年月日康复评估康评估人签名：年月日护理评估护评估人签名：年月日评估意见综□适宜家庭寄养□不宜家庭寄养评估人签名：年月日表B.24岁及以上儿童寄养前评估表姓名出生日期入院日期现有诊断身高（㎝）足长（㎝）牙齿数健康评估健评估人签名：年月日康复评估康评估人签名：年月日教育评估护评估人签名：年月日评估意见综□适宜家庭寄养□不宜家庭寄养评估人签名：年月日（规范性附录）试寄养期评估表C1和C2分别给出了0-3岁儿童试寄养期评估内容和4岁及以上儿童试寄养期评估内容。表C.10-3岁儿童试寄养期评估儿童姓名出生年月健康状况试寄养期一、儿童适应性评估儿童情况表现进食特点疾病诊疗过程生活习惯依恋发展个性特征评估意见□适应良好□基本适应□不适应二、试行照料方式的评估1.家人对儿童的态度打“√”)长时间照料随机照料喜欢相处偶尔相处不愿相处妈妈爸爸祖母祖父外公外婆姐姐哥哥弟弟妹妹邻里他人2.儿童对家人的依恋态度打“√”)态度成员喜欢相处偶尔相处不愿相处生疏害怕妈妈爸爸祖母祖父外公外婆姐姐哥哥弟弟妹妹邻里他人评估意见：□喜欢相处□偶尔相处□不愿相处□生疏□害怕三、被寄养儿童健康发展综合评估1.动作发展评估（打“√”)分数程度第一月第二月第三月进食独立完成少量帮助大量帮助完全帮助俯卧翻身独立完成少量帮助大量帮助完全帮助上下楼梯独立完成少量帮助大量帮助完全帮助独立行走独立完成少量帮助大量帮助完全帮助双足跳离地面独立完成少量帮助大量帮助完全帮助穿脱上衣独立完成少量帮助大量帮助完全帮助穿脱裤子独立完成少量帮助大量帮助完全帮助洗漱独立完成少量帮助大量帮助完全帮助大小便独立完成少量帮助大量帮助完全帮助本项总分：2.心理发展评估（打“√”)2.1认知发展程度分数第一月第二月第三月对声音的反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助目光追视运动物体独立完成少量帮助大量帮助完全帮助能感受到烫、热独立完成少量帮助大量帮助完全帮助能挑选大小物品独立完成少量帮助大量帮助完全帮助能找到声源独立完成少量帮助大量帮助完全帮助认识家人独立完成少量帮助大量帮助完全帮助认识动物图形独立完成少量帮助大量帮助完全帮助指出身体部位独立完成少量帮助大量帮助完全帮助认得自己杯子独立完成少量帮助大量帮助完全帮助拼图积木活动独立完成少量帮助大量帮助完全帮助能对生活语言作出反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助寻找隐藏物品独立完成少量帮助大量帮助完全帮助2.2言语能力发展会叫爸妈独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会说双词句如:妈妈球独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会说3-5个字的句子独立完成少量帮助大量帮助完全帮助独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会提问题独立完成少量帮助大量帮助完全帮助2.3情感及个性会对人笑独立完成少量帮助大量帮助完全帮助对喜爱玩具表示高兴独立完成少量帮助大量帮助完全帮助对镜子中自己的反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会用“你、我”来区别自己独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会叫自己的名字独立完成少量帮助大量帮助完全帮助本项总分：3.人际发展评估（打“√”)程度分数第一月第二月第三月会示意需求独立完成少量帮助大量帮助完全帮助和同伴相处独立完成少量帮助大量帮助完全帮助愿意与其他小朋友分享玩具、食物独立完成少量帮助大量帮助完全帮助懂得运用礼貌用语独立完成少量帮助大量帮助完全帮助模仿简单动作独立完成少量帮助大量帮助完全帮助本项总分：健康发展综合评估意见：□状况良好□状况正常□状况堪忧四、社区资源评估对象家人邻里社区学校评估意见□配套资源完善□配套资源一般□配套资源缺乏1.正式寄养意见正式寄养意见儿童意愿寄养家庭意见儿童福利机构意见□建立正式的寄养关系□不建立正式的寄养关系评估人：评估日期：审核人：审核日期：儿童姓名出生年月健康状况试寄养期表C.24岁及以上儿童试寄养期评估2.儿童适应性评估儿童情况表现进食特点疾病诊疗过程生活习惯依恋发展个性特征评估意见□适应良好□基本适应□不适应二、试行照料方式的评估3.家人对儿童的态度打“√”)长时间照料随机照料喜欢相处偶尔相处不愿相处妈妈爸爸祖母祖父外公外婆姐姐哥哥弟弟妹妹邻里他人2.儿童对家人的依恋态度打“√”)态度成员喜欢相处偶尔相处不愿相处生疏害怕妈妈爸爸祖母祖父外公外婆姐姐哥哥弟弟妹妹邻里他人评估意见：□喜欢相处□偶尔相处□不愿相处□生疏□害怕三、被寄养儿童健康发展综合评估1.动作发展评估（打“√”)分数程度第一月第二月第三月进食独立完成少量帮助大量帮助完全帮助穿脱上衣独立完成少量帮助大量帮助完全帮助穿脱下衣独立完成少量帮助大量帮助完全帮助洗漱独立完成少量帮助大量帮助完全帮助大小便独立完成少量帮助大量帮助完全帮助上下楼梯独立完成少量帮助大量帮助完全帮助双脚交替跳独立完成少量帮助大量帮助完全帮助独立行走独立完成少量帮助大量帮助完全帮助拿笔写字独立完成少量帮助大量帮助完全帮助系鞋带独立完成少量帮助大量帮助完全帮助本项总分：2.心理发展评估（打“√”)2.1认知发展程度分数第一月第二月第三月对声音的反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助目光追视运动物体独立完成少量帮助大量帮助完全帮助能挑选大小物品独立完成少量帮助大量帮助完全帮助能辨别冷热独立完成少量帮助大量帮助完全帮助能找到声源独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会数数独立完成少量帮助大量帮助完全帮助认识家人独立完成少量帮助大量帮助完全帮助认识动物图形独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会背诵歌谣独立完成少量帮助大量帮助完全帮助拼图积木活动独立完成少量帮助大量帮助完全帮助能对生活语言作出反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助寻找隐藏物品独立完成少量帮助大量帮助完全帮助能从两个相似物体中找出共同点独立完成少量帮助大量帮助完全帮助2.2言语能力发展会叫爸妈独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会说5-10个字的句子独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会提问题独立完成少量帮助大量帮助完全帮助蓝四种颜色独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会写字独立完成少量帮助大量帮助完全帮助阅读故事独立完成少量帮助大量帮助完全帮助2.3其他（情感、意志及个性）对喜爱玩具表示高兴独立完成少量帮助大量帮助完全帮助知道拿别人东西的孩子是“坏孩子”独立完成少量帮助大量帮助完全帮助独立完成作业独立完成少量帮助大量帮助完全帮助对镜子中自己的反应独立完成少量帮助大量帮助完全帮助会用“你、我”来区别自己和他人独立完成少量帮助大量帮助完全帮助关注别人对自己赞美独立完成少量帮助大量帮助完全帮助本项总分：3、人际发展评估（打“√”)程度分数第一月第二月第三月会示意需求独立完成少量帮助大量帮助完全帮助和同伴相处独立完成少量帮助大量帮助完全帮助愿意与其他小朋友分享玩具、食物独立完成少量帮助大量帮助完全帮助懂得运用礼貌用语独立完成少量帮助大量帮助完全帮助模仿简单动作独立完成少量帮助大量帮助完全帮助帮助他人独立完成少量帮助大量帮助完全帮助本项总分：健康发展综合评估意见：□状况良好□状况正常□状况堪忧四、社区资源评估对象家人邻里社区学校评估意见□配套资源完善□配套资源一般□配套资源缺乏五、正式寄养意见正式寄养意见儿童意愿寄养家庭意见儿童福利机构意见□建立正式的寄养关系□不建立正式的寄养关系评估人：评估日期：审核人：审核日期：（规范性附录）被寄养儿童发展进度评估表表D.1和表D.2分别给出了被寄养儿童发展进度评估的具体内容和结果判定评估。填表说明2、表格按照年龄分为七个阶段：I（6个月~1岁11个月）II（2岁~3岁5个月）III（3岁6个月~4岁11个月）IV（5岁~6岁5个月）V（6岁6个月~8岁5个月）VI（8岁6个月~10岁5个月）VII（10岁6个月以上）3、从该年龄阶段的第一项开始提问。如连续十项通过，则认为这以前的项目均已通过，可继续向下提问，直至连续十项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。如开始十项未能全部通过，应继续向前提问，直至连续十项均能通过，即认为前面项目全部通过，可以继续向后提问，直至连续十项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。通过，是孩子对该项目会（基本上会或认为有机会就会，在项目右端的方框中填写“√”;不通过，是指孩子对该项目不（不太会或认为有机会也不会，在项目左端的方框中填“×”。4、每小题1分。领域LOCS总分评定结果得分表D.1被寄养儿童发展进度评估表【I】SHLOC1.叫自己的名字，能知道是叫自己。(自己名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方□2.能传递东西。(给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手)。□3.见生人有反应。(能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子)。□4.会做躲猫猫的游戏。(在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向)。□5.能拿着奶瓶喝奶。□6.能模仿大人或兄弟姐妹的动作。□7.能用手指头抓东西。(不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西)。□□9.在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍。(在公园等处，想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去，或想模仿着玩)。□10.能自己走路。□11.能说简单的词。□12.能拿着杯子自己喝水。(不用帮助。水也不怎么撒出来)。□13.能做出引起大人注意的行为。制止时，特意表示出让人注意)。□14.别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚。□15.能明白简单的命令。□16.能在纸上乱画。(能用蜡笔或铅笔在纸上乱画)。□17.能抓住扶手自己上阶梯。□18.能使用勺子自己吃饭。□19.能和大人拉着手外出。(基本上能自己走二、三十分钟的路)。□【II】SHLOC20.能脱袜子。(不借助父母的手，只要提示就可以脱)。□21.大便或小便后，请告诉别人。(不单是哭闹，而是能用动作或语言表示)。□22.什么事都想自己独立干。(不管会不会干，都要自己干)。□23.希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥有的相同或相似的东西。□24.当受到邀请时，能加入到游玩的伙伴中去。(跟着伙伴一起玩)。□25.能说两个词组成的话。□26.能区别自己的东西和别人的东西，不随便拿用别人的东西。□27.当别人说“以后…”、“明天…”之类的话时，能够等待。□28.会说日常的客气话。(能正确运用“您早!”,“谢谢!”等两个或两个以上□29.不借助扶手或他人帮助，能够自己上、下阶梯，或能够双脚跳上或跳下一层阶梯。□30.要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子。□31.能自己洗手。(不只是把手弄湿，而是能擦着洗)。□32.不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路。(没有人行道时，则可以在马路边上走)。□33.能把水、牛奶、或桔汁倒入杯子里。(从瓶子倒入杯中，或从一个杯子倒入另一杯子)。□34.懂得顺序。(能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己)。□35.能帮助做饭前准备或饭后收拾工作。(按照别人的吩咐把筷子或碗摆在桌子上，或收拾吃完后的餐具)。□36.能自己脱短裤。□37.能分别说出自己的姓和名。(能把姓和名区分开)。□38.如果上厕所，能自己料理。(在白天基本上不会出问题)。□39.能自己说出所见所闻。(能说明身边发生的事情)。□40.吃饭时能使用筷子吃。□41.吃饭时，不随便离席。□【III】SHLOC42.有想要的东西，经过说服，可以忍耐。(如外出买东西时)。□43.能把玩具和小朋友轮流玩，能把玩具借给别人玩，或借别人的玩具玩。□44.在车子里或人多的地方不撒娇磨人。□45.能自己到附近的朋友家或游乐场所去。(附近的朋友家是指本层楼或本院以外的人家)。□46.能自己穿脱简单的衣服。(如睡衣、毛衣或钮扣的外衣等)。□47.能自己穿鞋。(穿拖鞋不算，如鞋有带，不要求系带，亦不要求左右脚穿的正确)。□48.会玩“过家家”的游戏。(如做模仿做饭或买东西等游戏时，能扮演其中的角色)。□49.自己会穿、脱一般的衣服。(如小钮扣的、带拉链的或有带子衣服)。□50.会自己洗脸。(不只是玩玩水，要能擦洗整个脸)。□51.会粘贴。(能用浆糊或胶水粘贴纸)。□52.能上公共厕所解手。□53.便后能自己用手纸把大便擦干净。□54.懂得用手划拳决定输赢。(如用手表示锤子、剪刀、包袱的游戏)。□55.能遵守交叉路口的交通信号过马路。(没有交通信号的地方则注意来往的车辆过马路)。□56.能用剪刀剪出简单的图形。□57.能在电话中进行简单的对话。(打来电话时，能拿起电话转交给父母，或告对方家里没人。如家中无电话，当家长不在时，能待来人，说明家长不在，事后又能转告给家长)。□58.能识数字和挑读正楷的字。(能识电视的频道或钟表上的数字，能挑读小书上的一些字)。□59.能按照吩咐，自己梳头或刷牙。□60.洗澡时能自己洗身子。(不会洗头也可以)。□61.能和小朋友们交谈在电视中所看到的内容(不模仿主人公，而是交谈故事中的主要情节)。□62.能够看着样子画出圆形、三角形和正方形。□63.能玩室内的竞赛游戏。(在有年长的孩子或大人参加的情况下，会玩扑克、纸牌等游戏)。□【IV】SHLOC64.穿鞋子时，不会把左右穿错。□65.能打开小瓶的螺旋样盖子。□66.能写自己的姓和名。□67.能熟练地使用筷子。(熟练地夹起细小食物，吃时不会掉下来)。□68.衣服脏了或湿了，父母不说自己也会换下来。□69.能参加躲避球、攻阵等规则简单的集体游戏。(如丢包游戏)。□70.能到指定的街上买回花钱不多的东西。□71.能一个人看家一小时左右。□72.能把别人(阿姨、老师)的话完整地传达给家里人。□73.会拧擦布或手巾。(拧到不滴水的程度)。□74.能独立看并理解内容简单的书。(以画为主的书)。□75.到规定的时间自己主动就寝。间了)。□76.可以步行到距离一公里左右常去的地方。□77.能系、解带子。(单结、复杂的结、活结或蝴蝶结等)。□78.不必由父母带着，可以和小朋友一起去参加地区的活动，如赶庙会，看电影等。□79.能够完成在班级所承担的任务，如值日，当委员等。□80.能自己一个人上学。□【V】SHLOC81.到别人家里很有礼貌。(如在大人交谈时，能保持安静一个小时左右)。□82.不必父母吩咐，也会把脱下的衣服收拾好。(不是脱下不管，而是放在规定的地方)。□83.能自己洗澡。(也会自己洗头)。□84.能够根据需要自己打电话。□85.买书时，能自己选择内容适当的书。□86.能按照吩咐，自己把房间打扫干净。(父母不帮助，也能尽力去干)。□87.能按时按计划行动。(能遵守约定的时间，计算乘车所需要的时间)。□88.能小心使用小刀等刃具。□89.会玩象棋、扑克等规则复杂的游戏。□等标志，并遵守指示。□91.能主动给小朋友等人写贺年片或信，能写出收信人的地址。□92.能在班会上陈述自己的意见。□93.会使用锤子和螺丝刀。□94.能根据需要记下事情或要点。(如外出留条，告诉要去的地方，或在记事本上写下必要的事项)。□95.能就身边的事情写成简单的文章。(如日记、作文等，即使几行字的小文章也可以)。□96.能做为一名成员参加学校或地区的文体等方面的活动。□【VI】SHLOC97.指甲长了自己会剪。□98.不必别人提醒，也能静静地把别人的谈话或说明听□99.能够根据天气或当天的活动，自己调换衣服。□100.能考虑到对方的立场或情绪，不增添麻烦，不提无理的要求。□101.会用辞典查找不懂的词句。□102.可以放心让其照顾或照管年幼的孩子。□103.会使用洗衣机、电视机、录音机等家用电器。□104.能遵守规则打垒球、篮球、足球或乒乓球等。□105.能储备零花钱，有计划地买东西。□106.自己能乘电车或公共汽车到常去的地方去。(会买车票)。□107.对长辈说话会使用尊敬的词语。使用平常伙伴之间使用的粗鲁的话)。□108.会使用煤气、煤(柴)灶、电器灶烧开水。□109.能关心幼儿或老人。(如在车中自觉地让座等)。□110.即使没有去过的地方,如果能说明走法，也能步行到达。(步行二十分钟左右的范围内)。□111.自己会烧水沏茶。□112.能承担学校的工作(如少先队、班委、班长等工作)。□113.到常去的地方，即使途中需要换车，也能自己乘电车、公共汽车或地铁去。□【VII】SHLOC114.喜欢摆上花，贴上画，把自己的房间和教室装饰得很漂亮。□115.一次得到许多零花钱也不乱花。(自己有计划地使用获得的压岁钱、贺礼钱等)。□116.会缝钮扣。□117.注意自己的容貌打扮，能根据时间、地点穿着打扮。□118.能控制自己以免生病。(如注意不吃得过饱，稍有不舒服能尽早躺下，不吃不洁食物等)。□119.能用小刀或菜刀削去水果或蔬菜的皮。□120.能很好地遵守吃饭的礼节。(如不发出响声，不做不礼貌的姿态，不给人留下不愉快的印象)。□121.会做简单的饭菜或加热已经做好的饭菜。□122.相当远的地方也能骑自行车来回。□123.说话时能考虑对方的立场。□124.能阅读并理解报纸和小说。□125.对日常接触的学校和当地小朋友以外的人事交往也很关心。(如和友人通信，参加兴趣爱好相同的组织等)。□126.能根据需要，利用乘车的时间表和票价表。(指长途汽车或火车时间表，票价表)。□127.不需要督促，自己也能制定学习计划，并能实施。□128.关心电视或报纸上报道的消息和新闻。□129.没有大人的指导，也能集体制定会议、郊游、体育活动等计划，并能付实行。□130.即使是没有去过的地方，也能通过问路或查找地图，独立到达目的地。□131.自己能恰当地利用交通工具，到达陌生的地方。□132.会修理简单的电器、家具等。(如插口、插座、自行车等)。□SHLOC表D.2结果判定评估表严重度极重度重度轻度边缘正常高常优超优年龄段0.5-14-1011-1415-18>181-1.53-910-2526-3333-40>401.5-28-1718-3738-4748-57>572-2.52-1112-2021-2930-4849-5859-67>672.5-34-1516-2324-3233-5354-6364-73>733-46-1718-2829-4041-6566-7677-88>884-55-1617-2829-4041-5152-7475-8889-100>1005-69-2223-3738-5152-6566-9596-106107-123>1236-8<3030-4243-5455-6768-8081-106107-119120-131>1318-10<3838-5253-6667-8081-9596-124>12410-12<6363-7475-8687-9798-109110-122>12212-14<7070-8081-9192-102103-113114-126>126（规范性附录）寄养家长照料能力评估E.1寄养家庭基本情况E.1.1家庭结构：称谓年龄就业情况教育程度健康状况对家庭寄养的支持程度父亲母亲儿子/女儿E.1.2住房环境：居住面积：a、人均住房面积不足20㎡b、人均住房面积达20㎡以上居住环境：a、环境整洁安全b、环境一般c、环境脏、乱、差社区邻里关系：a、社区邻里关系融洽b、社区邻里关系冷淡社区配套资源：a、学校、医院离小区很近b、学校、医院离小区很远c、周围没有什么学校、E.1.3每月家庭稳定经济收入：元（不包括寄养费）E.1.4家庭成员关系：a、融洽b、紧张c、冷漠E.1.5寄养儿童主要照料人：E.1.6寄养儿童情况E.1.7基本信息：姓名性别出生年月寄养日期E.1.8家庭寄养后儿童生长发育及健康状况：身高㎝；体重㎏生理发育情况：a、落后同龄正常儿童b、基本正常智力发育：a、严重滞后b、相对落后c、接近同龄正常儿童健康水平：a、健康