探寻全民医保构建困境的出路

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xx年两会期间，“医疗改革”方案又是最为热门的议题之一。遗憾的是，社会各界尽管对“医改”、尤其是“全民医保”的构建等广泛讨论，给予极大的关注，但是关于新医改的具体信息、方案等少有听到。不绝于耳的还是关于若干基本原则的重复陈述以及对于医疗体制的道德主义批判。“全民医保”的提出是顺应民意和时代发展要求。关于这方面的思路以及实践工作，相关的工作人员、专家学者、甚至百姓各方面都是十分积极与关注，全面考量、献策献力。就此，笔者也对“全民医保”架构被关注的极大核心问题提出思考与建议。

1概念上的思考，认清工作的长期性与艰巨性

“全民医保”对于百姓来讲无疑是个可喜的信息，尤其对于贫困边缘的弱势群体。但是仅提“医保”在概念上存在模糊。“全民医保”究竟是指“全民医疗保险”还是“全民医疗保障”呢。简单的说，如果给全体中国人民提供一个基本的医疗保障，那是基本可以做到的。如果说是提供一个同样标准的全民医疗保险，可能还有漫长的路要走。全民医疗保障在世界许多国家基本上都实现了，包括一些非洲的发展中国家，也都为全体国民提供基本的医疗保障。比较而言在中国实现低水平的、广覆盖的全民医疗保障的经济条件和政治条件已经基本成熟，而要实现覆盖全民的医疗保险制度，时间比较漫长。

另外，从国家的财力上进行一个简单的核算，假设目前我国城镇职工基本医疗保险每人每年平均为1000元，此外还有个人自付部分。如果将此福利作为标准推至全民，则高达1.3万亿元，这数额接近我国年总财政收人的半数。如果将所有“公共卫生”和“基本医疗服务”包括，同时考虑低收人者的支付能力，则人均每年至少xx元。这样推算，那么就算将我国现有的财政收人全部用来吃药也未必够。医疗体制改革牵涉面极广，改革大政方针出台后，实践中推进格外缓慢，显示了医疗改革特殊的艰巨性。对此应当深人分析原因，调整完善政策，更应当坚定改革的决心。离开此基本轨道，“全民医保”的口号喊得越动人，越容易把人们引向歧途。因此，xx年两会期间，卫生部部长高强婉转地指出，实行“全民医保”时机仍未成熟，并不是不无道理的。在中国这么一个拥有13亿人口的大国实现人人皆有医疗保险是一件长期而又艰巨的任务。

2改革部署上，应该立足国情，因地制宜，建立多元化、多层次的医疗保障体系

“全民医保”保“全民”，但是并不意味在全国各地、城乡之间采取同一样的模式。因为现实国情存在的区域经济的差异，城乡之间的差距，造成了社会的不同层级的划分。所以，“全民医保”的方案也势必要根据不同层级来具体采用不同的途径。在此，笔者就关于农村医疗保障在不同区域不同层级的推广提点见解。

在中国现实情况下，由于东部、中部、西部地区经济、社会发展水平存在较大的差异，因此建立农村医疗保障制度时，应该积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保障制度。沿海高收人的东部农村地区，随着经济水平不断提高和农民收人的增长，对医疗保障的需求较高，支付能力也较强，因此可以逐步向医疗保险过渡。中等收人的中部农村地区，这些地区集体经济实力较弱，加上农民收人水平的限制，应该推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点是解决农民因患大病而出现的贫困现象。至于低收人的西部地区，由于收人水平低，大多数农民难以享受到初级卫生保健服务，处于发展农村医疗保障最为困难的境地，可以通过实施贫困人口的医疗救助，建立起在经济上可以负担而且具有可持续性卫生服务。只有在全国范围内搭建起合乎地方实际的医保体系，才能在最终实现“13亿人的全民医保”。3改革应该注重数量与质量的并进，要更关注城市的弱势群体、农民工以及儿童

“全民医保”在覆盖上的全民性是其基本和首要的政策底线。但是，“全民医保”不能就简单等同于“全民有保”。不可否认犷全民有保”是在数量意义上的“全民医保”，而要在真正意义上达到“全民有保”，就要更为关注社会的贫困及弱势群体，凸现其公平性。现有的城镇职工基本医保，不能覆盖城市中的下岗人员、无业人员、自由职业人员、老与弱小者。

下岗职工和无业人员正是改革过程中做出牺牲的人员，他们不应该只付出代价而不享受经济社会发展成果。农民工是新时期一个非常庞大而倍受关注的群体。在现行的医保体制下，城市的社会保障体制基本上把这部分人排除在外，而某种程度上他们又是最需要社会保障的。因此，在这样的制度安排下，笔者认为：农民工的医保问题，需要分情况而定。对于已经和单位建立劳动关系的，按照企业职工医保的办法走;对于流动性较强的农民工，按照保当期、保大病、低费率、由雇主缴费的办法解决。而剩余的另一部分应该作为农村医疗保障制度的保障对象看待。农村流动人口的医疗保障问题应该回归到农村来解决。这部分人相对于其他农民来说觉悟比较高，收人水平也比较高，他们也真切地体会到了社会保障体系对自身的重要性，所以在参加医疗保险的时候会具有更高的积极性。另外，由于我国实行计划生育政策后，一般家庭都只有一个孩子，如果孩子在儿童或未成年的时候因病不幸了，那么一些附带的家庭问题也将出现。所以，国家既然要求国民遵守计划生育政策，就有责任把孩子的医疗保障体系建立起来，而且这个基本医疗保险应该是在孩子生病以后也可以随时参人，只有这样才能切实地给家庭减少经济负担和心理压力。

由此可见，“全民有保”固然重要，但实际上只是“全民医保”的第一步，接下来的工作依然任重道远。对完整意义上的“全民医保”，除了覆盖范围上的要求外，应该有进一步的质量期待，比如保障本身的程度、水平、公平性等方面的期待。显然，如果我们承认“全民医保”中的“保”，不应该只单纯地要求“有保”，更需要“保”医保的品质，要保证数量更要保质量。

4“全民医保”需要巨大的财力投入，建议通过发行健康彩票来筹集资金

我国人口众多，经济发展不均衡，国家财力还不足，为确保全民医保体系能顺利构建，政府应从多渠道募集资金，发行健康彩票应该是一个非常有效的筹资方式。在这方面上的成功经验可以从体育方面取得。我国自1987年和1994年开始发行福利彩票和体育彩票以来，至今已销售2800亿元人民币，彩票销售收人的35%用作社会公益金，so%用于返奖，巧%作为发行费用，现已筹集到公益资金940多亿元。目前公益金的使用已经突破民政和体育的范畴，延伸到医疗、青少年发展等方面，其中中华骨髓库xx一xx年就获得1.8亿元公益金资助。福彩和体彩的成功经验完全可以用于健康彩票的借鉴，发行健康彩票是既符合民众愿望又符合市场经济规律的集资渠道，不失为国家卫生筹资的一种有效补充形式。同时，健康彩票公益金的使用应该高度专向化、合理化，由专门机构进行监管，使之成为困难地区、困难人群的特殊救命款。

5“全民医保”要“有法可保”，一个事关全民的改革需要有法律的保障

法律不仅仅是来约束公民的行为，对于保障社会稳定运行、树立权威性也有重要的作用。因此作为一个事关全民的改革运动，有法律来保障就显得更为重要。有关立法机关应该考虑起草《全民医保法》，以法律来约束政府和社会的行为。这样首先明确了政府的责任和行为的边界;其次有了法律，那么经费来源不成问题了，对其的管理和使用也更能规范，避免资金的滥用和挪用。中国长期的改革与立法方面都存在一个不好的定律，就是“改革先行、立法滞后”。“改革先行、立法滞后”这固然会使改革充满了探索的活力，但是由于没有约束，政府行为越界和不作为的情况也不在少数，造成不良的社会影响。在医疗改革以及其他社会保障领域，也有这样的问题存在。这一点，医疗界应该向教育界学习，《教育法》和《义务教育法》的制定和实施，对教育界和政府都产生了巨大了影响。有了法律的约束，各级政府没有了逃避责任的理由，也使教育经费在各级财政支出中占据了不可动摇的位置。同为政府作为主体地位提供的公共服务，教育界立法可行，医疗卫生的立法也应该力求做出实质性的探路。因此，“全民医保”要“有法可保”，现实而且必要。6强化政府的责任意识以及职能意识，保证“全民医保”架构的实施

“全民医保”已成是我国政府着力建设的一项伟大工程，也是全国人民一个共同的美好愿景。“全民医保”归结到一点上就是要保障居民以负担得起的价格获得医疗保健服务，是社会医疗保险的终极目标，也是全民健保制度的基础。这样的国家社会医疗保险模式的健康发展取决于其特定的社会