气管插管术定1及气管切开术

气管插管术定义:是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。气管插管术目的:解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通常、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效途径气管插管的适应症:1、各种先天和后天上呼吸道梗阻，需立即建立可控的人工气道者2、各种原因造成下呼吸道分泌物潴留需要引流者3、各种药物中毒反应性痉挛窒息者4、喉痉挛着5、各种原因导致的新生儿呼吸困难者6、其他：全麻、气管内麻醉、外科手术、气管内给药、使用呼吸器者、小儿支气管造影前气管插管的禁忌症:1、喉头水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起严重出血2、咽喉不烧灼伤、肿瘤或异物存留着3、主动脉瘤压迫气管者，插管易造成动脉瘤损伤出血4、下呼吸道分泌物潴留难以从插管清除者，应行气管切开置管。5、颈椎骨折、脱位者气管插管的优点:1、保持气道的畅通2、促使高浓度氧气的吸入3、提供选择性的潮气量，以保持充分的肺膨胀。4、保护气道，防止胃内容物、唾液、血液或上呼吸道分泌物的误吸5、有利于通气和给氧预防胃膨胀6、有利于气管、支气管、或肺的吸引7、当静脉或骨髓腔通路无法建立时，提供了复苏给药的一条途径8、使胸外按压能持续不间断地进行插管方法:明视插管1、经口明视插管术

为最常用的方法。2、经鼻明视插管术盲视插管经鼻盲探插管术气管插管的物品准备:喉镜、气管导管和管芯、其他喉镜：直板，弯板（常用）组成：手柄（用于操作），带有电池光源。镜片：其远端1/3处有灯泡。喉镜：由喉镜柄和喉镜片组成。镜片要检查电珠有无松动，是否明亮。镜片有（直、弯）两种。一般多用弯形喉镜，它在暴露声门时不必挑起会厌，可减少对迷走神经的刺激。镜片分为成人、儿童、幼儿3种规格。气管导管：带气囊的硅胶管（应保证气囊完好）；长度30cm，成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。管腔内经=4+年龄／4（mm）；插入深度一般为18-24厘米。导芯：由富有可塑性的金属制成。可用细金属条（铜、铝、铁丝皆可），长度适当，以插入导管后其远端距离导管开口0.5cm~1cm为宜；导管选择：对于COPD者，宜稍粗；急症或困难插管时，可先选细点，以后再换适合的；烧伤病人，宜首次用较粗导管气管导管：带气囊的硅胶管（应保证气囊完好）；导管导芯：可用细金属条（铜、铝、铁丝皆可），长度适当，以插入导管后其远端距离导管开口0.5cm~1cm为宜；其他：另备牙垫、喷雾器、10ml注射器、血管钳、胶布、凡士林、听诊器、吸痰管、简易呼吸器等。其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂、插管钳、吸引装置、牙垫、宽胶布、压舌板、开口器、止血钳、氧气、球囊呼吸器、呼吸机、心电监护仪、听诊器等。插管前的准备评估病人：是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。用物准备：备齐用具，检查导管是否漏气。病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。紧急情况先插管，再监测。操作者准备：操作者做好防护，口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等操作步骤:1、正确的插管体位病人体位：病人仰卧，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高8-10cm病人在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。操作者位于病人头侧。2、面罩加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧2～3分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。3、开口、暴露会厌、暴露声门●打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进,暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、然后顺舌背弯度置入，切勿以上齿为支点，将喉镜柄向后压以免碰到上齿，抵达舌根咽部，即可见到会厌（此为暴露声门的第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。声门呈白色透过声门可见到呈暗黑色的气管，声门下方是食管粘膜，呈鲜红色关闭。注意：1）、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2）、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。快速诱导：通常成人用2.5%硫喷妥钠或异丙酚10-20ml静脉注射，必要时使用肌松剂。对清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因喷雾舌根和咽喉旁。插管前一般需先通过纯氧面罩输入高流量氧1-2分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态。4、插入气管导管：操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，尖端斜口对准声门后，在病人吸气末轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。过声门1cm后将管芯拔出，降到馆继续旋转深入气管3-5cm。插管时导管尖端距门齿距离通常在18～24cm。5、确认插管部位①导管插入气管后，立即塞入牙垫，退出喉镜。②检查确认在气管内，感觉有无气体逸出；或挤压呼吸囊看胸廓有无起伏并听诊两肺有无呼吸音，是否对称。6、固定证实导管以准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫7、气囊充气向导管前端的气囊注入3-5ml空气，注气量不宜过大，以气囊恰好封闭气道不漏气为准。以免机械通气时漏气或呕吐物、分泌物倒流入气管。8、吸引用吸痰器吸引气道分泌物，了解呼吸道通常情况气管插管常见并发症1、损伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等2、神经发射：如呛咳、喉痉挛、血压升高、心律失常，甚至心脏骤停3、炎症：如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等气管插管注意事项？1、插管前检查病人的口咽，先去除假牙，并清除口腔分泌物，以免影响视野。2、放置插管通条不可超过管前端，并利用管芯将管弯曲便于经口插管。3、切忌以上门牙为支点撬开口腔，喉镜的着力点应始终放在镜片的顶端，y并采用上提喉镜的方法4、插管时动作要轻柔，避免暴力，导致声门损伤5、插管过程中不断地提供氧气，并随时抽吸口腔分泌物和血块6、每次使用喉镜时间不可超过30秒，如一时无法插入，则先使用复苏器协助气体交换，3-5min后再重新插管7、插入后先将气囊充气8、插管后要确定插管的位置是否适当。通过望诊：评估两侧胸廓起伏，起伏是否相等，胃部是否胀满，插管内是否有热气随呼吸出现。通过听诊：听两侧呼吸音是否相等，胃部是否有气流声9、固定后再次确定插管深度，并于固定胶布处记载插管日期、固定深度、及使用管径大小10、插管后做胸部X检查，经一部确定插管的位置气管切开术一概述气管切开术是切开颈段气管前壁、经过新建立的与外界再通的通道进行呼吸的一种手术，主要应用于抢救喉阻塞患者，是耳鼻喉科住院医师需掌握的基本操作和临床技能。二适应证喉阻塞任何原因引起的三～四度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时。2.下呼吸道分泌物潴留昏迷，颅脑病变，神经麻痹，严重的脑、胸、腹部外伤及呼吸道烧伤等引起的下呼吸道分泌物潴留。为了吸出痰液，亦可行气管切开。3.预防性气管切开对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可以先期施行气管切开。烧伤、张口受限、口腔及咽喉肿瘤阻塞导致经口插管困难者，为实施全麻手术也需气管切开。4．长时间辅助呼吸。5.其他：外伤或异物等。对于极少数复杂气管或支气管异物手术，由于异物特殊经内镜下取出困难，无法越过声门者，可考虑经气管切开途径取出异物。复杂头颈部外伤，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。三禁忌症无绝对禁忌症，当有以下情况时，气管切开需慎重。1、全身状况极差者。2、呼吸道暂时性阻塞，梗阻因素可及时解除或保守治疗显著有效时。3、有明显出血倾向时。四术前谈话要点1、向患者/亲属告知患者目前病情、气管切开术的必要性。2、告知潜在风险及对策。3、因患者病情可能出现的特殊并发症。4、手术医师、主管医师及患者/亲属分别签字，需注明时间。五术前准备1、患者准备：若为择期手术，需颈部备皮，术前4-6小时禁食，术前30分钟肌注阿托品。若为急症手术则无需特殊准备。2、术者准备详细了解患者相关病历资料、实验室及影像学检查结果。对患者全身状况，引起呼吸困难的主要原因，呼吸困难程度及手术适应症行充分评估。对既往有头颈部手术病史者，应结合CT等影像资料，了解是否存在因既往手术或肿瘤等因素造成的气管受压、变形或移位等特殊状况。3、用品准备气管切开手术包：含手术刀柄、刀片、血管钳、甲状腺拉钩、气管牵开器、针持等必需器械；同时备好氧气吸入设备、负压吸引器、吸痰管、型号适合的气管插管或气管套管等。除少数紧急床边气管切开外，手术需同时备心电监护及呼吸机等相关设备。4、药品准备局部浸润麻醉药物（1-2%利多卡因）。根据病情准备可能需要的抢救药物等。六解剖要点提示：1、颈段气管位于颈部正中,上接环状软骨,下至胸骨上窝,约7-8个气管环，胸骨上窝及甲状软骨切迹连线为确定颈中线的体表标志。两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌在颈中线相接形成白线，为术中分离的主要标志。2、甲状腺峡部一般位于第2—4气管环。3、7-8气管环前壁横过无名动脉静脉，切口过低易伤及。4、颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部,于环状软水平血管离颈中线较远,向下逐渐靠近中线,于胸骨上窝处与气管靠近。七麻醉、体位与切口1．体位：一般取仰卧位（某些强迫体位患者或不能耐受仰卧者亦可采用半卧位或坐位），肩下垫枕，头后仰。术者位于患者右侧，一助位于对侧，二助坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2．麻醉：一般采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%利多卡因行局部浸润麻醉。局部浸润需注意皮下及深部甲状腺筋膜周围的麻醉充分。3．切口：多采用胸骨上窝上1横指处横切口，也可采用纵切口，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，切开皮肤和皮下组织。某些术前预防性气管切开切口需根据后续具体手术切口设计。八手术过程与步骤1、分离气管前组织：沿颈中白线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，拉钩向两侧牵拉，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，将峡部向上牵引，以便暴露气管。2、适当分离气管前筋膜，空针回抽，确定气管位置。用尖刀片横形于2-3气管环间切开，制作舌形瓣。也可于第2～4气管环处行纵行切开。3、插入气管套管：血管钳撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。4、创口处理：固定气管套管，带子松紧适度，打成死结以牢固固定。置口纱垫于套管下。九注意事项气管切开术作为缓解呼吸困难的急症手术，手术过程应力求简捷、高效，尽量缩短手术时间，术中有以下注意事项：1、切开皮肤后，需充分松解皮下组织，避免术野成漏斗状显露不清。2、分离过程中以颈部白线为标志，保持正中线操作。拉钩拉向外上方，用力均匀，避免将气管拉偏向一侧。3、切开气管时，刀尖勿进入气管腔内太深，以防切开食管。4、术中严密止血，对于颈前静脉或甲状腺下级出血时需尽量结扎止血，避免术后呛咳静脉压力过大导致血管出血。5、切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。十术后处理 1、床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，氧气用于气管切开，以及另一付同号气管套管。2、保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。3、保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。4、防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。5、防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。6、拔管：待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管48-72小时，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可行拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘口内与气管粘膜愈合，形成窦道，故应行瘘口修补缝合术。十一手术并发症术中并发症1、出血：术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。术中少量出血一般是由颈前静脉或甲状腺下级周围血管引起，需术中结扎或缝扎。2、气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，肺大泡破裂造成。儿童更常见，因为儿童胸膜顶常高于销骨。应尽可能减少气管周围的解剖，气管套管应在直视下看清楚插入气管，术后应常规拍胸片检查。3、心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是罕见但致命性并发症，主要是由于气管切开前已有严重的呼吸衰竭、不能迅速建立起通畅的气道所致，其余原因可能是迷走神经反射、张力性气胸、肺水肿或气管套管插到软组织内引起。术后并发症1、皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。2、气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。3、出血：术后伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。4、拔管困难：手术时，若切开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，