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word版本——可修改、可编辑第1页，共2页国家赔偿决定书的样本（合同、协议书范本）甲方：**单位或个人乙方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地国家赔偿决定书的样本

赔偿申请人：______________，性别____________，__________年______月______日出生，______族，______文化，__________市人，住______________________________

赔偿义务机关：_________区人民法院

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金________万元

2、赔偿身体残害治疗补助费________万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元

4、赔偿申请人工资补差________万元

5、赔偿申请人补发工资______年及歧视性福利待遇________万元

6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元

7、向申请人发还_________年多没收的原止____________祖产简单房二间(共____________平方丈)或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元

事实和理由：

_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出(_______)区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县__________________厂同意延长_______刑期半年)申请人_______不服，不懈地申诉。

此致

__________人民法院

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