导管射频消融的并发症

导管射频消融的并发症概述导管射频消融，治疗快速性心律失常安全、有效并发症的总发生率约2%~8%并发症种类：心脏损伤并发症、心律失常并发症、血管并发症，其他并发症2心脏损伤并发症心脏压塞瓣膜损伤急性冠脉缺血、心肌梗死3心脏压塞---原因发生率0.2～0.6%原因

1、心房、心室壁破裂穿孔

---导管操作粗暴，解剖不熟悉，直接导致心脏穿孔

心脏损伤并发症4心脏压塞---原因

---放电功率过大，时间过长，导管与心肌接触张力过大，出现“爆裂”（pop），导管与心肌粘连，用力撤出，撕裂心肌

5心脏压塞---原因

2、冠状静脉窦破裂---操作动作过大、插入过深、导管张力过大，进流出道大头导管误入CS---冠状窦内/心外膜旁路消融

3、房间隔穿刺---穿破、划破心房壁---误穿主动脉

6---熟悉解剖结构

---导管造作规范，轻柔，切忌暴力操作

---注意控制导管张力、消融功率、放电时间（特别是盐水灌注导管消融）

---一旦出现“爆裂”，最好不要用力、快速回撤导管

心脏压塞---预防7---房间穿刺，规范（最好应用两个体位），证实造影剂在左房，尽可能减少尝试性穿刺心脏压塞---预防8

症状与体征(!!!)

烦躁、淡漠、面色苍白、冒冷汗血压降低,心率多减慢

严重者意识丧失、呼吸心跳停止

X线透视(!!!)

心影增大,心影搏动减弱或消失,透光带超声

心包积液和心脏压塞征心脏压塞---诊断、处理9

诊断初步诊断临床表现+除外迷走反射确诊心脏超声金标准处理排除迷走反射：阿托品/多巴胺/阿拉明血流动力学稳定：观察，检查(超声)血流动力学不稳定：立即心包穿刺引流!!!(在X线透视和造影剂指示下)手术修补：穿刺引流困难或穿刺引流后仍“出血不止”心脏压塞---诊断、处理1011房间隔穿刺致急性心包压塞男性，63岁，因心悸、气促半年入院。临床诊断为持续性心房颤动。拟行导管射频消融术。体查：BP128/86mmHg,双肺未闻及罗音，HR103bpm，心尖部可闻及Ⅱ/Ⅵ收缩期杂音。心脏超声检查：符合心尖肥厚型心肌病超声改变，中度二尖瓣、三尖瓣返流。LA48mm,RA52mm,LVEF60%.食道超声检查：心房、心耳部未见血栓。12房间隔穿刺致急性心包压塞常规行房间隔穿刺：进针位置偏上，很容易穿刺“成功”，但是，导丝进入升主动脉—降主动脉！此时，患者无特殊不适，血压正常。

---导丝、长鞘留在原处不动，观察

(术前当天未用低分子肝素)---心外科急会诊，并做好心包穿刺的准备

---观察15min后，情况稳定，试图留导丝，回撤长鞘，患者很快出现神志丧失！13房间隔穿刺致急性心包压塞

---立即送回长鞘，暂时封堵穿刺口

---立即行剑突下心包穿刺，抽取血液120ml.患者神志恢复

---外科开胸缝扎穿刺口+迷宫术消融房颤（长鞘继续往前送约1cm，固定长鞘近端）14穿刺部位导丝进入降主动脉15上腔静脉主动脉根部Medtronic双极射频消融钳分别隔离双侧PV、切断马氏韧带

16瓣膜损伤

心脏损伤并发症经股动脉逆行插管消融左侧旁道/左心室室速

---腔内标测时：腱索损伤、断裂、二尖瓣反流

---导管嵌入瓦氏窦内：主动脉损伤、瓣膜穿孔预防---导管跨过主动脉瓣，弯进直出---左心室流入道/二尖瓣口标测旋转导管严重者，外科救治17急性冠状动脉缺血、心肌梗死

心脏损伤并发症原因

---电极导管误入/靠近冠状动脉（主动脉根部，

心大静脉，心外膜VT,峡部消融等）预防---冠状动脉解剖及影像学知识---放电前最好行冠脉造影，密切观察缺血症状及心电图改变必要时紧急支架植入18于LVOT左冠窦标测到靶点1920心律失常并发症

房室传导阻滞（AVB）21心律失常并发症AVB可见于以下导管消融

AVNRT：预测指标（快交界、VA阻滞、PR长）

ILVT：消融部位邻近希氏束、左束支

WPW（间隔旁路，尤其左侧间隔、右前间隔旁路）房速（His束旁房速）房扑（高龄、巨大右房、某些先天性心脏病）房颤（间隔部位消融）右室前、中、后间隔室速房室传导阻滞（AVB）22自身易损性窦口大，科氏三角小，快、慢径距离近消融位置太高、A波偏大能量过大放电方式欠妥阻滞征象未及时发现、未及时停放电消融终点:过于追求完美术者缺乏AVB意识（

ILVT，无冠窦VT）房室传导阻滞---原因23AVNRT消融

心律失常并发症RAO30RVCSHis温控消融，50～55℃，30～50W非温控消融，15～40W放电过程中严密监测心电辅用SR0长鞘；靶点：小A放电15～30s无交界心律者 应重新标测单次连续放电达＜60s房室传导阻滞---预防24识别Ⅲ度的征象

---快速交界心律，VA延长

---一过性Ⅱ、Ⅲ度

---交界心律缺少A、V---及早出现结性心律房室传导阻滞---预防出现Ⅲ度征象，最好能在1秒内停止放电25间隔部旁道消融---左中间隔、右前间隔易损伤希氏束，右中后间隔损伤房室结---显性旁路最好能在心动过速时标测、放电，心动过速终止，立即停放电，观察H波大小；若心动过速不能诱发，在窦性下消融时，一旦发现QRS波增宽或结性心律，立即停放电，调整消融部位。右前间隔旁道，可尝试在无冠窦消融---不能在心室起搏下放电消融房室传导阻滞---预防26间隔部房速、室速消融

---在窦律下低功率放电，密切注意AVB征象

---“右侧间隔部”HIS旁房速，要注意无冠窦起源

---ILVT、右室前、中、后间隔部位室早、室速，窦律下放电，低功率房室传导阻滞---预防27无冠窦AT28以30~35W温控50°放电消融，室早消失，期间出现结性心律29HIS旁VT，RF致CLBBB，一过性AVB30无冠窦VT，放电4秒出现AVB31迟发性完全性房室传导阻滞术中有一过性III度AVB

一旦术中有一过性III度AVB应停止消融，可用地米。持续心电监护至少24小时。

房室传导阻滞---预防32

血管损伤并发症锁骨下动脉损伤血栓形成及栓塞33锁骨下动脉损伤发生率1～20%仅为穿刺针/导丝进入动脉，不需特别处理扩张管拔出引起胸腔及纵膈出血，外科急诊手术预防： 观察穿刺后会抽血液颜色

透视确认导丝通过右心进入下腔静脉

穿到动脉不要进鞘，进鞘扩张后不要拔鞘

---处理：一旦进鞘，交换小型号鞘；应用封堵器？必要时外科手术

34血栓形成及栓塞儿童、高血压、动脉粥样硬化者合并心脏及血管内膜损伤；碰落内膜血栓/斑块；血粘度增高；肝素用量不足；电极血痂脱落；血管鞘/防漏阀鞘内血栓；局部压迫时间过长，过重预防：导管操作轻柔、准确，减少碳化及时清理焦痂肝素用量充分，必要时术后加用 肺栓塞预防：

缩短加压包扎时间和卧床制动时间，适当活动（左右摆动）下肢，下肢按摩

35其他并发症股动静瘘、假性动脉瘤血/气胸36股动静脉瘘、假性动脉瘤原因：穿刺针通过股V又进入股A或通过股A又进入股V，或损伤股动脉---AV瘘

动脉压迫欠妥、过早活动---血肿、假性动脉瘤预防：---穿刺时定位准确；压迫止血方法得当---穿刺口溢血不止，高度怀疑损伤了动脉局部压迫，加压包扎；向假性动脉瘤内注入凝血酶外科救治

37穿刺口溢血不止，高度怀疑损伤了动脉信不信由你，反正我信了！38血/气胸原因：锁骨下穿刺