医学影像学-骨与关节创伤

骨与关节创伤放射科影像学检查的目的明确有无骨折或肌腱韧带断裂了解骨折错位的情况需要时可在透视监视下行复位治疗复位固定后摄片，复查复位情况定期复查观察愈合过程和有无并发症轻微外伤引起的骨折，可用于判断是否为病理性骨折X线平片是诊断、观察骨折、指导临床治疗的最简便有效而常用的方法MRI能够清晰地显示软组织的创伤CT的价值是克服了平片的重叠，适于检查复杂的骨结构一、骨折指骨的连续性中断，包括骨小梁和(或)骨皮质的断裂骨折以长骨骨折和脊椎骨折较为常见①创伤性骨折：有明确外伤史，临床表现局部疼痛、肿胀、压痛、肢体缩短、变形、功能障碍等；PE：骨擦音②疲劳骨折：好发于跖趾骨、肋骨、胫腓骨等；行军、运动员、舞蹈演员等③病理性骨折：骨内病变破坏骨的正常结构，或全身性骨疾患造成骨失去正常支持能力，轻微外伤导致骨折；如良恶性骨肿瘤、肿瘤样病变、骨转移瘤、骨髓炎等临床与病理患者一般均有明显的外伤史，并有局部持续性疼痛、肿胀、功能障碍，有些还可出现肢体局部畸形骨折是骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断，骨骺分离也属骨折骨折后在断端之间及其周围形成血肿，为日后形成骨痂修复骨折的基础(1)骨折的基本X线表现①骨折线：X线片上呈不规则的透明线；(于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位)②密度增高线影：嵌入性或压缩性骨折时，骨小梁紊乱，甚至骨密度增高，看不到骨折线③外形改变：脊椎压缩骨折呈楔形改变，长骨骨干可发生前后、左右、分离、重叠及旋转错位，或成角④周围软组织改变：

软组织肿胀或血肿，关节囊外脂肪垫外移等，借以判断骨、软骨骨折、韧带撕裂等有帮助骨折误诊、漏诊原因软骨骨折细小的裂缝骨折或青枝骨折位置不适当不熟悉正常解剖关系肋骨骨折易漏诊解剖变异血管沟阴影应熟悉颅缝解剖，不要误诊为骨折完全性骨折不完全性骨折(2)骨折类型:①按程度分②按骨折线方向分：横形、斜形、螺旋形、纵形等横形斜形螺旋形③按骨碎片情况分：撕脱性、粉碎性骨折、嵌入性④按骨折的新旧分:

a.新鲜骨折：

骨折断端锐利，附近软组织肿胀，骨质密度正常，无骨折愈合征象

b.陈旧骨折：

骨折断端模糊，软组织肿胀消失，受累骨及其附近诸骨有骨质疏松，在骨折线附近有骨痂形成(3)骨折的对位和对线关系完全性骨折，要注意骨折断端的移位确定移位时，在长骨以骨折近段为准，借以判断骨折远段的移位方向和程度骨折端对线、对位关系有：成角(对线不良)

、移位(对位不良)、旋转；骨折的对位及对线情况与预后关系密切，在骨折复位后复查时应注意骨折断端的对位与对线关系移位：内外或前后移位、相错重叠或分离(重叠时必然有内外或前后移位)旋转：向内或向外回旋X线摄影需包括正、侧位，以观察旋转移位(4)骨折断端的嵌入嵌入性骨折，临床诊断困难X线片上并不显示透明的骨折线，反而表现为密度增加的条带状影，系因相互嵌入的骨断端重叠所致骨皮质与骨小梁连续性消失，断裂相错，但断端移位多不明显嵌入性骨折以股骨颈部发生较多，一般不难诊断(5)儿童骨折的特点儿童骨折有两种独有类型：骨骺损伤（骺离骨折）和青枝骨折

①骨骺损伤一般采用Salter-Harris分型法，可分为五型；Ⅰ型：为骨骺与干骺端完全分离，整个骺板的所有层都断裂Ⅱ型：为部分骺板断裂，可以有干骺端小的骨折片仍与骨骺相连，但干骺端的主要部分与骨骺分离Ⅲ型：为骨骺骨折延伸到干骺端，并波及关节面，可以部分与干骺端分离Ⅳ型：为骨折线穿过干骺端、骺板和骨骺的骨折，多数也穿过关节软骨V型：为骺板的压缩性损伤，一般不伴有骨损伤，最初多无异常X线表现②青枝骨折：

在儿童，骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突(6)骨折的愈合骨折的愈合是一个连续过程，其基本过程是先形成肉芽组织，再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨，依靠骨痂使断端连接并固定骨折愈合大致分期骨折后，断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿；2-3天后血肿开始机化，形成纤维性骨痂X线表现：骨折线变得模糊不清，局部软组织肿胀，层次模糊，密度增高骨痂范围加大，生长于骨折断端之间和骨髓腔内，使骨折联接坚实，骨折线即消失而成为骨性愈合机体为了适应负重和活动的需要，骨骼还进行再建(使承力部骨小梁致密，不承重的骨痂被吸收，而骨痂不足处，如弯曲、变形，则经骨膜生骨而补足，使断骨恢复正常形态)影响骨折愈合因素与年龄、骨折类型、部位、营养状况、治疗方法等有关(7)骨折的并发症①骨折不愈合②骨折畸形愈合③外伤后骨质疏松④骨骼肌感染⑤骨缺血性坏死⑥关节强直⑦关节退行性变⑧骨化性肌炎局限性骨化性肌炎四肢骨折①colles骨折又称伸展型桡骨远端骨折：为桡骨远端2～3cm以内的横行或粉碎骨折，远侧段向背侧移位，断端向背侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折②肱骨外科颈骨折骨折部位发生在肱骨解剖颈下2-3cm，多见于成人，分为裂隙样骨折、外展骨折、内收骨折三型易合并大结节撕脱骨折③肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多见于儿童骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝①伸直型：远侧断端向背侧倾斜，致骨折向掌侧成角，此型多见②屈曲型：此型较少见，远侧断端向掌侧倾斜，致骨向背侧成角肱骨髁上骨折经常有旋转移位④蒙泰贾(Monteggia)骨折尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位⑤加莱阿齐(Galeazzi)骨折桡骨下段（几乎均于中下1／3）骨折合并下尺桡关节脱位⑥股骨颈骨折股骨颈骨折：多见于老年骨折可发生于股骨头下、中部或基底部头下骨折愈合缓慢，甚至发生缺血性坏死(易影响股骨头、颈的血供)按骨折是否稳定，股骨颈骨折分无错位嵌入型骨折和错位型骨折(多见)④其他部位的骨折CT检查CT一般不作为常规的检查方法，对X线片难以确定的骨折和软骨骨折有很大帮助对肋骨、肋软骨、骨盆、髋、肩、膝等关节以及脊柱和面骨外伤的检查非常重要，可以了解这些解剖比较复杂的部位有无骨折和骨折碎片的数目及位置三维重建可以立体显示骨折的详情MRI检查MRI在显示骨折线方面不及CT，但可清晰显示骨折断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况，以及邻近组织和脏器的损伤情况骨折后骨髓内的水肿或渗出表现为骨折线周围边界模糊的T1WI上低信号而在T2WI上高信号影诊断与鉴别诊断影像学检查发现骨折线，结合患者的局部外伤史，骨折即可确诊但需注意骨干骨折线应同骨滋养动脉管影区别，干骺端的骨折线需同骺线区别还应注意邻近有无骨质破坏，以除外病理性骨折的可能骨挫伤骨挫伤是外力作用引起的骨小粱断裂和骨髓水肿、出血，在X线平片和CT上常无异常发现骨挫伤区在T1WI上表现为模糊不清的低信号区，在T2Wl上表现为高信号，骨挫伤一般局限于于骺端也可伸延到骨干骨挫伤可以自愈脊柱骨折

3．脊椎骨折

患者多有自高处跌下足或臀部着地，或由重物落下冲击头肩部的外伤史由于脊柱受到突然的纵轴性暴力冲击，使脊柱骤然过度前屈，使受应力的脊椎发生骨折由于外伤机制和脊柱支重的关系，骨折断端常重叠或嵌入，椎体变扁常见于活动范围较大的脊椎，如颈椎5、6，胸椎11、12，腰椎1、2等部位，以单个椎体多见有些还可见脊柱局部轻度后突成角畸形外伤患者出现局部肿胀、疼痛，活动功能障碍，甚至神经根或脊髓受压等症状①压缩性骨折表现为椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压，由于断端嵌入，可见横形不规则线状致密带有时，椎体前上方有分离的骨碎片椎间隙一般保持正常严重时常并发脊椎后突成角、侧移，甚至发生椎体错位常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，也可并发棘突撕脱骨折横突也可发生骨折②爆裂骨折占所有脊柱骨折的14%表现为椎体垂直方向上的粉碎骨折，常可压迫脊髓损伤机制为椎体的轴向压缩，形成上和(或)下部终板粉碎骨折前中柱都受累，并有骨碎片突入椎管，同时也可有椎板骨折，椎弓间距加大（后柱受累）③安全带骨折多见于车祸，占全部脊柱骨折的5%其机制为以安全带为支点上部躯干前屈，后柱与中柱受到牵张力而破裂骨折线横行经过棘突、椎板、椎弓与椎体，后部张开；或仅有棘上、棘间与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂；或骨折与韧带断裂同时存在④骨折-脱位占全部脊柱骨折的16%，而其中有75%可引起神经受损受伤机制为屈曲加旋转和剪力，三柱都有损伤CT对显示关节突的位置很有价值MRI显示椎体的移位情况，椎管狭窄情况最佳CT可以充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等CT较容易发现各种附件骨折和椎间小关节脱位CT检查的重点是观察骨折对脊髓和神经根的影响MRI检查在脊柱外伤，MRI可用以观察椎体骨折，椎间盘突出和韧带撕裂同时还可以观察脊髓挫裂伤和脊髓受压等，有较高的诊断价值诊断与鉴别诊断脊椎病变所致的椎体压缩变形常见椎体或附件骨质破坏，波及椎间盘时可见椎间隙变窄，椎间盘破坏或消失，椎旁见脓肿或软组织肿块形成等脊柱结构比较复杂，且邻近脊髓、神经根，外伤后诊治不当，常引起多种并发症X线平片由于其前后结构重叠，征象观察受到较大的限制；脊椎骨折，特别是爆裂骨折，在X线平片的基础上应进一步作CT和（或）MRI检查（二）寰枢椎损伤寰枢椎之间有三个关节，均为滑膜关节：寰齿关节：寰椎前弓后面与齿状突之间形成的椎间关节：寰椎双侧下关节突与枢椎两侧上关节突形成常见的损伤包括寰枢关节脱位、寰椎骨折和齿状突骨折等这些损伤易使颈髓受压而引起严重并发症，搬动患者和照片时要格外注意完全的寰枢关节脱位，不管是单侧还是双侧均可引起严重的椎管狭窄寰枢关节双脱位，也可伴有寰椎横韧带撕裂(成人>2mm、儿童>4mm)，横韧带撕裂的也可仅伴有单侧寰枢关节脱位薄层CT横断面扫描并矢状面和冠状面重建，可以精确显示寰枢椎的相互关系，是诊断本病的最佳方法（一）骨盆骨折骨盆骨折常有血管、膀胱、尿道、直肠和神经损伤等并发症骨盆骨折按稳定性分为骨盆环完整的骨折、骨盆环一处骨折、骨盆环两处以上骨折三种类型稳定性骨盆骨折不稳定性骨盆骨折骨盆是环形的，平片必然有骨性重叠，因而不能很好地显示所有结构CT不仅可显示这些结构，还清楚地显示骨折后的移位情况，以指导临床治疗CT和MRI可同时显示骨盆内脏器甚至血管受损情况二、关节创伤以X线平片为基础CT显示关节骨质损伤的范围、形态和相互关系更佳MRI直接显示软骨、韧带和肌腱的损伤（一）总论关节创伤包括关节脱位、韧带与肌腱撕裂和波及关节面的关节内骨折关节脱位和关节内骨折都有关节软组织的损伤，而关节软组织的损伤亦可单独出现1．关节脱位

关节脱位为关节组成骨之间正常解剖关系的异常改变，表现为关节对位关系完全或部分脱离，即为脱位或半脱位根据发病机制可分为先天性关节脱位、习惯性关节脱位、创伤性关节脱位和病理性关节脱位创伤性关节脱位创伤性关节脱位创伤性关节脱位2．关节周围软组织损伤肌腱与韧带损伤多发生于急性创伤时，少数也可在劳损的基础上发生变性甚至断裂部分断裂时低信号的韧带或肌腱内出现高信号区，但仍可见部分低信号的纤维影保持连续性完全断裂时带状低信号影完全中断，为水样信号区取代，其位置和走行方向也可发生改变（二）常见关节创伤1.肩关节脱位常见于青壮年和老年人根据肩关节损伤机制可分为前脱位和后脱位易发生前下方脱位，占95%以上体检见方肩畸形，Dugas征(搭肩试验)阳性X线易于显示肩关节脱位，常伴有肱骨大结节撕脱骨折CT可以明确肱骨头前后移位情况，还可显示平片不易发现的肱骨头压缩骨折和关节盂骨折2．腕关节创伤腕骨骨折以舟骨最多见腕骨脱位以月骨最多见腕舟骨骨折多发生于青壮年腕舟骨骨折需拍摄舟骨位两周后断端骨质吸收，骨折线变得清晰易辨无外骨膜，愈合开始表现为骨折线模糊愈合缓慢，容易发生缺血坏死CT扫描MPR重建可以增加舟骨骨折的检出率MRI可以明确诊断隐匿性舟骨骨折，其敏感性为100%腕舟骨不愈合腕舟骨不愈合腕舟骨不愈合，进而发展为骨坏死3．髋关节创伤髋臼骨折多为股骨头脱位时撞击髋臼顶所致CT可准确显示骨折片的形态大小、移位情况，还可显示平片不易发现的关节腔内骨折碎片上图同一患者4．