急诊科诊疗常规及技术操作规范方案完成稿

.错误！链接无效。急诊检查]实验室检查血、尿、粪常规,根据具体病情作血清淀粉酶、细菌学检查等。X线检查胸腹部透视或腹部平片观察有无胸部病变,膈下游离气体,膈肌活动度,肠胀气和液平面。B超检查B超检查可以发现胆系的结石,胆管的扩张和胰腺、肝脾的肿大等。对于腹腔内的囊肿和炎性肿物也有很好的诊断价值。腹腔穿刺对于诊断腹膜炎、内出血、急性胰腺炎及腹部外伤有重要意义。在妇科急腹症患者,必要时可施行阴道后弯窿穿刺。[诊断要点]1．病史应注意询问起病的缓急、腹痛的部位、疼痛的性质、持续时间、程度,有无牵涉痛、诱发因素及伴随症状。过去手术史、溃疡病史、黄疸史,类似发作史及过去的治疗方法等。育龄妇女应注意询问月经史、有无闭经及阴道流血。2．体格检查注意患者的表情,急腹症患者多呈急性病容、表情痛苦、辗转不安。腹部检查是重点,应仔细进行腹部的望、触、叩、听。3．辅助检查血、尿、便常规。血电解质,血、尿淀粉酶。腹部平片及B超检查,必要时要行腹腔穿刺抽取腹腔液体检查。[鉴别诊断]1．与腹部以外的疾病鉴别如大叶性肺炎、急性心肌梗死、胸膜炎、胸椎结核、椎问盘突出、神经根炎、带状疱疹、腹型癫痫、铅中毒、糖尿病酮症酸中毒及血卟啉病等。2．与功能性疾病鉴别。[急诊治疗]1．一般治疗禁食水,胃肠减压,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,预防及抢救休克,控制感染等。2．减轻患者痛苦在诊断未确定前,一般禁用吗啡、杜冷丁等麻醉药物,以免影响诊断,延误及时的治疗,可应用解痉挛药物如阿托品、山莨菪碱等药物。一经确诊,可根据情况采用杜冷丁等止痛药物。有明显的精神紧张者可酌情应用镇静3．急诊手术有手术指征的急腹症应尽早行手术治疗。情况具有手术指征：诊断不明需开腹探查,严重的腹膜急性胰腺炎表现严重的腹膜炎或休克、十二指肠溃疡急性、绞窄性肠梗阻、胆管梗阻和感染等。[留观指征]1．患者有持续腹痛或反复阵发性发作。2．症状好转,仍需进一步观察者。[住院指征]1．急诊治疗效果不佳。2．病因不明者。3．需考虑手术治疗者。[出院指征]1．未应用镇痛药物腹痛已缓解12～24小时以上。2．生命体征稳定。3．病因明确,病因得到了处理。第二节消化道大出血[临床表现]呕血、黑便、便血上消化道大出血多表现为黑便,黑便呈柏油样,伴或不伴呕血,呕血多褐色,呈咖啡渣样,如出血量大,则为鲜红或兼有血块。下消化道出血多表现为便血,呈黯红甚至鲜红色。失血性周围循环衰竭出血量较大、失血较快者可表现为头昏、乏力、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。呈失血性休克表现。发热多数病人在休克被控制后出现低热,一般不超过38．5℃,可持续3～5天。发热机制尚不清楚。[病因]1．上消化道出血最常见的病因依次是溃疡病、肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变、胃癌,少见的原网有食管裂孔疝、食管炎、贲门黏膜撕裂征、胃平滑肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血等。2．下消化道出血病因以恶性肿瘤、肠息肉、炎症性肠病多见,其次为痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室及肠套叠等。[院前急救]1．禁食水。2．嘱患者卧床休息,抬高下肢增加回心血量,注意保暖。3．保持呼吸道通畅,头侧位以避免呕血时血液误吸,引起窒息。4．可口服XX白药。[急诊检查]1．血液化验应包括凝血功能检查<血小板计数、凝血酶原时问和活动度>,肝功能实验,血尿素氮,并反复检查血红蛋白和红细胞压积。2．内镜检查胃镜对上消化道出血的病因确诊率达95％。纤维乙状结肠镜检查是判定便血原因常用的第一步诊断性检查。3．腹部B超。4．选择性动脉造影反复消化道出血,x线钡餐和内镜检查未能获确诊者,可行选择性动脉造影。5．放射性核素显像是选择性血管造影术前的筛选试验,亦应在有活动性出血的情况下,才可能有阳性发现。[诊断要点]根据患者具有呕血或黑便或便血的症状均应考虑有消化道出血。[鉴别诊断]1．呕血者应注意与来源于鼻、咽部的假性呕血相鉴别。2．出血部位、病因之间的鉴别,尽快明确出血的病因和对治疗有重要意义。[急诊治疗]1．一般急救措施卧床休息,保持安静,吸氧。2．积极补充血容量立即配血,尽快用大号针进行静脉输液,或经中心静脉插管输液、测量中心静脉压。输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品。尽早输入足量全血,以恢复血容量与有效循环。最好保持血红蛋白于90～l00g／L。3．局部药物可用8mg％去甲肾上腺素盐水、5％盂氏液、凝血酶口服或胃管注人。4．止血药物可应用止血定、立止血、维生素Kl等。5．降低门静脉压药物血管加压索、生长抑素<善宁或思他宁>。6．抑酸药物可选用奥美拉唑、西咪替丁、法莫替丁等。7．三腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。8．内镜直视下止血可经内镜对出血灶注射硬化剂至曲张静脉。9．急诊手术治疗适用于①内镜不能控制的动脉出血；②24小时内输血超过1600ml,经其他内科治疗不能控制的出血。③患者年龄超过50岁,有动脉硬化的动脉出血者。[留观指征]1．患者有活动性出血。2．曾有生命体征不稳定。[住院指征]1．经积极治疗仍有活动性出血者。2．病因不明者。3．多次反复出血,需进一步治疗者。[出院指征]1．出血停止,生命体征、血红蛋白稳定。2．恢复饮食。3．病因明确．针对病因进行了相应治疗。第三节急性消化道穿孔消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一,溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔,表现为严重的急腹症,需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连,则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿}L或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时,称亚急性穿孔。[临床表现]l,曾有溃疡病的临床症状,如上腹周期性、规律性疼痛,返酸、嗳气、烧心等。在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。2．此次发病表现为剧烈腹痛,腹痛常始于中上腹或右上腹,持续而较快蔓延至脐周,以至全腹,常伴恶心、呕吐。3常有休克表现,如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸,全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直,腹腔有游离气体时,叩诊肝浊音界缩小或消失,腹腔内渗液多,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失。[病因]活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀,穿破浆膜。急性穿孔后,具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔,刺激腹膜,引起化学性腹膜炎。约6～8小时后,由于病原菌生长,转变为细菌性腹膜炎。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。[院前急救]1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔,便于引流处理,还可使腹肌松弛膈肌免受压迫,减轻腹痛,改善呼吸和循环。2．禁食及胃肠减压。[急诊检查]1．实验室检查血常规、肝功能。2．立位腹平片检查。3．腹部B超检查。[诊断要点]1．溃疡病的病史。2．相应的临床表现。3．血白细胞计数增多,中性粒细胞升高。4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。[鉴别诊断]1．与其他的外科急腹症鉴别包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。2．与内科系统疾病鉴别包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。[急诊治疗]1．纠正水、电解质及酸碱平衡失调,在禁食期间,需每日输液,补充正常需要量及额外丢失量,补充热量和电解质。2．应用抗生素溃疡穿孔后胃肠内容物流人腹腔,存在腹腔感染,以大肠杆菌常见,产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和肠球菌次之,厌氧菌也很多见。抗生素的选择要具备广谱同时兼顾厌氧菌．可以选用氨基糖甙类、第二代、第三代头孢菌素,再加用灭滴灵。3．对腹腔内渗出物较多的患者．可采用腹腔穿刺抽液或留置套管针引流,必要时应用抗生素腹腔灌洗。4．保守治疗无效或患者溃疡病史长、症状重、饱食穿孔等,均应考虑紧急手术治疗。[住院指征]急性消化道穿孔患者均需住院治疗。[出院指征]1．生命体征稳定。2．恢复饮食。3．无并发症。第四节消化道异物[临床表现]1．异物在食道时表现为吞咽困难,进食即呕,进水即呛咳,吐血水。较大异物可压迫气管引起咳嗽。如尖锐异物刺破食道而扎伤周围器官时,可出现食道炎、食道周围脓肿、肺炎、胸膜炎、气胸、食管气管瘘等。2．异物进胃肠时表现为胃痛,常由带尖异物刺破胃壁,引起胃穿孔、大出血、腹膜炎等。如异物较小而圆滑,2～3天后可由肛门排出。[病因]导致异物进入消化道的原因很多,如进餐仓促,边进食边谈笑,未嚼细即咽,或混有鱼刺。或吃粘东西把假牙咽下。常见异物有小骨块、果核、硬币、纽扣、图钉、钥匙、证章、小玩具等。尤其是儿童常n含玩具打闹,使其误咽。异物的大小、与症状有关．也有服异物自杀者。[院前急救]1．仔细询问进人胃内的异物是何物,最好不要强行催吐。2．避免食用大块食物或韭菜,试图把异物强行咽下或推下,以免增加对食道、胃肠的损伤。3．不要吃泻药。[急诊检查]1．不透X线的异物可拍胸片或腹平片了解异物的位置。2．食道镜或胃镜检查。[诊断要点]1．异物吞入史。2．X线检查或内镜检查发现异物。[急诊治疗]1．如患者发生唇紫、呼吸窘迫,立即呼吸支持。2．镜下取出异物。3．异物刺破食管或胃壁、临近大血管等情况下,考虑开胸或开腹取异物。[留观指征]1．患者有异物吞人史,临床检查未发现异物,但患者有明显症状。2．异物已取出,患者仍有不适症状。[住院指征]1．异物在内镜下未能取出。2．出现并发症。[出院指征]1．异物已取出。2,患者症状消失。3．未发现并发症。第五节急性胆道感染与梗阻性黄疸[临床表现]临床上常见的胆道感染为急性胆囊炎或急化脓性胆管炎,主要临床表现有：1．右上腹疼痛突然发作的右上腹部持续性疼痛伴阵发性加剧,并放射至右肩及肩胛下部,疼痛呈绞痛样。2．恶心、呕吐多数患者有恶心、呕吐,呕吐物可含胆汁,呕吐后疼痛无明显减轻。3．患者多有寒战与高热,并可出现谵妄等精神症状,严重者可出现休克。4．黄疸于发作后数小时或数日才出现,为梗阻性黄疸。5．体检见剑突下或右上腹有明显压痛,肌紧张,部分病人可触到胀大的胆囊或肿大的肝脏,并伴有压痛。[病因与主要病理生理改变]胆管急性梗阻使胆汁淤滞,胆管内压迅速升高,当其超过胆管壁所能承受的压力时,即可使肝内、外胆管的黏膜屏障发生程度不等的损害,为细菌侵入引起急性化脓性感染提供了有利条件。感染的菌种以大肠杆菌最常见,其次为变形杆菌、绿脓杆菌等。造成胆管急性梗阻的原因以结石嵌塞摄为常见。此外进人胆管的蛔虫也可引起急性化脓性胆管炎。胰头部或胆管本身的肿瘤所造成的梗阻一般进程较慢,梗阻逐渐加重而不引起感染,但个别病例也可并发急性化脓性胆管炎。[院前急救]1．嘱病人取减缓腹痛的舒适体位。2．禁食、水。3．给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。4．建立静脉输液通路。[急诊检查]血常规、尿常规。肝功能、血清总胆红素和直接胆红素、淀粉酶、脂肪酶、电解质。血培养。腹部B超检查。逆行胰胆管造影〔ERCP。经皮肝穿剌胆道造影术〔PTC[诊断要点]根据患者的症状和体征。血常规示白细胞计数与中性分叶核白细胞百分比升高。腹平片。B超示胆囊增大或胆管扩张,有时可探及胆石。逆行胰胆管造影经皮肝穿剌胆道造影术。[急诊治疗]卧床休息、禁食。补液,必要时输血浆,纠正休克,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。应用广谱抗生素,尤其对G-杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物〔如头孢三代+甲硝唑,或按药敏结果选择。对症治疗腹胀者应给予胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂,胆绞痛者可同时应用杜冷丁和阿托品,禁用吗啡。经皮肝穿剌胆道引流术〔PTCD对胆管严重梗阻或化脓性胆管炎者,可行PTCD术,以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染。内镜下十二指肠乳头切开取石术〔EST7．手术治疗,如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者,如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石等,可择期手术。[留观指征]急诊处理后症状好转,但未完全缓解。[住院指征]1．急诊处理后病情仍不稳定。2．需要手术治疗者。[出院指征]1．病情稳定。2．手术治疗后原有症状、体征消失,切口愈合良好,无并发症。第六节急性胆道蛔虫症胆道蛔虫症是指蛔虫窜人胆道后所引起的一系列临床症状。本病多见于儿童与青年。目前随着肠道蛔虫病的减少,胆道蛔虫症也日趋少见。[临床表现]1．腹痛发病前可以毫无症状,随即突然发生强烈的上腹部绞痛,疼痛常位于剑突下方,持续不停,可以为强烈的"钻顶"痛,疼痛难忍,以致病人坐卧不安、捧腹屈膝、大汗淋漓。整个虫体进人胆管或肝内胆管,暂时安静不扭动时,可有短暂的间歇缓和期．随之再次发作。腹绞痛的同时,常伴有恶心、呕吐。2．其他症状无或仅见轻度黄疸是胆道蛔虫症的又一特点。伴胆道继发感染者可出现寒战、发热,黄疸可加深。3．腹部体征早期仅有轻压痛,症状和体征的不一致是蛔虫症区别于其他急腹症的又一特点。[病因及主要病理生理改变]蛔虫是极常见的肠道寄生成虫寄生于小肠的中段,当有某种原因使内在环境发生改变时,如消化道功能紊乱、高热、腹泻、胃酸减低、驱虫不当,Oddi括约肌功能失调及其它刺激,肠内蛔虫受刺激而运动,容易钻入胆道。[院前急救]1．采用舒适的体位,以减轻腹痛。2．解痉止痛可应用阿托品、654—2等,必要时应用杜冷丁。3．驱虫治疗。[急诊检查]1．实验室检查血常规、肝功能。2．腹部B超检查。[诊断要点]1．严重剑突下阵发性绞痛。2．症状与体征不一致性。3．呕吐蛔虫。4．血白细胞及中性粒细胞数增高。5．超声可见蛔虫征象。[鉴别诊断]需与胆囊炎、胆管炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎<高位者>及急性胰腺炎等鉴别。[留观指征]1．急诊处理后患者腹痛好转,但未完全缓解。2．有水、电解质和酸碱平衡紊乱。[住院指征]1．急诊处理后症状不缓解。2．需手术治疗者。[出院指征]1．腹痛缓解24h以上。2．恢复饮食。3．立位腹部X线检查恢复正常。第七节急性胰腺炎[临床表现]急性胰腺炎可分为水肿型和出血坏死型两型。〔一症状1．腹痛多数为急性腹痛,常在胆石症发作不久、大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部,亦有偏左或偏右者,疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛,可向腰背部呈带状放射。2．恶心、呕吐及腹胀起病即伴恶心、呕吐,多同时有腹胀,出血坏死型者常腹胀显著或有麻痹性肠梗阻。3发热水肿型胰腺炎可有中度发热,少数为高热,一般持续3～5天；出血坏死型发热较高,且持续不退。4．休克仅见于出血坏死型。<二>体格检查1．全身状况水肿型患者一般情况尚好,出血坏死型者显出窘迫焦虑、表情痛苦、辗转不安、脉率快速、血压降低甚而呼吸加快。2．水肿型患者腹部体征较少,上腹部有中度压痛,往往与主诉腹痛程度不相称,无腹肌紧张与反跳痛,均有程度不等的腹痛。3．出血坏死型胰腺炎上腹压痛显著,并有肌紧张与反跳痛,出现腹膜炎时则全腹显著压痛与腹肌紧张。因肠麻痹常有明显腹胀。少数患者可见胁腹皮肤呈灰紫色斑〔Grey-Tunner征或脐周皮肤青紫<Cullen征>。[院前急救]卧床休息,禁食水,必要时胃肠减压。取弯腰蜷腿位以减轻腹痛。静脉补液,纠正低血压。解痉镇痛,可给予654-II肌注以缓解腹痛。[急诊检查]1．血常规。2．血尿淀粉酶、血脂肪酶。3．肝肾功能、电解质、血糖。4．血气分析。5．腹部B超、CT。6．腹平片。[诊断要点]1．患者多有胆道疾病病史。2．上述典型的l临床表现。3．血清或尿淀粉酶、血清脂肪酶显著增高。4．B超提示有胰腺肿大。5．除外其他急腹症。[急诊治疗]1．应严密观察生命体征、注意复查白细胞计数、血和尿淀粉酶值、电解质及血气情况等。2．抗休克及纠正水电解质平衡失调,维持有效血循环量。3．抑制或减少胰液分泌,可采用以下方法：①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液分泌；②生长抑素<soma—tostatin>为治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好的药物。疗程持续5～7d；③H2受体拈抗剂可抑制胃肠分泌,从而减少胰腺分泌。4．解痉镇痛应用阿托品或654—2,疼痛剧烈者可加用哌替啶。5．抗生素应用于胆道疾病引起的急性胰腺炎,如青霉素、链霉素、氨苄青霉素、喹诺酮类或头孢菌素类等。6．肾上腺糖皮质激素仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。7．抑制胰酶活性仅适用于出血坏死型胰腺炎早期。抑肽酶或盐酸普鲁卡因。8．外科治疗手术适应证有：①诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者；②黄疸加深需解除胆道或壶腹梗阻者；③腹膜炎经抗生素治疗无好转者；④并发胰腺脓肿或假性囊肿者。[住院指征]考虑急性胰腺炎患者均需住院治疗。[出院指征]1．生命体征稳定。2．血淀粉酶基本降至正常。3．恢复饮食。4．无并发症。5．针对病因进行,治疗。第八节急性腹膜炎[临床表现]1．症状<1>急性腹痛,多数突然发生,持续存在,迅速扩展。<2>恶心与呕吐,吐出物为胃内容物,有时带有胆汁。<3>其他症状如腹胀、发热、低血压及休克表现。2．体征<1>患者多有痛苦表情,被迫采取仰卧位,两下肢屈曲,呼吸表浅频数。在毒血症后期,患者呈现精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮肤干燥、眼球及两颊内陷、额出冷汗。<2>腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征腹部压痛、腹壁肌肉紧张和反跳痛。[病因及主要病理生理改变]急性腹膜炎可分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎,产生急性腹膜炎有下列几种：1．腹内脏器的急性穿孔与破裂。2．腹内脏器急性感染的扩散。3．急性肠梗阻。4．腹部创伤。5．血行播散性感染,可引起原发性急性腹膜炎。腹膜感染中虽常见的细菌为大肠杆菌、肠球菌、绿脓菌、变形杆菌、产气夹膜杆菌及其他厌氧菌,多呈混合型感染。感染一旦进入腹腔,腹膜立即出现炎症反应,如果细菌毒力过强、数量过多．或由于患者免疫功能低下则感染扩散形成弥漫性腹膜炎,腹膜炎形成后,腹腔渗液中大量的细菌与毒经腹膜吸收,循淋巴管进入血液中,产生败血症的一系列症状,进一步发展导致心、肺、肾等器官功能损害,发生多脏器功能不全／衰竭。[院前急救]1．禁食水。2．宜前倾30。～45。的半卧位,以利炎性渗出物流向盆腔而易于引流。3．静脉输液。[急诊检查]1．血、尿、便常规。2．血电解质。3．血气分析。4．腹腔穿刺液常规、生化、涂片、培养。5．腹平片、腹部B超。[诊断要点]1．根据症状与体征。2．辅助检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例显著增加,有核左移及中毒颗粒。腹腔穿刺液为渗出液,涂片、培养常发现病原菌。腹平片、腹部B超有阳性发现。[鉴别诊断]1．与胸膜炎、肺炎、急性心肌梗死、急性胰腺炎、肾周围脓肿、带状疱疹等鉴别。2．原发性与继发性腹膜炎进行鉴别。[急诊治疗]1．胃肠减压。2．纠正水、电解质及酸碱平衡的失调,抗休克治疗。3．抗菌治疗宜采用广谱抗生索或使用数种抗生素联合治疗,或依药敏试验结果选用抗菌素。4．对症治疗在剧烈疼痛或烦躁不安者,如诊断已经明确,可酌用哌替啶、苯巴比妥等药物。5．手术治疗继发性腹膜炎常需手术治疗。[住院指征]急性腹膜炎患者均需住院治疗。[出院指征]1．病情稳定。2．病因已去除。3．手术治疗后症状、体征消失,切口愈合,无并发症。第九节急性阑尾炎[临床表现]1．转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型临床表现。2．可有恶心、呕吐等胃肠道症状。早期可无发热,当阑尾化脓、坏死或穿孔后即有明显的发热和其他全身中毒症状。3．体格检查有右下腹压痛、腹肌紧张和反跳痛等,有时在右下腹可扪及包块。[病因与发病机制]大多由于阑尾管腔梗阻后,细菌侵入导致急性阑尾炎发生。阑尾管腔梗阻的原因有：1．淋巴滤泡的增生。2．粪石阻塞。3．其他异物如食物中的残渣、寄生虫的虫体和虫卵均可引起阑尾腔阻塞。4．当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折叠,索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。5．盲肠和阑尾壁的病变见于阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套叠等均可导致阑尾腔的阻塞。[院前急救]1．卧床休息。2．静脉补液。3．使患者处于较为舒适的体位,以缓解腹痛。4．腹痛严重时可使用解痉药物。[急诊检查]1．血、尿、便常规。2．腹平片。3．腹部B超。[诊断要点]1．根据患者的症状和体征。2．辅助检查白细胞总数和中性自细胞数可轻度或中度增加。右下腹B超检查,可有阳性发现。[鉴别诊断]1．与内科急腹症鉴别的疾病右下肺炎和胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、局限性回肠炎等。2．与妇产科急腹症鉴别的疾病右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿扭转、卵巢滤泡破裂、急性附件炎等。3．与外科其他急腹症鉴别的疾病溃疡病急性穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性美克尔憩室炎、右侧输尿管结石等。[急诊治疗]1．注意腹部和生命体征的变化。2．抗菌治疗选用广谱抗生素<如氨苄青霉素、头孢三代抗生素>和抗厌氧菌的药物如灭滴灵。3．对症处理腹痛严重时可使用解痉药物如654-II,勿用麻醉类镇痛药物。4．手术治疗主要适应于各类急性阑尾炎,反复发作的慢性阑尾炎,阑尾脓肿保守治疗3～6个月后仍有症状者,及非手术治疗无效者。[留观指征]急诊处理后患者症状好转,但仍未稳定。[住院指征]1．急诊处理后症状不缓解。2．需要手术治疗者。[出院指征]1．保守治疗病情稳定24小时以上。2．血常规白细胞总数和分类恢复正常。3．手术治疗后症状、体征消失,切口愈合,无并发症。第十节急性肠梗阻[临床表现]1．腹痛单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛；绞窄性肠梗阻腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重；麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显。2．呕吐呕吐在梗阻后很快即可发生,高位小肠梗阻呕吐较频繁,呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁；低位小肠梗阻呕吐物为带臭味的粪样物；绞窄性梗阻呕吐物可呈棕褐色或血3．腹胀腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。高位小肠梗阻时腹胀不明显,低位梗阻则表现为全腹膨胀。4．排便排气停止在完全性梗阻发生后排便排气停止5．全身体征肠梗阻患者因呕吐,水、电解质紊乱,可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、皮肤弹性减退,四肢发凉等中毒和休克征象。6．腹部体征机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。单纯性肠梗阻肠管膨胀,有轻度压痛。绞窄性肠梗阻可有固定压痛和肌紧张。当腹腔有渗液时,可出现移动性浊音;绞痛发作时,肠鸣音亢进。穿孔时,出现腹膜剌激征。麻痹性肠梗阻时,则肠鸣音减弱或消失。[病因]1．机械性肠梗阻最常见,凡由于种种原因引起的肠腔变狭小而使肠内容物通过障碍。①肠壁病变,如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、炎症等；②肠管受压如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等；③肠腔堵塞如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。2．动力性肠梗阻凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱,致使肠内容物不能运行,分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见,麻痹性是肠管失去蠕动功能,可以发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致,比较少见,如慢性铅中毒,急性肠炎等可以见到。3．血运性肠梗阻肠系膜血管发生血栓或栓塞,引起肠管血液循环障碍,导致肠麻痹,失去蠕动功能,肠内容物不能运行。肠梗阻主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死,体液丧失和电解质紊乱,感染和毒素吸收三大方面。[院前急救]1．禁食、水。2．输液。3．胃肠减压。[急诊检查]1．血、尿、便常规。2．电解质、血气分析。3．立位腹平片。4．腹部B超。[诊断要点]1．患者的症状和体征。2．辅助检查立位腹平片可见到有充气的小肠肠袢,而结肠内气体减少或消失。空肠黏膜的环状皱襞在空肠充气时呈"鱼骨刺"样。较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现,典型的呈阶梯状。[鉴别诊断]1．与其他外科急腹症鉴别如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。2．与某些内科疾病鉴别急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等。3．肠梗阻的类型之间进行鉴别。[急诊治疗]1．继续禁食和胃肠减压。2．补液,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。3．防治感染和毒血症。4．对症处理如腹痛严重时可使用解痉药物如654屯,但麻痹性肠梗阻时禁用抗胆碱能药物。5．手术治疗各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性畸形引起的肠梗阻,以及非手术治疗无效的病人,均应手术治疗。[留观指征]急诊处理后患者症状好转,但仍未稳定。[住院指征]急诊处理后症状不缓解。需要手术治疗。[出院指征]保守治疗病情稳定24小时以上。病因已去除。手术治疗后症状、体征消失,切口愈合,无并发症。第五章感染与传染性疾病急诊第一节麻疹[临床表现]典型的疾病经过如下：1．潜伏期约10天,在潜伏期末可有低热。2．前驱期发病到出疹约3～5天,全身不适、上呼吸道症状。<1>发热。<2>咳嗽。<3>结膜炎、鼻炎。<4>恶心、乏力。<5>麻疹黏膜斑：口腔黏膜和结膜上出现的白色、灰色的小斑点。3．出疹期约3～5天,从发际、耳后出现,渐从头到躯干,到四肢及手心、足底。皮疹2～3mm,初为淡红色、散在,后呈鲜红色密集融合,进而转为黯红色,疹问皮肤正常。全身淋巴结、肝、脾可肿大,肺部可闻及于湿哕音。4．恢复期皮疹出齐后接出疹顺序消退,留棕色色素沉着斑伴糠麸样脱屑。5．并发症<1>呼吸道：婴幼儿可见咽喉及支气管炎。肺炎较少见。<2>循环系统：偶见心肌炎、心包炎、传导阻滞、心功能不全。<3>血液系统：偶见出血性皮疹、血小板减少性。<4>中枢神经系统：脑炎、亚急性硬化性全脑炎。[病因及发病机制]人是麻疹病毒的唯一宿主。一般为出疹前5日到出疹后5日。主要经呼吸道传播,患者口、鼻、咽及眼部黏膜分泌物中含大量病毒,在讲话、咳嗽、喷嚏时,病毒借飞沫小滴散布到周围空气中,经鼻咽部或眼结合膜侵入易感者。儿童多发,也可以在未免疫的成年人群爆发。[院前处理]护理及对症治疗。[急诊检查]1．血常规白细胞计数4000～60。O／mm。,尤以中性粒细胞下降为主。2．怀疑肺炎者可拍胸片。3．怀疑脑炎者町行腰穿作脑脊液分析。[诊断]有上呼吸道感染的前驱症状,随后出现鼻炎、结膜炎．皮疹形态分布特点有助于诊断。[鉴别诊断]应与风疹、猩红热、幼儿急疹、肠道病毒感染、药疹及皮肤黏膜淋巴结综合征鉴别。[急诊治疗]加强护理,对症处理防治并发症。1．卧床休息,单间隔离,保持室内空气清新。2．中医中药治疗。3．补液、支持治疗。4．肺炎：继发细菌感染者应用抗生素。5．咽喉炎：保持室内一定湿度,以稀释痰液。上气道梗阻进展迅速者,应考虑气管插管或切开。6．心血管功能不全：心衰时及早强心、利尿治疗。控制补液速度,维持电解质平衡。7．脑炎：同病毒性脑炎,重点在于对症支持治疗。[留观指征]1．诊断明确,经急诊治疗病情有所缓解。2．血流动力学稳定、生命体征平稳。[住院指征]1．经急诊治疗病情不缓解。2．血流动力学不稳定。3．严重的并发症。4．诊断不明确,需进一步专科检查治疗。[出院指征]1．病情趋于稳定。2．生命体征稳定。3．无需进一步检查的其它情况。4．治疗方案明确,出院后具备隧访条件。第二节狂犬病[临床表现]1．潜伏期多数3个月以内。2．前驱期或侵袭期<2～4天>感冒样症状<低热、食欲不振、恶心、头痛、倦怠、周身不适等>,继而恐惧不安、对声、光、风、痛敏感,喉头紧缩感。伤口及附近感觉异常：麻、痒、痛、蚁走感等。3．兴奋期<1～3天>高度兴奋状态,极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。4．麻痹期<6～18小时>痉挛停止,渐趋安静,出现弛缓性瘫痪。整个病程不超过6日,偶见超过l0日者。[病因及发病机制]国内主要传染源是病犬。人狂犬病由病犬传染者占80％～90％,次要传染源是病猫和病狼。病犬、病猫、病狼的唾液中含病毒较多,在发病前数日的潜伏期中即存在。病毒通过咬伤伤口进入体内。也可通过黏膜被病兽唾液沾污,肛门被病犬触舔等而感染。发病的3个阶段：1．局部组织内繁殖期。2．侵人中枢神经期。3．向各器官扩散期。[院前处理]ABC,伤口处理,神志改变或呼吸抑制时及时气管插管。[急诊科检查]1．常规检查<1>外周血白细胞12000~30000／mm3不等。<2>尿常规：轻度蛋白尿,管型。<3>脑脊液：压力稍高,细胞数增高,一般不超过200/mm3,以淋巴细胞为主,蛋白增高,可达200mg%以上,糖、氯化物正常。<4>血培养。<5>电解质。2．免疫学试验3．病毒分离脑组织、脊髓、唾液腺、泪腺、尿液。多采用组织培养或动物接种。分离到病毒后,作中和试验加以鉴定。4胸部X线检查<CXR>。5．头颅CT。[诊断]根据被狗或猫咬伤史,咬人动物已被确定有狂犬病,以及突出的临床表现即可作出诊断,免疫荧光试验阳性则可确诊无疑。[鉴别诊断]需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、谵妄、癔病、精神病及格林巴利等鉴别。[急诊治疗]1．隔离将患者置于较暗且安静的单人病室,避免音响、光亮、阵风等刺激。2．伤口处理用含杀毒剂的肥皂水或碘剂清洗伤口,必要时预防破伤风。3．即刻给予狂犬病免疫球蛋白20Iu／kg<需皮试阴性方可使用>,半量伤口注射半量肌内注射<成人三角肌、儿童股外侧肌>。4．预防接种人二倍体细胞疫苗<HDCV>于当天、第3、7、14、28天时各肌注1ml。5．镇静、止痛、支持治疗。6．重症监护。[住院标准]均应住院治疗。[出院标准]1．治愈。2．无需进一步检查的其它情况。第三节菌痢[临床表现]1．全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重及排脓血便等。2．潜伏期数小时至7天,多为1～2天。〔1急性菌痢：主要症状有全身中毒和肠道症状。根据严重程度可分为轻型、普通型、重犁和中毒型。〔2慢性菌痢：可分为慢性隐伏型、慢性迁延型、慢性型急性发作三型。〔3并发症：偶可出现关节炎,败血症,孕妇可致流产或早产,慢性长期腹泻可致营养不良。[病因及发病机制]痢疾杆菌是G-兼性菌,产生内毒素、细胞毒素和肠毒素〔外毒素。志贺氏痢疾杆菌尚可产生神经毒素。病人与带菌者为传染源,主要借染菌食物、饮水等经口感染。肠道病变主要分布剧烈地结肠,以直肠、乙状结肠最常见。[院前处理]1．ABC。．2．严重脱水者积极补液、抗休克治疗；3．避免接触污染的衣物、患者体液、排泄物。[急诊检查]1．便常规,有条件者应作便培养<已接受抗菌治疗、标本搁置过久、采样不当,则培养结果常不理想>。2．血常规。3．严重脱水、中毒或意识障碍者,应查电解质、血糖、肾功能。4．疑有全身感染者可考虑行血培养。5．疑肠梗阻或中毒性臣结肠者,应行腹平片检查。[诊断]流行季节有腹痛、腹泻、脓血便者,应考虑菌痢的可能。大便涂片镜检和细菌培养有助于确立诊断。[鉴别诊断]应与阿米巴痢疾、炎症性肠病、食物过敏、肠套叠、肠扭转、肠易激惹综合征、药物和毒物中毒以及肠系膜缺血鉴别。[急诊治疗]l．一般支持对症治疗<1>肠道隔离、卧床休息。忌食多渣油腻或刺激性食物,宜流质或半流质饮食。有失水表现时可给予口服补液盐。<2>痉挛性腹痛者可给予阿托品及腹部热敷,忌用显著抑制肠蠕动的药物。<3>ABc,抗休克治疗,呼吸衰竭者保持气道通畅、给氧,必要时予呼吸兴奋剂,危重者给予呼吸循环监护、气管插管或人工呼吸器。<4>重型或中毒型菌痢患者高热、反复或持续惊厥,或伴血压下降、末梢皮肤苍白、发绀时应行人工冬眠疗法。<5>肾上腺皮质激素的应用：氢化可的松5～l0mg／<kg·d>静脉点滴可减轻中毒症状、保护细胞、改善代谢、减轻脑水肿、加强心肌收缩力及降低周围血管阻力。成人200～500mg／d,一般用3～5天。2．病原治疗喹诺酮类,TMP／SMZ,氨苄青霉素。3．慢性菌痢的治疗<1>根据致病菌分离鉴定和药敏结果,选择有效抗生素,一般主张2种不同类的抗菌药联合使用,足量,疗程须长,且重复1～3个疗程。<2>菌苗治疗。<3>调节肠道菌群。<4>局部灌肠疗法。[留观指征]1．经急诊治疗病情有所缓解。2．血流动力学稳定、生命体征平稳。3．诊断明确。[住院指征]1．经急诊治疗病情不缓解,出现严重的并发症,如脓毒血症、严重的出血等。2．血流动力学不稳定,严重的电解质紊乱、代谢性酸中毒。3．顽固的呕吐或腹痛。4．意识障碍。[出院指征]1．病情趋于稳定。2．生命体征稳定。3．仅需口服药物治疗,脱水病人经静脉补液反应良好。4．无需进一步检查的其它情况。5．治疗方案明确,出院后具备随访条件。第四节细菌性食物中毒[临床表现]进食被细菌及其毒素污染的食物所引起的急性感染中毒性疾病。特征是突然爆发、潜伏期短、易集体发病,发病者均与毒性食物有关。细菌性食物中毒的特点为有传染性<如沙门氏菌属、变形杆菌、副溶血弧菌、产肠毒索性大肠杆菌等>和毒素性<葡萄球菌、肉毒杆菌等>。[病因及发病机制]1．沙门氏菌污染的水、蛋类、禽类和乳制品。伤寒的特征性稽留热、腹痛、玫瑰疹、脾大、相对缓脉。2．副溶血弧菌海产品、盐腌制食品。3．葡萄球菌淀粉类、牛乳及乳制品、鱼、肉、蛋类。污染食物在20～25℃搁置5小时以上时,病菌大量繁殖并产生肠毒素。无传染性。4．肉毒梭状芽孢杆菌严格的厌氧革兰氏阳性梭状芽孢杆菌。挚生于土壤中,存在于家畜粪便中、水果、蔬菜和谷物上。火腿、腊肠、罐头或瓶装食物被污染时,细菌大量生长繁殖产生外毒素,人食后即发生中毒。5．变形杆菌革兰氏阴性杆菌,在食品中产生肠毒素,并且使蛋白质中的组胺酸脱羧形成组胺,引起胃肠炎或过敏性反应；大量变形杆菌在人体内生长繁殖也是食物中毒的主要因素。6．志贺氏菌见菌痢一章。7．其它如难辨梭状芽孢杆菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌食物中毒。[院前处理]1．对症支持治疗,严重脱水给予静脉补液,呼吸困难者保持呼吸道通畅,吸氧必要时行人工呼吸,维持生命体征平稳。2．避免接触被污染的衣物、患者排泄物及体液。[急诊科检查]1．便常规。2．粪便培养便常规有白细胞、免疫功能受损者、旅游者、同性恋者,应作便培养。3．血常规全血细胞计数。4．严重脱水、巾毒症状明显、意识障碍、嗜睡、持续大量腹泻、既往有肝、肾疾患者。应查电解质、肾和／或肝功能。5．血培养疑全身性细菌感染、免疫功能低下者。6．影像学检查对肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔等有7．必要时可作食物、呕吐物培养。[诊断]根据临床表现、进食可疑食物史,临床诊断可成立、粪便检查结果等可协助确立诊断。[鉴别诊断]应与炎症性肠病、食物过敏、药物和毒物中毒以及肠憩室、肠系膜缺血、肠套叠、肠扭转及肠易激惹综合征鉴别。[急诊科治疗]l．支持对症治疗脱水、恶心、呕吐、肠梗阻、代谢性酸中毒者予以补液。2．抗菌药<1>沙门氏菌：喹诺酮类、TMP／SMZ。<2>副溶血性弧菌：TMP／SMZ、喹诺酮类。<3>志贺氏菌：喹诺酮类、TMP／SMZ、氨苄青霉素。<4>葡萄球菌：一般不需抗菌药治疗。<5>肉毒梭状芽孢杆菌：应及早给予肉毒抗毒血清。<6>其它：如难辨梭状芽孢杆菌可予万古霉素；青霉素对产气荚膜梭状芽孢杆菌有助。[留观指征]1．经急诊治疗病情缓解。2．血流动力学稳定、生命体征平稳。3．诊断明确。[住院指征]l．经急诊治疗病情不缓解,顽固频繁呕吐或腹痛。2．血流动力学不稳定,低血压者,经静脉补液效果不明显。3．严重的并发症,脓毒血症、意识障碍、出血、休克者。4．诊断不明确,需进一步专科检查治疗。[出院指征]1．病情趋于稳定。2．生命体征稳定。3．无需进一步检查的其它情况。4．治疗方案明确,出院后具备随访条件。第五节结核[临床表现]1．结核分枝杆菌引起的感染性疾病。2．全身中毒症状可表现为发热<多为长期低热,每于午后或傍晚开始,次晨降至正常；病灶急剧进展时可出现高热,呈稽留热或弛张热型,可有侵寒,但很少寒战,倦怠、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、心悸及易激惹等。3．肺结核。4．呼吸系统症状〔1咳嗽咳痰：浸润性病灶咳嗽轻微,少痰；空洞形成时痰量增加；合并继发感染时有脓痰；支气管结核咳嗽剧烈,可呈剌激性呛咳,伴局限性哮鸣或喘鸣。〔2咯血。〔3胸痛。〔4气急。5．体征粟粒性肺结核可出现严重的呼吸困难、顽固性低氧血症；慢性纤维空洞性肺结核可有胸廓塌陷、气管、纵隔移位；干酪性肺炎叩诊呈浊音,听诊可闻及支气管呼吸音、细湿啰音；巨大空洞可出现金属调空瓮音；支气管结核有局限性哮鸣音。6．肺外结核〔1结核性腹膜炎：有发热、腹痛、腹泻,腹胀、腹水,腹壁揉面感及腹块。〔2肠结核：起病缓慢,早期症状不明显,常被活动性肠外结核的表现所掩盖。典型者可有腹痛、排便习惯改变、腹块及全身症状。〔3中枢神经系统结核感染：脑膜剌激征、颅内高压症状和颅神经病变。间歇性头痛,低热,反应迟钝、意识障碍及低钠血症等。[病因及发病机制]最常见的感染途径是经呼吸道传播。结核感染的高危人群为贫穷人群、HIv感染者、免疫缺陷者、药瘾者、酗酒者、监狱囚犯及精神病院病人。近年的流行病学特点为结核发病有上升趋势,多重耐药性结核的比例增加,HIV感染者常合并结核。[院前处理]1．给患者戴口罩以防传染他人。2．根据需要可于静脉输液、吸氧等。3．严重咯血、呼吸困难者可气管插管和／或人工呼吸。4．对密切接触者进行检疫。5．医护人员应防护,戴口罩。[急诊检查]1．胸部x线检查。2．PPD试验。3．全血细胞计数、血沉、肝肾功能、电解质及血糖测定。4,呼吸道症状严重、呼吸困难者,应测定血氧和动脉血气。5．痰涂片染色检查抗酸杆菌。6．痰、脑脊液、胸水、腹水等培养。7．疑结核性脑膜炎时,行腰穿,测脑脊液<CSF>压力,CSF白细胞总数增多,以淋巴细胞为主{蛋白升高；糖含量低或正常；氯化物降低。[诊断]诊断较困难。有时需试验性抗痨治疗。[鉴别诊断]需与其它细菌性、病毒性感染性疾患相鉴别。[急诊治疗]维持生命体征平稳,必要时气管插管给予人工呼吸器辅助呼吸。抗结核治疗选择抗痨药时,应考虑到流行菌株的抗药情况以确保患者的依从性。标准治疗方案：三联〔异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗痨2个月,继以异烟肼和利福平巩固治疗,总疗程6～9个月。对于耐药菌的治疗可请传染科专科医生会诊。可供选择的药物尚有乙胺丁醇、链霉素、对氨基水杨酸等。[留观指征]经急诊治疗有效。血流动力学稳定、生命体征平稳。诊断明确。[住院指征]经急诊治疗病情不缓解。呼吸功能受损,血流动力学不稳定。严重的并发症。难以在门诊进行的治疗。诊断或诱因不明确,需进一步专科检查治疗。[出院指征]病情趋于稳定。生命体征稳定,没有呼吸功能不全。可以进行家庭隔离治疗。能够并愿意进行长期治疗。无需进一步检查的其它情况。治疗方案明确,出院后具备随访条件。第六节破伤风[临床表现]1．潜伏期一般为1～2周。起病急缓不一。2．早期可全身不适、头痛、四肢痛、咀嚼困难、躁动不安及出汗等。3．后期表现为肌肉群的僵直,张口困难、牙关紧闭、角弓反张、上臂屈曲内收、拳头紧握、腹肌坚如木板、下肢僵直,膈肌痉挛或瘫痪可造成呼吸困难。[病因及发病机制]破伤风杆菌为厌氧的革兰氏阳性杆菌,可产生毒性极强的外毒素,称为破伤风痉挛毒素。破伤风杆菌分布广泛,家畜粪便中含菌很多,细菌芽孢可存在于土壤、污泥和尘埃中。入侵门户为各种创伤,伤口中有坏死组织、杂有泥土或其它异物．或伴需氧菌感染。细菌外毒素侵袭神经末梢运动板,沿神经轴传至脊髓前角细胞,循运动神经束进人中枢；或外毒素人血沿全身神经通路达中枢。进人中枢后外毒素固定在灰质突触小体膜上,与神经苷脂结合,使其不能释放甘氨酸等抑制性递质,致脊髓运动神经元和脑干广泛脱抑制,因此临床上表现出肌痉挛和肌强直等征象。破伤风毒素还直接作用于交感神经系统使功能亢进。[院前处理]保持呼吸道通畅,避免刺激导致肌肉痉挛。[急诊科检查]全血细胞计数。电解质、肾功能、血糖。动脉血气。伤口分泌物培养。有神志改变的可以行头部CT检查,伴发脑膜炎者可作腰穿检查,脑脊液检查在本病可以正常。[诊断]有牙关紧闭者均应疑为破伤风。诊断多无困难,外伤史、旧法接生等均有参考价值。创作分泌物有助于诊断。[鉴别诊断]脑膜炎。脑炎。狂犬病。马钱子碱中毒。由于多巴胺阻断所致的肌肉紧张异常。引起张口困难或肌痛强直的局部疾病。手足搐搦,过度通气综合征。癔病。[急诊科治疗]1．维持生命体征平稳,保持呼吸道通畅,必要时气管插管；牙关紧闭者可以使用神经肌肉松弛剂。检测血压,心电监护,防治心律失常。2．病因治疗,肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白<TIG>：皮试阴性后,抗毒素1万～10万u静脉点滴<新生儿或幼儿一次滴入1500～10000u>；TlG3000～6000IU肌注。对与神经组织结合的毒素无效。3．抗生素治疗用青霉素和甲硝唑；对青霉素过敏者可选用红霉素或四环素。4．伤口处理,对未愈伤口需及时彻底清创；扩创应在镇静、肌肉松弛、抗毒素、抗生素应用后几小时进行。术后用3％过氧化氢或l：4000高锰酸钾湿敷,不宜缝合或包扎。5．支持、对症治疗包括：<1>中枢抑制剂和外周神经肌肉阻滞剂,肌痉挛减轻后逐渐减量或改为口服,疗程2～6周。包括氯丙嚷、苯巴比妥、水合氯醛、副醛、异戊巴比妥、硫喷妥钠及眠尔通等。<2>外周肌肉松弛剂须同时应用人工正压呼吸器。此类药物有简箭毒碱<15～20mg／次,im／ivdrip,一日量可达100～300mg>。<3>重症并伴高热、心肌炎者,可予肾上腺糖皮质激素<氢化可的松200～300mg>；儿茶酚胺大量产生所致的心动过速、心律失常、多汗,可予β受体阻滞剂<如心得安>；血压降低时,可予多巴胺或多巴酚丁胺。[预防]破伤风类毒素接种适用于未曾接种或免疫接种不全者。每次1500u。TIG250IU肌注,可用于未进行接种或接种不全者。[留观指征及住院指征]所有患者均应留观治疗,最好安排在ICU病房。[出院指征]病情稳定。无需进一步检查的其它情况。第七节脑膜炎[临床表现]发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜剌激征,可伴神志、精神状态改变。[病因及发病机制]1．感染性细菌：结核、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌、葡萄球菌等。病毒：包括AIDS患者的原发性HIV脑膜炎。真菌：新型隐球菌、球孢子菌、曲霉菌等。2．非感染性致病因子<1>化学物质如药物、毒物。<2>自身免疫。<3>肿瘤。[院前处理]生命体征监护,必要时降颅压．经验性抗生素治疗。[急诊科检查]l．无禁忌时行腰穿,作脑脊液分析,白细胞>6个／ml；蛋白、葡萄糖、培养、乳胶凝集反应及隐球菌检测：墨汁染色、隐球菌抗原。2．血常规。3．电解质、肾功能、血糖、酸碱平衡。4．尿液分析。5．影像学检查包括CT、胸片。[诊断]典型的临床表现,脑脊液异常,诊断不难。[鉴别诊断]脑室、硬膜下积脓,中枢神经系统脓肿、脑炎、静脉窦血栓静脉炎、心内膜炎并发栓子。[急诊科治疗]1．生命体征监护。2．低血压者予静脉补液。3．早期应用抗生素治疗。[留观指征]1．经急诊治疗病情控制,脑膜炎病毒清除。2．血流动力学稳定、生命体征平稳。3．诊断明确。[住院指征]1各种细菌或真菌性脑膜炎。2．病原学诊断不清者,或有其它需进一步专科检查治疗的情况。3．免疫缺陷的患者。4．病毒性脑膜炎患者,中毒症状重、头痛剧烈。5．血流动力学不稳定。6．严重的并发症。[出院指征]1．脑膜炎病毒清除,病情稳定,症状控制,无中毒症状。2．生命体征平稳。3．无需进一步检查的其它情况。4．治疗方案明确,出院后具备随访条件。第八节感染性休克[临床表现]见休克一章。[院前处理]1．建立静脉通路。2．维持呼吸循环<吸氧、气管插管人工呼吸及静脉补液>支持治疗。[急诊科检查]1．病史、体格检查。2．辅助检查：血常规、尿常规。电解质、血糖、肾功能。病原学检查。动脉血气分析。乳酸。3．血清酶学检查：转氨酶、肌酸磷酸肌酶、乳酸脱氢酶及同工酶等。4．凝血功能、有关DIc的检查。5．腹部超声、cT、心电图、x线检查等。[诊断]严密观察感染性疾病患者的病情变化。有以下情况时应警惕有休克的可能。年老体弱和年幼者；有严重的基础疾患；长期使用肾上腺糖皮质激素等免疫抑制剂者；严重的感染；临床上有大量冷汗,非神经系统感染而表情淡漠、烦躁不安,非肺部感染而有过度换气等。[鉴别诊断]其它原因的休克,如心源性、低血容量性、过敏性、神经源性体克。[急诊科治疗]1．ABC．2．病因治疗选用抗菌谱较广、作用强的杀菌性抗生素治疗,剂量宜大,首剂可加倍,静脉给药,宜联合2～3种抗生素。及时彻底清除原发病灶。3．抗休克治疗扩容：胶体液可选用低分子右旋糖酐、血浆、全血、白蛋白、代血浆。晶体液可用林格液,葡萄糖液主要供给水分和热量。必要时测CVP或肺动脉楔压〔PAWP或血浆胶体渗透压。应达到组织灌注良好,收缩压>100mmHg,脉压>30mmHg；脉率<100次/分；尿量>300ml/h纠正酸中毒：根本方法在于改善微循环。缓冲碱可用5%碳酸氢钠。血管活性药物的应用：α受体阻滞剂,β受体兴奋剂,抗胆碱能药。维护重要脏器功能。DIC的治疗。肾上腺糖皮质激素的应用。[留观指征]经急诊治疗休克纠正,感染控制,病情显著缓解。血流动力学稳定、生命体征平稳。诊断、诱因明确。[住院指征]1．经急诊治疗效果不理想。2．血流动力学不稳定。3．严重的并发症。4．诊断或诱因不明确,需进一步专科检查治疗。[出院指征]1．病情稳定。2．生命体征稳定。3．无需进一步检查与治疗的其它情况。4．治疗方案明确,出院后具备随访条件。第九节脑炎[临床表现]1．初期似流感,可有发热、头痛、咽痛、食欲下降、肌肉关节痛及倦怠等。2．颈项强直、呕吐等颅压增高表现。3．神经系统症状有震颤、共济失调、颅神经麻痹。4．视乳头水肿。5．癫痫。6．意识障碍,可出现嗜睡、昏迷,烦躁、谵妄、激动、兴奋、发狂及认知能力下降等。[病因及发病机制]1．病毒为最常见的病原体,尚有一半的病例原因不明。是脑的急性感染性炎症,炎症反应发生于脑实质,伴神经损害、脑实质水肿、点状出血。病死率较高。2．特异病毒为单纯疱疹病毒、虫媒病毒、肠道病毒、麻疹性脑炎、HIV脑炎。3．非病毒性脑炎为弓形体感染、支原体、立克次体感染、结核及螺旋体所致的脑炎。4．免疫缺陷／HIV病人可见新型隐球菌感染、巨细胞病毒感染、弓形体感染及李斯特菌感染。[院前处理]ABC,维持生命体征平稳。必要时气管插管、降颅压脱水治疗。[急诊科检查]1．腰穿<脑脊液分析>：<1>常规／生化：白细胞总数升高,以淋巴为主；蛋白升高；糖正常。<2>病原体检查：抗原一抗体分析、细菌培养、墨汁染色。2．全血细胞计数：白细胞可升高或正常。3．电解质、血糖、肾功能、肝功能检测。4．全身中毒症状严重时可行血液中病毒、细菌的检测<如细菌培养、病毒抗原抗体、病毒培养等检查>。5．必要时测碳氧血红蛋白水平,毒物筛查。6．头颅CT：除外出血、梗塞、梗阻性损害；疱疹性脑炎可发生额叶或颞叶脑实质出血。[诊断]根据临床表现、脑脊液检查可确立诊断。[鉴别诊断]应与脑膜炎、脑脓肿、脑损伤、脑病、代谢性疾病、肿瘤、药物或毒素、一氧化碳中毒、局部缺血、蛛网膜下腔出血及败血症等鉴别。[急诊科治疗]1．ABC,呼吸抑制的患者应行气管插管辅助呼吸。2．纳洛酮可用于改善精神状态。3．对有颅压升高者可予甘薅醇或甘油果糖脱水治疗。4．非特异性治疗：糖皮质激素。5．病毒感染者可予抗病毒治疗,如静脉给予阿昔洛韦。6．控制癫痫发作可用安定、苯妥英钠、鲁米那等。[留观和住院指征]有条件者均应收住院治疗。[出院指征]病情稳定。生命体征稳定。无需进一步检查的其它情况。治疗方案明确,出院后具备随访条件。第六章泌尿生殖系统急诊第一节睾丸扭转[症状]1．突然发生的单侧阴囊疼痛。2．少数病人疼痛是逐渐发生的。3．幼年、青春期多发,30岁以后极少发生。4．约半数患者以前出现过相似的睾丸疼痛症状,并自然缓解,即间断发生的扭转和恢复。5．恶心、呕吐。6．腹股沟区疼痛,下腹痛。7．无尿急、尿频、尿痛表现。[主要病理生理改变]扭转通常发生在中段,包括不完全扭转<90～180度>和完全扭转<540～720度>,根据扭转的程度、血管是否闭塞决定预后,6小时后睾丸梗死。睾丸梗死导致睾丸萎缩,最终影响生育。[病因]1．先天畸形。正常鞘膜附于睾丸的后侧,约有12％男性其精索鞘膜附于睾丸上部,增加了睾丸的活动性。2．隐睾。3．性生活。4．创伤。5．剧烈运动。6．冷环境。[体格检查]1．扭转睾丸比对侧睾丸位置高。2．触痛。3．睾丸处于横位。4．睾丸增大、水肿,可以发展到整个阴囊水肿。5．阴囊隆起或红斑。6．提睾反射消失。7．托起阴囊,疼痛不缓解<Prehn征：附睾炎是托起阴囊,疼痛有缓解>。[急诊科检查]1．血常规正常．60％的扭转患者可以WBC：升高。2．尿常规正常,30％的扭转患者尿中有白细胞。3．影像学检查用核医学的方法显示扭转睾丸血供减少<附睾炎的血运是增多的>。敏感性98％,特异性100％。彩色Doppler检查睾丸的血运,同时提供阴囊内解剖结构。敏感性>86％,特异性>97％。[诊断]l．依靠临床表现,儿童或青少年出现急性阴囊症状,应立即想到本病。2．请泌尿外科医生会诊。3．不应依赖其他检查而延误诊断。[鉴别诊断]与急性阑尾炎、附睾炎、睾丸炎、疝、阴囊积水及睾丸外伤鉴别。[院前处理]1．院前可以给患者建立静脉通路。2．可以用镇痛剂。[急诊科治疗]1．及时明确诊断。2．明确诊断后可以给予镇痛剂。3．泌尿外科会诊。无泌尿科医生,急诊医师可以尝试手法复位。患者站立或平卧,扭转睾丸通常是向内侧中线扭转,医生用拇指、食指反向旋转睾丸,每次180度,间隔2～3分钟作1次。30％～70％的患者手法复位可以成功。4．泌尿科医生决定,是否行手术探查。5．药物可予镇痛药,如硫酸吗啡。[留观指征]1．患者症状不缓解,或进行性加重。2．尚未明确诊断。3．症状不典型,不能排除其他诊断,等待进一步诊断者。[住院指征]1．明确诊断为睾丸扭转的病人,都应住院行阴囊探查,并行睾丸固定术。2．无明确影像学检查支持睾丸扭转的诊断时．应行阴囊探查。3．不应为等待血运学检查而延误病情,允许行急性手术探查。[出院指征]阴囊探查阴性或血流动力学检查正常。急诊医生明确排除睾丸扭转的急症,如诊为腹股沟疝,并且没有嵌顿者。症状缓解。第二节慢性肾衰并发症[症状]1．慢性肾衰的常见临床表现有<1>乏力、虚弱。<2>厌食、恶心、呕吐、呃逆。<3>皮肤瘙痒。<4>血容量过多的l临床表现。2．慢性肾衰并发症<1>代谢性酸中毒。<2>低钙、高镁血症。<3>高血钾、低血钠。<4>消化性溃疡、憩室炎。<5>周围神经病。<6>贫血。<7>多浆膜腔积液。3．血液透析并发症<1>穿刺点出血。<2>局部感染。<3>局部或弥漫性出血。<4>血管栓塞。4．腹膜透析并发症<1>腹腔感染。<2>腹透管局部感染。5．肾移植并发症<1>排异反应。<2>继发感染。[主要病理生理改变]正常肾小球滤过率<GFR>为120ml／分；GFR<20％时开始出现代谢异常；GFR<10％时必然出现尿毒症的临床表现。患者的临床表现主要由代谢产物的蓄积、电解质、酸碱平衡紊乱所致。[病因]1．原发性肾小球疾病。2．感染后肾小球肾炎。3．糖尿病肾病。4．高血压。5．SLE．6．慢性小管问质性肾病。7．多囊肾。8．肾脏血管疾病。9．梗阻性尿路疾病。[体格检查]1．没有特异性体格检查,不同的并发症体检发现各异。2．心包积液,心包炎、心包填塞的体征。3．胸腔积液、肺炎、肺水肿的体征。4．腹膜炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、憩室炎的体征。5．穿刺或外伤局部出血、皮下血肿、内脏出血的体征。6．代谢性脑病、透析失衡综合征表现为意识障碍,无CNS局灶体征。[急诊科检查]1．全血细胞计数、尿常规。2．电解质。3．肾功能。4．血气分析。5．PT、APTT、出凝血时间。6．ECG。7．腹透液分析、培养。8．泌尿系统B超。9．根据患者临床表现进行其他相关检查。[诊断]l．根据患者临床表现,作出相应并发症的诊断。2．低血钠——意识障碍、惊厥。3．低钙、高镁——无力、心律失常。4．低钙——手足抽搐、感觉异常。5．高镁——反射减低。6．代谢性酸中毒——呼吸困难。7．感染性腹膜炎——透析液混浊、腹痛。8．腹透管局部感染——局部红肿热痛,形成脓肿后有波动感。9．透析失衡综合征一一透析后出现乏力、头痛、嗜睡、昏迷等。10．血管栓塞——瘘管血流震颤消失。[鉴别诊断]急性肾功能衰竭。[院前处理]1．院前注意不要常规用血瘘管输液。2．表现为休克的患者可以尝试扩容<每次200rnl>。3．院前不用利尿剂。4．院前用药同常规剂量。5．心跳骤停应考虑是高血钾所致,可静脉给予钙剂和碳酸氢钠。[急诊科治疗]1．会诊治疗肾移植患者需要透析治疗,腹腔感染、心包填塞、瘘管阻塞的患者应在专科协助下诊治。2．心跳骤停经验性给予钙剂、碳酸氢钠。3．透析后低血压排除出血、感染、心律失常引起的低血压,尝试扩容治疗<NS200m1>。4．高血艟容量过多时血液透析,余治疗无特殊,应注意硝普钠的蓄积毒性。5．肺水肿容量过多时血液透析,高张液腹透,可用利尿剂、硝酸酯类药物及吗啡等。6．出血透析肝素过量可用鱼精蛋白中和．凝血异常可用冷沉淀物。7．血管通路出血抬高患肢、局部非完全阻断包扎。8．感染性腹膜炎静脉用抗生素+腹腔抗生素灌洗。9常用药物<1>10％葡萄糖酸钙。<2>5％碳酸氢钠。<3>胰岛素。<4>沙丁胺醇。<5>促红细胞生成素。[留观指征]1．呼吸、循环功能不全者。2．大量心包积液、胸腔积液、肺水肿者。3．合并感染者。4．严重贫血。5．活动性出血。6．消化道症状重,不能进食。7．严重水电、酸碱平衡紊乱。8．腹腔症状需进一步鉴别诊断。[住院指征]1．慢性肾衰患者肾功能或临床症状逐渐恶化者。2．开始血液透析或腹膜透析的患者。3．腹膜透析腹腔感染者。4．透析效果不满意,需住院配合药物治疗者。5．严重多浆膜腔积液患者。[出院指征]1．慢性肾衰患者肾功能稳定。2．透析替代治疗维持患者的内环境稳定。3．无感染。4．呼吸、循环功能稳定。5．能长期口服药物配合治疗。6．能规律进行血液透析或腹膜透析。第三节尿潴留[症状]1．急性尿潴留下腹痛,膀胱区膨胀、有尿意,尿失禁。有泌尿系感染时有发热,腰背痛,尿痛。2．慢性尿潴留排尿费力,尿等待或排尿延迟,夜尿增多,尿闭。排尿后感到膀胱未完全排空。[主要病理生理改变]正常成人膀胱容量约400ml,膀胱充盈,膀胱内压增加,信号传人骶髓,通过传出神经支配膀胱体和颈部。当膀胱内压增高到一定程度时,抑制释放信号通过中风,格林巴利综合征,痴呆及肿瘤等。[体格检查]下腹部触及膨胀的膀胱．有轻微触痛。注意有无尿道畸形,肛诊前列腙。[急诊科检查]电解质,Cr／BUN,血糖,尿常规。有肾功能不全时,应查动脉血气分析。如果有急性脊髓损伤的证据,可行CT或MRI。[诊断]主要依赖病史及体格检查作出诊断。[鉴别诊断]盆腔包块。[院前处理]1．尝试坐于温水的浴缸内,或打开水龙头刺激排尿。2．寻求社区医生的帮助,或急诊就诊。[急诊科治疗]急诊治疗的目的是解除梗阻,避免肾功能的损伤。1．Foley尿管导尿如有导尿困难,可以请泌尿外科医师应用扩张器逐渐扩张尿道。骨盆骨折或尿道出血的创伤患者,暂时不应用Foley尿管导尿。如果膀胱潴留的尿量>400mI,或判断患者有可能复发尿潴留·应保留Foley尿管,泌尿外科门诊随诊。2．耻骨上艚胱穿刺如有尿道狭窄或畸形,可以行穿刺术。3．急诊膀胱镜检查尿道、膀胱畸形或损伤,并协助导尿。4．有泌尿系感染证据时,应用抗生素。5．保留导尿管离院的患者,应教导患者观察排尿情况,及时发现因血块、组织等引起的阻塞。[留观指征]高龄患者适当延长留观时间。[住院指征]1．有明显肾功能损伤的患者,水电紊乱或酸碱平衡紊乱的患者。2．解除梗阻后,少尿或多尿患者,需要静脉补液和其他治疗者。3．一般状况差,需要其他支持手段。[出院指征]生命体征平稳,肾功能稳定,电解质与酸碱平衡正常,无急性感染证据,高龄患者有家人看护或社区医疗支持。第四节泌尿系结石[临床表现]肾盂-输尿管结石主要是腰痛、肋脊角叩痛,可伴有寒战、发热、血尿、尿频。输尿管内结石疼痛放射到腰部、腹部、睾丸,伴有恶心、呕吐、腹胀及肠梗阻的表现。输尿管-膀胱结石有尿频、尿急症状,膀胱内结石有体位性尿路梗阻。[体格检查]沿输尿管走行叩击痛,肠鸣音不活跃,肠梗阻。发热提示有肾盂积水、积脓或肾周感染。[急诊科检查]肾功能。电解质。血气分析。尿常规中可见血尿、脓尿,尿沉渣中可见结晶。腹平片。B超检查。静脉肾盂造影。怀疑有泌尿系继发感染者应作清洁中段尿培养。[诊断]腰部、肋脊角压痛,腰或腹股沟痛觉过敏,或生殖器区域痛觉过敏,体检无异常发现,应考虑泌尿系结石。[鉴别诊断]应与腹主动脉瘤、阑尾炎、胆囊炎、消化性溃疡、肠梗阻、泌尿系感染、异位妊娠相鉴别。[院前处理]严重呕吐者维持气道；疼痛剧烈者建立静脉通路,在有诊断倾向的情况下,可静脉给予镇痛药物。[急诊科治疗]建立静脉通路,给予镇痛药物。怀疑有肾盂感染、肾盂积脓时泌尿外科会诊。镇痛药曲马多。强痛定。杜冷丁。吗啡。镇吐药胃复安抗生素氨苄西林+庆大霉素,替卡西林+克拉维酸,环丙沙星,左氧沙星。[留观指征]诊断不明、仍需鉴别诊断者。症状持续不缓解者。[住院指征]肾盂积水合并感染。持续不缓解的疼痛、呕吐。脱水。[出院指征]无发热等肾盂感染征象。疼痛症状控制或明显减轻,能够门诊随诊。首次肾结石发病者,注意留石,进行成分分析。第五节上尿路感染[症状]1．急性肾盂肾炎、肾周脓肿、肾脓肿的表现畏寒、发热,伴头痛、全身酸痛、恶心、呕吐,腰痛,腹痛。部分病人有血尿、蛋白尿、高血压表现；逆行感染者先有尿急、尿频、尿痛。2．慢性肾盂肾炎表现低热,腰腿酸痛,轻度尿急、尿频。3．晚期有肾小管酸中毒、低钾、贫血及肾衰等。[主要病理生理改变]上尿路感染主要包括肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿,由细菌感染引起。病理改变为炎症细胞浸润、充血、出血、脓肿形成等。慢性肾盂肾炎是间质性疾病,晚期肾脏缩小,皮质、髓质萎缩,间质有单核细胞浸润。[病因]逆行感染多为大肠杆菌等G菌,血行感染多为金黄色葡萄球菌。[体格检查]发热,肾区、脊肋角压痛、叩痛,感染性休克表现。[急诊科检查]1．血常规。2．尿常规。3．尿沉渣涂片。4．腹平片。5．尿培养。6．血培养。7．肾功能。8．电解质。9．泌尿系B超。10．腹部CT。[诊断]1．典型病例容易做出诊断。2．症状不典型者局部症状不典型,应注意鉴别其它部位的感染或外科急诊情况。[鉴别诊断]与症状性无菌尿症、肾小球肾炎、肝脓肿、脾脓肿、椎旁脓肿、败血症、肾结石、输尿管结石、腹膜炎、肠梗阻、肠穿孔、急性阑尾炎及急性胰腺炎鉴别。[院前处理]1．休克患者建立静脉通路,扩容补液。2．一有意识障碍者,注意维护气道通畅。[急诊科治疗]1．有梗阻性肾病或肾周脓肿,需泌尿外科协助诊治。2．急诊补液,维持水电解质、酸碱平衡。3．抗生紊。<1>优立新。<2>氟哌酸。<3>氧氟沙星。<4>环丙沙星。<5>左旋氧氟沙星。<6>头孢噻肟钠。<7>头孢曲松。<8>头孢他定。<9>庆大霉素。<10>丁胺卡那霉素。[留观指征]1．老年、症状不典型者。2．诊断不明确者。3．合并糖尿病、免疫抑制、心肺功能不全者,延长在急诊留观时间。[住院指征]1．败血症、有全身中毒症状者。2．疼痛症状严重,恶心、呕吐不能进食者。3．肾周脓肿、尿路梗阻等需外科手术治疗者。4．需静脉补液和静脉给予抗生素者。5．肾功能进行性下降,有心、肺、肾功能不全表现者。6．免疫抑制、肿瘤、化疗患者。[出院指征]1．心、肺、肾功能稳定。2．感染得到有效控制。3．能遵嘱静脉和口服用药,能口服补液,无容量不足表现。第六节下尿路感染[症状]1．尿频、排尿困难、尿痛。2．脓尿、血尿,尿道口有脓性分泌物。3．下腹部不适。4．多数患者无发热、寒战。[主要病理生理改变]下尿路感染包括膀胱炎、尿道炎、前列腺炎,主要由细菌感染引起,也有由霉菌、寄生虫感染。[病因]常见致病菌有大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌,部分病人由淋球菌、病毒、支原体感染引起。[体格检查]1．耻骨上压痛,经肛门前列腺检查,尿道检查。2．子宫、附件、盆腔、阴道等妇科检查。[急诊科检查]血常规,尿常规,尿沉渣涂片,尿道分泌片染色,尿培养,肾功能,电解质,泌尿系B超,女性生殖系统B超。[诊断]1．有下尿路刺激症状。2．有菌尿、脓尿。[鉴别诊断]应与急性尿道综合征、膀胱结石、输尿管结石、急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、阑尾炎及淋病相鉴别。[院前处理]对老年患者、有系统感染表现、容量不足者、建立静脉通路,扩容治疗。[急诊科治疗]1．多饮水。2．抗生素。<1>复方新诺明。<2>氨苄青霉素。<3>安灭菌。<4>头孢拉定。<5>氟哌酸。<6>氧氟沙星。<7>环丙沙星。<8>左旋氧氟沙星。<9>阿奇霉素。[留观指征]1．有尿潴留症状者适当延长留观时间。2．老年患者。3．有糖尿病、高血压、肾衰、心肺功能不全者,延长急诊留观时间。[住院指征]1．患者合并需住院治疗的其他病情。2．单纯下尿路感染无需住院。[出院指征]无系统感染迹象,能遵嘱服药,定期随诊。第七章神经系统急诊第一节短暂性脑缺血发作[临床表现]60岁以上老年人多见。多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。发作突然,持续时间短暂,通常数分钟至1小时左右,24小时内完全恢复而不遗留神经功能缺损。反复发作,自数年1次至每日数次不等。每次发作均涉及相同的某动脉供应的脑功能区。颈动脉系统的TIA最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。椎基底动脉系统TIA主要表现为眩晕、眼震、站立或行走不稳、视物模糊或变形、复视、恶心呕吐、听力下降、交叉性瘫痪,轻瘫痪等。[院前急救]1．卧床休息,避免颈部过度活动。2．应用血小板聚集抑制剂、抗凝药物等。[诊断要点]根据患者的临床表现。辅助检查,经多普勒超声和造影检查可发现血管狭窄或不全闭塞,或血流量下降。[鉴别诊断]应与其它急性脑血管病和其它病因引起的眩晕、昏厥如梅尼埃综合征等相鉴别。[急诊治疗]控制血压,纠正血液高凝状态,避免颈部过度活动。然而血小板聚集抑制,常用阿司匹林或潘生丁。抗凝治疗多选用低分子肝素。中医药治疗可选用活血化瘀、通经活络药物,如复方丹参、葛根素等、灯盏花素。[留观指征]急诊治疗后症状有好转,但仍可能复发者。[住院指征]1．急诊治疗后病情仍不稳定。2．需要进一步检查。[出院指征]1．病情稳定。2．生命体征平稳。3．已进行后续治疗。第二节急性脑出血[临床表现]1．多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多。大多在活动状态时起病。2．突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关。3．体检发现<1>有程度不同的意识障碍,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭。瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等,光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性。眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血,偶有视乳头水肿。可有上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。<2>局限性定位体征1>壳核型出血主要有三偏征<偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍>、双眼同向凝视,左侧半球可有失语。2>丘脑型可有偏瘫,偏身感觉障碍,双眼垂直性注视麻痹和会聚不能,瞳孔缩小。3>脑叶型意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异。4>桥脑型昏迷深、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫<重型者>,轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍<眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核问性眼肌麻痹>。5>小脑型为眩晕、眼球震颤、共济失调<轻型>,重型者昏迷、四肢松软等。6>脑室型者针尖样瞳孔、昏迷深、高热和去大脑性强直。[病因与发病机理]高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素,还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病<如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等>、感染、药物、外伤及中毒等所致。具备脑血管病理改变的患者,一旦在情绪激动、体力过度等诱因下,出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时,血管就会破裂出血,形成脑内大小不同的出血灶。[院前急救]严格卧床,避免不必要的搬动。保持呼吸道通畅,严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。应用脱水药物。[急诊检查]头颅CT。无头颅CT,可酌情行腰穿脑脊液检查。检查血常规、肝肾功能、血糖。心电图。[诊断要点]1．根据患者的临床表现。2．颅脑CT可显示出血部位、范围、出血量,血液是否进入脑室系统,出血周围水肿及中线移位情况。3．腰穿检查,脑脊液压力高,均匀血性脑脊液。[鉴别诊断]1．有意识障碍者,应与可引起昏迷的全身疾病如肝昏迷、糖尿病酮症昏迷等鉴别。2．有神经系统定位体征者,应与其他颅内占位病变、脑膜脑炎、闭合性脑外伤鉴别；还应与脑梗塞、蛛网膜下腔出血等脑血管病鉴别。[急诊治疗]1．严密进行生命体征监护。2．保持呼吸道通畅,必要时气管插管,行呼吸支持。3．脱水降颅压,可选择应用20％甘露醇、速尿、甘油及地塞米松。4．控制高血压,可选用硝普