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病例讨论(一)By

第一小组主要病症：亚急性感染性心内膜炎诊断依据：一、症状：心跳气促明显发作十余天二、病史：1、年幼时经常咽痛、发热，并伴膝关节肿痛史风湿热反复发作并累及关节。2、近三四年来劳动偶觉心跳、气促，休息后即好转，风湿病累及心脏，。3、1个多月前因龋牙行拔牙术，术后有发热存在细菌感染。三、实验室检查：拔牙草绿色链球菌入血四、体格检查：口唇紫绀，不能平卧，呼吸心跳快

缺氧、左心功能不全主动脉瓣区闻及收缩期和舒张期杂音

主动脉瓣狭窄伴关闭不全心界叩诊向左右侧明显扩大

心脏变大。其他体征：右侧上下肢瘫痪，肌张力增强左侧上运动神经元麻痹肺底闻湿性啰音、气促可能肺淤血肝脾可扪及肝脾变大，可能存在淤血腹部叩诊有移动性浊音存在较多量腹水鉴别诊断：急性感染性心内膜炎？

病程？心腔增大、心壁增厚？心脏基础病变？死亡原因：心力衰竭1、心脏本身（条件）体循环、肺循环淤血，心力衰竭2、夜间大便（诱因）腹腔压力变大，回心血量减少，心率变快，冠状动脉供血不足，心力衰竭，进而呼吸衰竭而死亡血流动力学主要病变＆其他病变

因果关系：

主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全左心室存留血量增多左心室代偿性肥大失代偿左心室高度扩张左心房代偿性扩张失代偿左心房淤血肺淤血（症状）右心室代偿性扩张右心室发生肌源性扩张体循环淤血（症状：肝、腹腔、脾、下肢）其他栓子随血流运行，栓塞体循环脏器脑肾脾赘生物释放细菌、毒素入血，免疫复合物主动脉瓣赘生物易破碎脱落微小血管壁受损，漏出性出血皮肤黏膜等出血点长期发热，脾大，白细胞增多，贫血（脾功能亢进和草绿色链球菌的溶血作用）Why血细菌培养阴性？相应症状2.脾病理：脾明显增大，伴有梗死灶临床：脾于左肋下可触及，有触痛（能触到脾脏提示脾脏肿胀至两倍以上）病理改变&临床表现1.心脏病理：主动脉瓣增厚，多个灰黄色、菜花样的赘生物左心室腔明显扩大，心室壁稍有增厚，其他心腔不易观察临床：主动脉瓣区有舒张期和收缩期杂音，心跳气促，心界扩大3.肺病理：两侧肺淤血水肿临床：双侧肺底部湿啰音：心跳气促，呼吸28次/分，心率140次/分，口唇稍呈紫绀，不能平卧。4、肾病理：肾贫血性梗死临床：因其同时存在肾小球肾炎，小便检出蛋白(+)，红细胞(+)，5、肝病理：肝质量增加，标本可见切面有弥漫性分布的暗红色小点，周围组织成灰黄色，红黄相间，形态似槟榔切面，提示肝淤血临床：肝于右肋弓下二横指可扪及6.脑病理：在大脑半球冠状切面、左侧顶叶中央前回有一个3×3cm

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