PUCU品管圈专案改善PDCA循环提高医务人员隔离预防措施执行率

市儿童医院品管圈活动成果汇报圈活动主题：提高医务人员隔离预防措施执行率活动科室：PICU选题背景XX年8月-XX年2月，PICU院感监测数据显示：XX年1月、2月PICU院感例数明显增多。科室存在较高感控隐患。例数时间文献查证1、预防措施可能会对病人的医院经验和护理的产生不良影响【1】2、CDC推荐在护理MDRO定植／感染的住院患者过程中，应严格遵守接触隔离预防措施【2】3、尹彩霞【3】报道采取加强相应的预防措施后,院内获得性感染的发生率明显减低。【1】DJ,Livorsi;M

G,Kundu;B,Batteiger;AB,Kressel.EffectofcontactprecautiongsforMRSAonpatientsatisfactionscores[J].TheJournalofhospitalinfection.XX,90（3）：263-266【2】SiegelJD,Rhinehart

E,Jackson

M,etal.2007Guidelineforisolationg

precautions:preventingtransmissionofinfectiousAgentsinhealthcaresettings[J].AmJInfectControl,2007,35(10Suppl2):S65-S164.【3】尹彩霞.重症监护室院内感染的分析与预防[J].数理医药学杂志

.

XX，29（7）：

1024-1026

选定品管圈过程候选圈名圈徽得票推荐人结果携手圈11施晓芬护苗圈11天使童心圈粱元亲护网圈圈的组成职称结构统计圈名：天使童心圈成立日期：XX年3月成员人数：9平均年龄：34岁圈长：XX辅导员：XX所属单位：市儿童医院单位电话：圈员：主要工作：针对PICU感控管理缺陷，运用品管圈活动解决问题活动时间：XX.3-XX.12单位主要指针：将坚持以预防为主的方针，加强PICU感染管理，完善PICU感染控制相关制度、流程，降低医院感染发生隐患，保障患儿安全，充分体现医院宗旨“一切为了儿童健康”。工作年限统计圈员组成及分工姓名职务性别岗位年龄学历工作时间（年）小组分工XX辅导员男感控办36本科13辅导XX圈长女护理34本科11组织活动圈员女护理40本科22协调工作活动保障圈员女护理部38本科20成果推广圈员女医生42本科18组织培训圈员女护理38本科16数据收集圈员女医生30本科8数据收集圈员女护理31本科8资料整理圈员男护理34本科15会议记录表格制作圈员女护理27本科7成果报告圈名及圈徽的意义寓意医务人员像天使一样用爱心守护儿童，为孩子们筑起健康的堡垒，保护他们茁壮成长。天使童心圈：听诊器的图案，是医务人员的标志爱心代表着我们对孩子的关爱长城寓意为患儿的健康筑起一道坚硬的城墙QCC十大步骤1.主题选定计划Plan实施Do确认Check处置Action2.活动计划拟定4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进3.现状把握失效1.主题选定主题选定提高医务人员隔离预防措施执行1降低呼吸机相关性肺炎发生率2提高院感预警及时上报率3提高垃圾分类正确性4名词定义及衡量指标名词定义：隔离预防=×100%衡量标准：以XX.03月—04月统计PICU按照隔离预防措施要求应执行的次数作为提高医务人员隔离防护措施执行率的改善基准数

医务人员隔离防护措施执行率医务人员隔离防护措施实际执行次数医务人员隔离防护措施应执行次数为实现隔离感染源，阻止微生物在患者、医务人员及媒介之间播散，切断传播途径和保护易感人群，预防医院感染暴发流行所采取的一系列措施[1]。卫生部医院感染控制标准专业委员会.医院隔离技术规范[S].中华人民共和国卫生部，2009,1（4）：13-15.[1]选题理由保障PICU患儿护理安全减少PICU交叉感染有效完成PICU患儿治疗及护理减少护患纠纷对患者而言避免病原菌之散播及保护医院中的所有成员提高医务人员执行标准预防措施的自觉性提高护理人员的机体精神对同仁而言降低从医院内已知或未知来源传播微生物的危险性提升护理满意度塑造医院良好形象对医院而言保护自己，降低被感染的机率。提升了个人解决问题的能力，工作中更充满自信。对个人而言QCC十大步骤1.主题选定计划Plan实施Do确认Check处置Action2.活动计划拟定4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进3.现状把握失效拟定活动计划WHATWHENWHOHOW主题日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月负责人PDCA工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定成员P主题选定

头脑风暴计划拟定

头脑风暴、甘特图现况把握

查检表、柏拉图目标设定

条形图解析

鱼骨图、柏拉图对策拟定

头脑风暴、小组讨论D实施与检讨

PDCAC效果确认

柏拉图、雷达图A标准化

头脑风暴、小组讨论检讨与改进

小组讨论30%40%20%10%制表人：XX时间：20XX年2月计划实施QCC十大步骤1.主题选定计划Plan实施Do确认Check处置Action2.活动计划拟定4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进3.现状把握失效此次活动重点改善前流程图改善前数据分析PICU医务人员隔离预防措施落实统计表分类例数百分比总例数累计百分比未带手套3650.7%7150.70%未带隔离衣2129.6%7180.28%未带护目镜79.9%7190.14%未带口罩57.0%7197.18%未带帽子22.8%71100.00%隔离预防措施未到位最主要的类型为未带手套、未带隔离衣两个方面。改善前数据分析制表人：XX/日期：XX.4.11文献查证1、医护人员和病人之间的相互作用导致医护人员的手套或隔离衣的污染。多重耐药鲍曼不动杆菌污染的发生最为频繁【4】2、使用手套和隔离衣，可切断传播环节，有效预防因交叉感染而造成耐药菌株的传播【5】【4】DJMorgan

,ERogawski

,KAThom

,JKJohnson

,ENPerencevich,

Transferofmultidrug-resistantbacteriatohealthcareworker’sglovesandgownsafterpatientcontactincreaseswithenvironmentalcontamination[J].CriticalCareMedicine,2012,40(4):1045-1051【5】王雪文，顾克菊，金珠等.ICU多重耐药菌感染流行趋势及控制措施[J].护士进修杂志.2008,23（5）：411-412

4.目标设定1.主题选定计划Plan实施Do确认Check处置Action2.活动计划拟定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进3.现状把握QCC十大步骤失效PICU医务人员隔离预防措施执行率目标

改善前执行率改善后执行率PICU医务人员隔离预防措施执行率73.00%89.86%目标值=现况值＋改善值=现状值＋（标准值-现状值）x改善重点x圈能力PICU医务人员隔离预防措施执行率目标值：=73.00%+（1-73.00%）×80.28%×77.8%=89.86%23.10%89.86%目标值设定及设定理由4.目标设定1.主题选定计划Plan实施Do确认Check处置Action2.活动计划拟定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进3.现状把握QCC十大步骤失效医务人员隔离预防措施落实不到位环人法法培训不到位隔离宣教不到位缺乏环节质控操作无法集中仪器设备缺乏使用后消毒规程工作量大保洁员防护意识差不愿穿隔离衣医护人员不足与患儿接触的人多家长探视人员过多消毒毛巾反复使用仪器设备不能满足需要防护用品取用不便PDA扫码频繁防护用品不足设备线过多工作文具无固定放置家长探视需求大有外出学习、进修人员扫码项目多监管制度不健全质控笔记本不完善隔离要求不明确管理要求不明确风险认知不足缺乏培训后的考核标识不明显无隔离宣教手污染后未用流动水洗手领导意识不够保洁员更换频繁对保洁员要求高隔离衣重复使用未做到一人一用一清洗产假，病假多新进人员不能承担工作床旁检查项目多进修、轮转人员过多未限制查体人数家长对探视要求不明确未规定探视人数患儿病情变化快紧急抢救多治疗操作多登记本不完善不重视无流程患儿病情重工作质量要求高治疗护理复杂家长期望值高防护用品发放不及时无专用PDA遗忘使用洗手频繁擦手纸不足监测项目多使用微泵数量多需要使用文具种类多型号不易查找无专用放置柜设备维修周期长需消毒时机多使用过程中易被打断仪器设备完好性受损无一次性用品原因分析特性要因图的要因评价表特性要因评价表编号

特性要因图中的原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因小原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员91人与患儿接触的人多床旁检查项目多1111131331527

2未限制查体人数1111133111339

3进修、轮转人员过多3331133111917

4保洁员防护意识差对保洁员要求高1113113311527

5保洁员更换频繁1311131131527

6不愿穿隔离衣隔离衣重复使用55333353333107未做到一人一用一清洗1311313111527

8医护人员不足产假、病假多1113313111527

9有外出学习、进修人员1111331111339

10新进人员不能承担工作1131313111527

11家长探视人员过多家长对探视要求不明确1113131111339

12家长探视需求大111111111949

13未规定探视人数55353535337714物PDA扫码频繁扫码项目多1113331131719

15无专用PDA1111131311339

16防护用品不足擦手纸不足1133311111527

17洗手频繁1111331111339

18遗忘领用111111111949

19防护用品发放不及时55535335539720设备线过多监测项目多111111111949

21使用微泵数量多1111311311339

22消毒毛巾反复使用需消毒时机多111111111949

23无一次性用品3131333312114

24工作文具无固定放置使用过程中易被打断1131331311719

25需要使用文具种类多1131331311719

26仪器设备不能满足需要设备维修周期长1313311111527

27仪器设备完好性受损1311313131719

28防护用品取用不便型号不易查找3333313132312

29无专用放置柜55555555343230法缺乏环节质控监管制度不健全555555555451

31质控登记本不完善55335555541632领导意识不够1313131311719

33隔离宣教不到位提醒标识不明显55535555543234手污染后未用流动水洗手1111113311339

35缺乏隔离宣教流程55555535543236培训不到位风险认知不足55555355543237隔离要求不明确1313313332114

38缺乏培训后的考核1335131332312

39管理要求不明确55553533337740环隔离病区设置不能满足需要隔离病种多1111113111148

41隔离病人数量不确定1131113331719

42单间数量不够1313111331719

43操作无法集中患儿病情变化快1313111111339

44紧急抢救多3131331311917

45治疗操作多3131111111339

46仪器设备缺乏使用后消毒规程登记本不完善3113311111527

47无流程3533333312711

48不重视1311313111527

49工作量大患儿病情重1113133131719

50工作质量要求高1111311331527

51治疗护理复杂3311111311527

52家长期望值高1333131332114

1、

以评价法进行打分评价，共9人参与选题过程；2、

打分分数：5分为最高、3分普通、1分最低，在进行总分排序根据80/20法则选出要因。0医务人员隔离预防措施落实不到位环人法法培训不到位隔离宣教不到位缺乏环节质控操作无法集中仪器设备缺乏使用后消毒规程工作量大保洁员防护意识差不愿穿隔离衣医护人员不足与患儿接触的人多家长探视人员过多消毒毛巾反复使用仪器设备不能满足需要防护用品取用不便PDA扫码频繁防护用品不足设备线过多工作文具无固定放置家长探视需求大有外出学习、进修人员扫码项目多监管制度不健全质控登记本不完善隔离要求不明确管理要求不明确风险认知不足缺乏培训后的考核标识不明显无隔离宣教手污染后未用流动水洗手领导意识不够保洁员更换频繁对保洁员要求高隔离衣重复使用未做到一人一用一清洗产假，病假多新进人员不能承担工作床旁检查项目多进修、轮转人员过多未限制查体人数家长对探视要求不明确未规定探视人数患儿病情变化快紧急抢救多治疗操作多登记本不完善不重视无流程患儿病情重工作质量要求高治疗护理复杂家长期望值高防护用品发放不及时无专用PDA遗忘使用洗手频繁擦手纸不足监测项目多使用微泵数量多需要使用文具种类多型号不易查找无专用放置柜设备维修周期长需消毒时机多使用过程中易被打断仪器设备完好性受损无一次性用品要因分析：经特要因评价表选出的要因真因验证PICU医务人员未执行隔离预防措施真因查检表日期5.025.035.045.055.065.07合计项目日夜日夜日夜日夜日夜日夜标识不明显

科室监管不到位

隔离要求不明确

无专用放置柜

隔离宣教不到位

管理要求不明确

质控登记本不完善

防护用品发放不及时

未规定探视人数

隔离衣重复使用

合计

检查人

注：数据收集时间：XX.08.16-XX.09.12收集地点：PICU病房人员：责任组长经培训后，每班下班前通过观看视频回放进行登记，记录方法为划“正”字（即每观察到1次隔离预防措施不到位，在相应的时间内标记）HowHowmuchWhatXX年5月2日~8日（一周）收集PICU医务人员未执行隔离预防措施不到位的原因；对相关原因进行收集PICU病区内组长通过收集导致隔离预防措施落实不到位的相关原因通过数据收集及分析，进行真因验证责任组长经培训后，每班下班前通过观看视频回放进行登记，记录方法为划“正”字对接触过隔离患儿的医务人员进行数据收集；前6天收集数据，第7天整理数据，问卷调查；制作真因验证，再次原因收集，分析数据，验证真因。文献查证（1）贾会学等【6】一项多中心研究显示，通过对ＭＤＲＯ进行综合干预后，同种病原体隔离、悬挂隔离标志、手卫生、物品专用依从率均有所提高，ＭＤＲＯ医院感染发病率明显下降。（2）Gammon等【7】研究显示，隔离措施依从率低的主要原因为可利用的时间不足、缺乏隔离衣、工作量大、风险认知不足、缺乏相关知识和健忘。(3)梁行吟等【8】研究显示，加强病房环境管理、建立健全管理制度、全面提升医务人员素质、提高消毒隔离意识、强化监督、加大检查力度、落实清洁、消毒、隔离措施等是预防感染的有效途径。

【6】贾会学，胡必杰，吴安华等．多重耐药菌感染干预效果多中心研究［Ｊ］．中国感染控制杂志，XX,14（8）：524-529【7】GammonJ,Morgan-SamuelH,GouldD.Aremiewoftheemidenceforsuboptimalcomplianceofhealthcarepractitionerstostandard/universalinfectioncontrolprecautions［Ｊ］．JClinNurs,2008,17(2):157-167.【8】梁行吟，郑文芳.重症监护室（ICU）常见感染原因分析及预防措施.MedicalInformation.Aug.XX.Vol.28（30）：221-222.真因验证分类例数百分比总例数累计百分比提醒标识不明显2332.4%7132.39%监管制度健全1723.9%7156.34%风险认知不足1115.5%7171.83%无专用放置柜68.5%7180.28%隔离宣教不到位45.6%7185.92%管理要求不明确34.2%7190.14%质控登记本不完善34.2%7194.37%防护用品发放不及时22.8%7197.18%未规定探视人数11.4%7198.59%隔离衣重复使用11.4%71100.00%根据80/20法则，差错发生的真因最主要为：提醒标识不明显、监管制度不健全、风险认知不足、无专用放置柜制表人：XX/日期:XX.05.08QCC十大步骤4.目标设定1.主题选定计划Plan实施Do确认Check处置Action2.活动计划拟定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进3.现状把握失效WhatWhyHow评价总分判定WhenWhoWhere对策编号主题原因对策拟定可行性经济性圈能力开始时间负责人实施地点提高PICU医务人员隔离预防措施执行率提醒标识不明显制作隔离用品使用时机示意图354245122√XX.06PICU病区对策一制作提醒标识404045125√XX.06PICU病区对策一监管制度不健全建立隔离病人、外来人员登记本404242124√XX.06PICU病区对策二建立科室感染管理小组414034115√XX.08PICU示教室对策二修订隔离预防与控制标准操作规程373832107×制定PICU感控员职责364033109√XX.08PICU示教室对策二风险认知不足制定一次性隔离衣使用规程333736106×制定手套使用标准操作规程333836107×制定PICU感染知识培训制度404238120√XX.07PICU示教室对策三培训隔离用品使用方法363438108√XX.07PICU示教室对策三无专用放置柜采购隔离物品放置柜343040104×优化床单元环境，减少污染423842122√XX.07PICU病区对策一设置隔离物品放置宜取用403642118√XX.07PICU病区对策三对策拟定真因原始对策整合对策负责人提醒标识不明显制作隔离用品使用时机示意图对策一：完善隔离流程，优化环境，制作提醒标识提醒标识不明显制作提醒标识无专用放置柜优化床单元环境，减少污染监管制度不健全建立隔离病人、外来人员登记本对策二：完善监管制度、建立管理登记本监管制度不健全建立科室感染管理小组监管制度不健全制定PICU感控员职责风险认知不足制定PICU感染知识培训制度对策三：规范物品摆放，培训隔离预防相关内容风险认知不足培训隔离用品使用方法无专用放置柜设置隔离物品放置宜取用对策拟定7.对策实施与检讨QCC十大步骤4.目标设定1.主题选定计划Plan实施Do确认Check处置Action2.活动计划拟定5.解析6.对策拟定8.效果确认9.标准化10.检讨与改进3.现状把握失效对策一：梳理流程，制作提醒标识对策一对策名称完善隔离流程，优化环境，制作提醒标识主要原因提醒标识不明显、物品放置不固定改善前：PICU隔离病人无专用提示标识，隔离用品使用时机未规定，防护用品摆放位置不固定，导致医务人员在接触隔离患儿时隔离预防用品使用不到位，医院感染存在隐患。

对策内容：What:提醒标识不明显How:1、制作隔离用品使用时机示意图2、制作示意图固定摆放牌3、制定隔离患儿信息标识点4、制作隔离用品名称标识5、制定隔离衣、防护服使用的一般规程6、手套使用标准操作规程7、制作医用管理线套及多功能布袋，减少物品污染.对策实施︰全体医务人员Who负责人：齐琳玲、李斌When实施时间：XX.06.06-XX.09.30Where实施地点：PICU病区对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策，通过对PICU隔离流程标识及患儿信息标识的使用，优化病室环境，有效的提升医务人员自身的防护意识，减少了医院感染的发生。2、上述规范列入入科人员规范化培训。

对策效果确认：通过规范各类隔离提醒标识的使用及使用专用放置柜，医务人员未按要求执行隔离防护次数由XX年4月11日改善前的71次下降至XX年11月2日改善后的22次有效对策二：修订隔离流程、建立登记本对策二对策名称完善监管制度、建立管理登记本主要原因监管制度不健全改善前：科室没有对PICU医务人员隔离预防措施落实制订相应的监管制度，导致医务人员在工作中隔离意识欠缺，同时，科室没有相应的隔离管理登记本，监管存在漏洞。

对策内容：1、建立隔离病人、外来人员登记本2、建立科室感染管理小组3、制定PICU感控员职责4、建立层流病房消毒隔离工作完成情况记录本对策实施︰全体医务人员Who负责人：XX、施晓芬、王程程When实施时间：XX.06.06-XX.09.30Where实施地点：PICU病区对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策，通过对PICU隔离预防要求的统一化、标准化，加之科室监管力度，减少了医院感染的发生。2、上述规范列入入科人员规范化培训。

对策效果确认：过实施上述对策后，医务人员隔离预防执行率由XX年4月11日改善前的73.00%提高至XX年11月2日改善后的91.88%。有效对策三：规范物品摆放，培训隔离相关内容对策三对策名称规范物品摆放，培训隔离预防相关内容主要原因医务人员对隔离要求不明确改善前：PICU医务人员对隔离制度掌握不全面，学习意识不强，缺乏考核，缺乏感染意识。

对策内容：

规范防护用品摆放位置规范领取防护用品时间、人员、数量制定PICU感染知识培训制度培训隔离用品使用方法设置隔离物品放置宜取用对策实施︰全体医务人员Who负责人：XX、XX、施晓芬When实施时间：XX.06.06-XX.09.30Where实施地点：PICU病区对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策，通过对PICU医务人员进行感染制度的培训及防护用品的培训，配合对应的考核，增强了医务人员对院感认识重要性。2、上述规范列入入科人员规范化培训。对策效果确认：

培训前后，经理论考核，医务人员感控知识合格率明显提升，从XX年4月15日改善前64.60%提升至XX年10月20日改善后89.70%。有效QCC十大步骤4.目标设定1.主题选定计划Plan实施Do确认Check处置Action2.活动计划拟定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进3.现状把握失效有形成果有形成果改善前柏拉图改善后