医院规范病案管理推进DRG支付改革学习培训课件

2024年2月18日新闻热点中国经济周刊数据出现以上现象的主要因素！2024年我们怎么办？1

、疫情三年期间限制医疗服务需求，疫情放开以后医疗服务需求回归正常;2

、疫情防控放开以后，相对而言肺炎患者数量较往年增加；3

、人口老龄化带来的住院医疗服务量加大；4

、医疗机构存在一定的低指征入院；5

、DRG付费以后地区总额预算不足，部分医疗机构存在一定的“冲量

”行为2024年职工医保预算收入24.9亿元，预算支出24.7亿2024年居民医保收入101.7亿，支出99.5亿元2023年职工医保收入23.8亿元，支出23亿

2023年居民医保收入96.9亿，支出95亿元妇幼机构DRG付费的现状妇幼专科机构DRG疾病分组特点：女性生殖系统疾病及功能障，妊娠、分娩和产褥期，乳腺疾病，新生儿及其他围产期新生儿疾病等。女性生殖和妊娠等相关的DRG病组的权重较低，支付金额相对偏低，加之近年先进医疗技术的发展和高值耗材的使用，如不规范

医疗行为、细化医院管理，容易造成超支现象。CO

NT

E

NT

S01

医院概况02

**DRG概况03

病历对DRG的重要性04

提升病历内涵经验分享目

录医院简介由1995年床位20张发展到现在开放床位500张

，妇产科及儿科床位数占全院总床位数的90%由1995年22人壮大到目前的660人

，其中卫生技术人员561人

，

占全院职工总数的85%

；

中高级专业技术人员177人

，硕士及以上学历20

余人

，**市学术技术带头人

15人

，**市专业技术拔尖人才7人。医院基本情况介绍开

放

床

位医院占地面积医

院

职

工**亩0

20

10

34

2016年通过河南省临床基因扩增检验试验室（PCR）

审核验收

2016年通过国家住院医师规范化培训“妇产科、儿科”专业基地

2017年我院儿科学、妇科学、

围产医学、助产学获批为市级重点专科

2017年获批“市危重孕产妇救治中心”“市危重新生儿救治中心”

2018年获批为“河南省健康促进示范医院”

2019年创建为“河南省孕产期保健专科示范单位”

2020年我院儿童遗传代谢病研究实验室获批为“**市重点实验室”

2022年创建为“全国爱心托育用人单位”、获批为“产前诊断中心”

2023年创建为“河南省新生儿保健特色专科建设单位”

2023年度“豫东南小儿支气管镜论坛”获批国家级继续医学教育项目医院基本情况介绍**DRG概况

DRG2022年病案首页病案填报系统系统内修改2023年医保基金结算清单省平台回流数

据库结算清单重新

上传2024年未知未知未知**DRG分组数据来源2024年分组器是否更新1.2版？1

、要严格按照DRG1.1版及我市DRG细分组方案进行入组审核；2

、对存在内科组进入外科组，要及时查找原因，针对医疗机构故意存在的套高行为，要追究其责任，并及时上报市级医保部门；3

、对外科手术/操作病组因信息上传不全，造成进入内科病组，要及时排查原因，并给予调整分组；4

、根据内科组调整问题，非重要分组错误，原则上不予调整，5

、空白组（KBBZ组），可根据医院合理申诉，进行调整，调整时请根据患者实际上传的费用信息进行调整，切勿造成人为的高套或者低套。**市2023年分组反馈原则病历质量对于DRG付费监管的重要性在进行规范性检查时和年度考核、医保飞检等，需要将填报的医保结算清单与病历记录相结

合以认定医保结算清单填报是否客观、真实、规范。1

、诊断依据是否书写？诊断依据是否充分？是否有据可循、有据可依？2

、手术操作是否真实？手术操作同意书等相关文书是否具备、一致？3

、疾病诊断、手术操作等医保结算清单填报信息是否与病历记录一致？病历的重要性DRG分组的核心数据是疾病诊断与手术操作！病历是基础：基础不牢，地动山摇若疾病诊断与手术操作缺乏诊断依据与相关记录/医疗文

书就意味着诊断或手术操作会被认定为不成立，便不能填报于医保结算清单。若疾病诊断与手术操作医保结算清单填报信息是否与病

历记录不一致，也就意味着医保结算清单填报信息错误。DRG常见违规行为>分解住院>低标住院>推诿重症>编码高套>编码低套>分解收费>串换项目病案首页的重要性：绩效考核病案首页的重要性：医保付费病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、

完整、规范。注：《卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知》（卫医政发〔2010〕11号）。病历与病历书写要求第十条

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对

患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条

主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要

诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病

作为主要诊断（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、

倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明

确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本

次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊

断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发

症进行治疗时，则该并发症

作为主要诊断第十二条

住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，

按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选

择主要诊断。第十三条

肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤

作为主要诊断（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使

原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤

放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，

选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条

产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没

有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括

宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情

况等。第十五条

多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损

伤作为主要诊断。第十六条

多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条

以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床

表现为其它诊断。第二十一条

由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗

出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗

计划执行的原因（疾病或其它情况等）写入其它诊断。（Z53）主要诊断选择明确主要诊断定义、选择总则及特殊情况下的选择细则第一个半句话：主要诊断一般是患者住院的理由，和主要治疗的疾病。第二个半句话：如果两个或两个以上的疾病入院时都存在，并且都进行

了治疗，那么医生用“三最

”原则选择主要诊断。第三个半句话：一次住院只能有一个主要诊断，一个主要诊断是指一个

诊断编码，可以是多个疾病的合并编码。第四个半句话：主要诊断要与主要手术相对应。第五个半句话：本次住院所进行手术的并发症不能作为主要诊断，这个

半句话不包括产科的情况。首都医科大学北京安贞医院马云波老师用“

五个半句话”讲清楚主要诊断：1

、针对主要诊断疾病而施行的手术和操作；2

、风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作；3

、手术与操作之间，以手术为主；

以治疗性操作为主；

4

、多个手术与操作，以手术目的为主。1

、主要手术或操作：应与主要诊断相对应；2

、其他手术及操作：（1）手术优先，依日期顺序逐一填写；（2）操作在后，依日期顺序逐一填写；（3）治疗性操作在前，诊断性操作在后，依日期顺序逐一填写。病案首页填写手术及操作顺序主要手术与操作的选择原则经验分享DRG入组常见问题控）上传清单前的质控医保灰码（科室质控+医保科质控+病案室质）PR11新生儿呼吸窘迫综合征，伴严重并发症或合

并症257.38PR13新生儿呼吸窘迫综合征，伴并发症或合并症204.34PR15新生儿呼吸窘迫综合征，不伴并发症或合并

症161.03PR10新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿湿肺64.11并发症与合并症判断依据>其他诊断>合并症排除表并发症与合并症类型其他诊断填写原则（一）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY

、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如

果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。（二）临床对疾病严重程度进行的分级或分度，可以作为其他诊断填报，如心力衰竭的心功能分级（NYHA

分级）；心肌梗死的

Killip

分级；烧伤或腐蚀伤的累及面积等。代表正常情况的分级无需填

报。（三）住院期间发生的疾病（情况），经诊疗后纠正，符合其他诊断填报原则，可作为其他诊断填

报。如心脏骤停复苏成功、高钾血症纠正后血钾正常、急性尿潴留导尿后去除导尿管等。（四）根据编码填报规则，需要附加编码的情况，可作为其他诊断填报。如使用附加编码标明传染性病原体（B95-B98）或疾病；附加Z53编码说明操作未进行的原因等。（五）当疾病原因不明(如突发耳聋、眩晕等)

，临床除外相关的鉴别诊断，本次住院无法确定病因时，

方允许填报未特指病因的诊断编码。（六）医院获得性问题，特别是医源性问题，原则上作为其他诊断填报。如：治疗性插管的脱落；院内跌倒、坠床；术后感染等。不允许填报其他诊断的情况（七）疾病的常见临床表现，未能反映其严重程度，且不符合其他诊断填报原则，该临床

表现不允许填报。如：呼吸衰竭时低氧血症；肾病综合征时蛋白尿等。（八）原则上不允许填报疾病分类中未特指并发症的编码。如：糖尿病伴有未特指的并发

症（E14.8）、产程和分娩未特指的并发症（O75.9）、创伤未特指的早期并发症（T79.9）、

操作的未特指并发症（T81.9）等。（九）填报的疾病分类中已表达的情况，不允许再次编码。如开放性尺骨干骨折（S52.21）

分类中已表达开放，不允许再编码开放性前臂损伤（S51.9）；痉挛性截瘫（G82.

1）分类中已表达双下肢瘫，

不允许再编码下肢单瘫（G83.

1）。（十）临床诊断明确表达了疾病性质，不允许填报未特指的编码。如岩尖综合征分类于急

性化脓性中耳炎（H66.0）,不允许填报未特指的中耳炎（H66.9）（十一）住院期间出现同一疾病不同严重程度的诊断，填报较重的疾病编码，较轻的诊断

编码不允许填报。如先后出现重度蛋白质-

能量营养不良（E43）、中度蛋白质-能量营养不良（E44.0）、轻度蛋白质-能量营养不良（E44.

1），只填报

E43

，不允许再填报

E44.0及E44.

1。（十二）当次住院施行手术的植入物和术后状态不允许编码填报。53.0300用移植物或假体的其他和开放性腹股沟直疝修补术53.0301单侧腹股沟直疝斜疝无张力修补术53.0302单侧腹股沟直疝无张力修补术53.0400用移植物或假体的其他和开放性腹股沟斜疝修补术53.0401单侧腹股沟斜疝无张力修补术53.0500用移植物或假体的腹股沟疝修补术53.0501单侧腹股沟疝无张力修补术53.1000双侧腹股沟疝修补术53.1100其他和开放性双侧腹股沟直疝修补术53.1101双侧腹股沟直疝修补术53.1200其他和开放性双侧腹股沟斜疝修补术53.1200x001腹腔镜下双侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术53.1201双侧腹股沟斜疝修补术医保版2.0编码医保版2.0名称（）2723K40.000双侧腹股沟疝，伴有梗阻，不伴有坏疽K40.100双侧腹股沟疝，伴有坏疽K40.200双侧腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽K40.400单侧腹股沟疝，伴有坏疽K40.900单侧或未特指的腹股沟疝，不伴有梗阻或坏疽K41.300单侧或未特指的股疝，伴有梗阻，不伴有坏疽K41.900单侧或未特指的股疝，不伴有梗阻或坏疽病案编码填报，要适应医保政策的改变，规范使

用疾病编码，做好疾病编码和医保编码的映射。2023年主要诊断不能使用灰码2024年所有诊断不能出现灰码DRGDRG名称PB19新生儿(出生年龄<29天)心血管手术PC13新生儿(出生年龄<29天)腹部手术，

伴并发症或合并症PC15新生儿(出生年龄<29天)腹部手术，

不伴并发症或合并症PJ19新生儿(出生年龄<29天)的其他手术PK11新生儿伴呼吸机支持，

伴严重并发症或合并症PK13新生儿伴呼吸机支持，

伴并发症或合并症PK15新生儿伴呼吸机支持，

不伴并发症或合并症PR11新生儿呼吸窘迫综合征，

伴严重并发症或合并症PR13新生儿呼吸窘迫综合征，

伴并发症或合并症PR15新生儿呼吸窘迫综合征，

不伴并发症或合并症PS11极度发育不全(出生体重<1500G)，

伴严重并发症或合并症PS13极度发育不全(出生体重<1500G)，

伴并发症或合并症PS15极度发育不全(出生体重<1500G)，

不伴并发症或合并症PS21早产儿(出生体重1500-1999G)，

伴严重并发症或合并症PS25早产儿(出生体重1500-1999G)，

不伴并发症或合并症PS39早产儿(出生体重2000-2499G)PS43早产儿(出生体重>2499G)，

伴并发症或合并症PS45早产儿(出生体重>2499G)，

不伴并发症或合并症PU13足月儿，

伴并发症或合并症PU15足月儿，

不伴并发症或合并症PV13源于新生儿(29天≤出生年龄<1周岁)诊断的婴儿疾患，

伴并发症或合并症PV15源于新生儿(29天≤出生年龄<1周岁)诊断的婴儿疾患，

不伴并发症或合并

症M

D

C

P

年龄

小

于29

天

的

病

例

分

入

M

D

C

P（新生儿及

其

他

围产期

新

生儿疾病）PS相

关

病

组

需满足体重要求！限女性NA1女性生殖器官恶性肿瘤的广泛切除手术OB1剖宫产术NA2女性生殖器官恶性肿瘤除广泛切除术以外的手术OC1阴道分娩伴手术操作NB1女性生殖系统重建手术OD1与妊娠相关的子宫及附件手术NC1子宫(除子宫腔内病变以外)手术OD2与妊娠相关的的外阴、阴道及宫颈手术ND1附件手术OE1异位妊娠手术NE1子宫腔内病变手术OF1中期引产手术操作NF1外阴、

阴道、

宫颈手术OF2早期流产手术操作NG1辅助生殖技术OJ1与妊娠、分娩有关的其他手术操作NJ1女性生殖系统其他手术OR1阴道分娩NR1女性生殖系统恶性肿瘤OS1产褥期相关疾患NS1女性生殖系感染OS2流产相关疾患NZ1女性生殖系统其他疾患OT1异位妊娠OZ1与妊娠有关的其他疾患性别相关病组

RE1恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗早产儿相关病组新生儿呼吸机相关病组AH11有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人