家庭医生签约服务协议书

XX市家庭医生签约服务协议书甲方姓名：

联系电话:家庭住址：居委会

乙方代表：XX社区卫生服务中心

家庭医生姓名联系电话：管理指导单位：XX社区卫生服务中心团队负责人姓名：联系电话：为了更好地满足社区居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。一、协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：基本服务1、基本医疗服务：社区常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。2、基本公共卫生服务内容：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇、65岁以上老年人、中医体质辨识、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者服务管理等。3、健康综合服务：签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他上级医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。（二）综合打包服务乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定了几种综合服务包（服务包内容、收费标准另附家庭医生签约服务手册），供甲方自主选择。一、乙方在指导单位的帮助下，在基本服务的基础上为甲方提供下列服务：序号服务包类型服务包项目原价优惠价医保、公卫资金支付个人支付甲方签字确认1免费服务包国家基本公共卫生服务项目免费免费免费免费2基础服务包国家基本公共卫生服务项目155元/人100元/人70元/人30元/人3慢性服务包国家基本公共卫生服务项目353元/人200元/人140元/人60元/人4慢性服务包国家基本公共卫生服务项目336元/人200元/人140元/人60元/人5康复服务包国家基本公共卫生服务项目405元/人300元/人210元/人90元/人二、接受签约服务的家庭成员序号与签约人关系姓名性别出生年月选择的服务包或项目名称1本人2345三、权利与义务（一）甲方1、主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与家庭医生定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。2、主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的XX社区卫生服务中心,接受转诊建议，按病情需要逐级转诊,支持配合家庭医生工作。（二）乙方1、主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收费。四、其他约定1、甲方如对乙方服务不满意，可以向社区卫生服务中心反映投诉，也可提请上级卫生主管部门协调解决。2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。4、本协议从年月日起生效，年月日终止，有效期一年。

甲方(签字)：

乙方(签字)家庭医生：管理指导单位(盖章）：