“一波三折”的消化道出血

“一波三折〞的消化道出血第一页，共五十一页。首次消化道出血：脓血便患者：男性，40岁。主诉：“脓血便1年，加重1月余〞。现病史：患者2022年10月出现下腹隐痛，大便3-4

次/日，为黄软便，有时带脓血。无其他不适。第二页，共五十一页。粪便常规：少量红细胞，白细胞满视野，粪隐血〔+〕。粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均〔-〕。血红蛋白132g/L，血沉20mm/1h。外院结肠镜：阑尾开口周围黏膜充血、糜烂〔图1〕，余结肠黏膜光滑；直肠黏膜血管纹理消失、充血、糜烂〔图2〕。(2022年共识意见：UC病变多从直肠开始，呈连续性分布；左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见)病理活检：阑尾周围急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎〔UC〕。〔2022年共识意见：固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿〕第三页，共五十一页。图1阑尾开口周围盲肠粘膜充血、糜烂图2直肠粘膜充血、糜烂，血管纹理消失第四页，共五十一页。予柳氮磺吡啶〔SASP〕4g/d口服及1g/d灌肠治疗，排便次数减至1-2次/日，便血明显减少。2022年8月自行停药，劳累后脓血便增至6-7次/日。2022年9月发热，体温最高38℃，脓血便增至20次/日，腹痛明显。9月22日收入北京协和医院消化科。〔2022年共识意见：临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身病症，病程多在4-6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是UC最常见的病症。超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。)第五页，共五十一页。入院检查：Hb76

g/L，ESR

68

mm/1h，白蛋白27

g/L，高敏C反响蛋白95

mg/L。CT：小肠未见明显异常，结肠弥漫性肠壁增厚、强化〔图3〕。结肠镜：进镜至乙状结肠，见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿，溃疡，黏膜有自发渗血；有较多炎性息肉，局部呈铺路石样〔图4和图5〕。活检病理：重度急、慢性炎。〔2022年共识意见：CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位；卵石样外观或纵行溃疡是CD表现之一。〕〔2022年共识意见：CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚(＞4mm)；黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征〞或“双晕征〞；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征〞。〕第六页，共五十一页。图3小肠未见明显异常，全结肠弥漫性肠壁增厚版黏膜层异常强化，肠周血管影增多。第七页，共五十一页。图4直肠粘膜充血、糜烂，有自发出血图5乙状结肠黏膜隆起，呈铺路石外观第八页，共五十一页。治疗措施

静脉应用琥珀酸氢化可的松300mg/d及支持治疗3d，病情无改善。患者拒绝手术治疗。粪便难辨梭菌毒素及培养〔-〕。巨细胞病毒〔CMV〕PP65抗原和DNA阳性。给予更昔洛韦后便次降至5次/日，腹痛和便血减轻。〔2022年共识意见：重度UC：首选治疗用甲泼尼龙40-60mg/d，或氢化可的松300-400mg/d。治疗5d仍然无效，应转换治疗方案〕〔2022年共识意见：UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)感染：重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的病症恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能。确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验(酶联免疫测定ToxinA/B)。确诊CMV感染可行结肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体以及免疫组化染色和血CMV-DNA定量〕第九页，共五十一页。第一次临床讨论：UC的标准化诊治一、该患者UC诊断可以成立吗？本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初病症为脓血便，无其他表现，已除外常见的感染性肠病，第一次结肠镜见黏膜改变较典型，

UC诊断〔直肠型、轻症〕可以成立，此处有两点值得讨论。〔2022年共识意见：诊断要点在排除其他疾病根底上，可按以下要点诊断:①具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备结肠镜和(或)放射影像学特征者，可临床拟诊；③如再具备黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；④初发病例如临床表现、结肠镜以及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访〕第十页，共五十一页。1.

阑尾开口周围炎症有无临床意义？UC通常为连续性病变，但一局部非广泛型UC患者除直肠或左半结肠病变外，内镜下还有阑尾周围红斑〔peri-appendiceal

red

patch，PARP〕这样的临床表现。文献说明，PARP现象约占非广泛型UC的8%，其组织学炎症程度与直肠平行。患者多为男性，其中半数患者的病情将会进展。据此看来，本例PARP现象或许提示病情有可能加重，须密切观察。第十一页，共五十一页。2.

怎样看待直肠上皮的轻度异型增生？在炎症较重的区域腺上皮增生活泼，出现轻度异型增生应属正常，加之直肠型UC癌变风险较低且病史较短，因此这一现象的临床意义不大，但应注意监测和随访。第十二页，共五十一页。二、糖皮质激素治疗后病情无改善的原因是什么？按照改进Truelove和Witts评分标准，本例患者最初为轻度UC，加之病变局限，治疗首选5-氨基水杨酸〔5-ASA〕或SASP口服，并辅以局部处理。按此治疗后病情一度好转，但因自行停药和劳累又迅速加重，入院时已开展至重症UC。足量应用静脉糖皮质激素后病情无改善。其原因包括：①

激素无效；②

存在感染因素〔尤其是难辨梭菌和CMV〕，此时应加强支持，尽量去除感染等加重因素，必要时尽快转换治疗〔环孢素、生物制剂拯救治疗或急诊手术〕。〔2022年共识意见：转换治疗方案的选择：两大选择，一是转换药物的所谓“拯救〞治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。①环孢素〔CsA〕：2～4mg/〔kg·d〕静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达60%～80%，4-7d无效者及时转手术治疗。②IFX。③立即手术治疗)第十三页，共五十一页。本例患者CMV-PP65及DNA均阳性，提示现症感染，而CMV感染可造成UC对激素抵抗。据报道，重度激素抵抗型UC的CMV感染率为20%-40%，而结肠组织中的阳性率约为38%，提示局部重症UC激素治疗无效可能与CMV感染有关。本例患者在抗病毒治疗后病情有所好转，也印证了CMV可加重UC病情。经足量激素及抗病毒治疗后病情虽有改善，但未达缓解标准，仍有手术指征，但患者对手术顾虑较大，要求继续保守治疗。第十四页，共五十一页。三、是否要考虑IC或CD的诊断？由于患者病情较重，不宜行全结肠内镜检查，仅观察了直肠和乙状结肠，但根据临床及CT表现，病变范围已进展至全结直肠。该患者结肠病变虽然连续，但溃疡较深大，局部黏膜呈铺路石外观，类似克罗恩病〔CD〕，是否要考虑中间型结肠炎〔IC〕或CD？〔2022年共识意见：对结肠IBD一时难以区分UC与CD，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征，临床可诊断为IBD类型待定〔inflammatoryboweldiseaseunclassified，IBDU〕。而未定型结肠炎〔indeterminatecolitis，IC〕指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者〕第十五页，共五十一页。IC的概念于1978年被首次提出，此后涵义有所扩展，指经临床、内镜和活检病理评估仍无法归类的IBD。IC约占全部IBD的10%-15%，其中局部向CD演化。患者曾被疑心IC，但其直肠病变重且无小肠受累证据，与IC直肠病变通常较轻的特征不符，故诊断IC或CD证据缺乏，考虑黏膜不典型改变由CMV感染所致可能性更大。第十六页，共五十一页。病理科医师点评UC需要与其他结肠炎鉴别〔最主要是CD〕，重症UC的病理诊断尤其要结合临床，例如有无并发症或感染等因素。教科书对UC和CD的病理特点有清晰的界定，但实际情况要复杂得多，经典鉴别标准中任何一条均不具备足够的特异性。约15%的IBD病例可同时具有UC和CD的特点，难以确切归类。此类患者假设通过临床、影像及内镜等详细评估后仍无法区分，可称为“炎性肠病，未分类型〞〔IBD

unclassified，

IBD-U〕；而对于经手术切除病变肠段仍无法确诊者，可使用“中间型结肠炎〔IC〕〞一词。第十七页，共五十一页。放射科医师点评CT技术在IBD的诊断、病情活动度及疗效评价方面应用日益广泛，已成为IBD不可或缺的诊断工具。本例患者入院CT检查的重要发现为，在内镜未完成全结肠检查的情况下，证实病变范围为全结直肠，且小肠无严重病变。〔2022年共识意见：CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。该检查可反映肠壁的炎性反响改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质〔炎性反响活动性或纤维性狭窄〕、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等〕第十八页，共五十一页。第二次消化道出血：大量鲜血便、术后直肠残端出血入院后第3周，患者突发大量鲜血便，Hb降至36g/L，出现失血性休克。CT动脉造影〔CTA〕：造影剂外溢至盲肠及升结肠〔图6〕。遂行急诊手术。第十九页，共五十一页。图6CTA示门脉期回盲部造影剂溢入肠腔内，提示该处活动性出血第二十页，共五十一页。术中肠镜探查空肠及近端回肠黏膜正常，距回盲瓣30cm范围内末端回肠黏膜充血、糜烂，升结肠可见新鲜血液，全结肠黏膜符合溃疡性结肠炎改变。行“末端回肠、全结肠、局部直肠切除+回肠单腔造口术〞。第二十一页，共五十一页。手术病理：结肠黏膜表浅溃疡及炎性假息肉，黏膜下层水肿，肌层和浆膜无明显病变，符合典型UC表现〔图7〕。图7结肠手术切除标本病理见黏膜浅溃疡及炎性假息肉，黏膜下层水肿，肌层和浆膜无明显病变，符合典型UC第二十二页，共五十一页。术后直肠残端反复出血，予纱布填塞及激素灌肠后血止。渐停用激素和5-氨基水杨酸〔5-ASA〕，加强肠内营养，一般情况好转。患者无发热、腹痛，回肠造口流出物为黄色，屡次查隐血为阴性，Hb128g/L，高敏C反响蛋白〔hsCRP〕正常。第二十三页，共五十一页。第二次临床讨论：重症UC的急诊手术与IPAA手术一、如何选择急性下消化道出血的检查方法？由于患者对手术持消极态度，失去了尽早控制病情的时机。突发下消化道大出血，考虑溃疡导致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出血部位判断主要依赖核素检查、结肠镜和血管造影3种方法，选择何种检查需要根据病情取舍。第二十四页，共五十一页。本例患者出血速度快，病情危重，核素检查阳性率较高，但较为耗时，且无法精确判断出血部位，显然不适宜。结肠镜虽然确诊率高，但要求血流动力学稳定，且需要肠道准备，不宜在急性大出血时实施，并且本例患者为重度UC，内镜检查有加重病情的风险，因此也不可取。第二十五页，共五十一页。血管造影可检测出速度0.5ml/min的出血，预计可以发现出血部位，但本例患者为肠道溃疡病变，通过栓塞止血会造成肠壁缺血而加重溃疡，再出血率高，故仅有诊断作用。通过快速注射造影剂，多排螺旋CT血管造影〔MDCTA〕发现肠道出血病灶的敏感度已可以与传统血管造影媲美，创伤性却明显减少，适合作为术前检查。UC病变多局限于结直肠，但10%-17%的广泛型UC存在回肠末段病变，即所谓的“倒灌性回肠炎〞，本例即是如此。〔2022年共识意见：倒灌性回肠炎是指盲肠至回肠末段的连续性炎性反响〕第二十六页，共五十一页。放射科医师点评：该患者通过CTA证实了急性消化道大出血并指示出血部位，为急诊手术创造了更好的条件。北京协和医院的研究说明，MDCTA对急性下消化道大出血的检出率为70.8%〔80/113〕，诊断敏感性86.0%，特异性100%,提示该技术在急性消化道出血诊断方面有广阔的应用前景。第二十七页，共五十一页。二、如何选择患者手术方式？本例患者因重症UC大出血接受急诊手术，术式选择非常重要。单纯末端回肠造口不能控制结肠出血，全结肠切除势在必行。术中肠镜探查发现，末段回肠也有活动性炎症，不能完全排除该处出血，故一并切除。假设再切除全部直肠，虽止血彻底，但需要永久造瘘，将严重影响患者生活质量。经权衡利弊并与患方沟通后，医生决定保存局部直肠〔腹膜反折以下〕，择期再行回肠贮袋肛管吻合术〔ileal

pouch-anal

anastomosis，

IPAA二期手术〕。第二十八页，共五十一页。IPAA手术主要用于治疗UC或家族性腺瘤性息肉病。该手术切除全结肠并剥离直肠黏膜，用回肠构造成贮袋与肛管吻合，可保存肛门排便功能，提高生活质量。IPAA目前已成为西方国家治疗UC的主流术式。第二十九页，共五十一页。急性贮袋炎是IPAA术后最常见的并发症，5年发生率25%-50%，抗菌治疗有效。其他并发症包括慢性贮袋炎〔多种抗菌药物疗效不佳〕、贮袋易激综合征〔内镜下无炎症表现但临床有肠道病症〕、直肠残端袖套炎，甚至可发生贮袋克罗恩病〔CD〕。本例患者保存直肠的风险在于残端出血，但通过局部治疗得以控制。第三十页，共五十一页。普外科医师点评该患者先接受了急诊全结肠及末段回肠切除术，即IPAA一期手术。为了与IPAA二期手术更好地衔接，有几点值得注意：①

IPAA二期手术须用回肠制作贮袋，因此一期手术时应在回肠末端离断结肠，尽量保存较长回肠，

二期手术时方能将回肠贮袋与肛管进行无张力吻合；②

一期手术后3-4个月即可进行IPAA二期手术，期间应加强营养，调整药物方案，为后续手术做好准备；③

患者需做提肛动作等锻炼，防止肛门括约肌废用性萎缩，以保证术后良好的肛门功能。第三十一页，共五十一页。第三次消化道出血：术后出血2022年9月18日，患者在天津医科大学总医院普外科接受回肠贮袋肛管吻合术，即IPAA二期手术〔具体手术名称包括“开腹探查，复杂肠粘连松解，回肠造口切除，腹会阴联合残留直肠切除，回肠贮袋肛管吻合，暂时回肠双腔造口术〕，手术顺利。第三十二页，共五十一页。由于回肠长度较短，加之腹盆腔粘连，残留直肠炎症较重，手术难度大。术后第3天胃管出现血性胃液，第8天出现呕血，回肠造口流出血性肠液。急诊胃镜见胃窦大弯侧1.0cm溃疡，有活动性出血，十二指肠球部及降部多发溃疡。第三十三页，共五十一页。考虑应激性溃疡可能，予抑酸等治疗后出血停止。此后患者反复发生消化道出血，伴寒战、高热，体温最高39.8℃，广谱抗菌药物治疗无效。小肠镜：空肠上段卵石样隆起，黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡〔图8〕。考虑“术后消化道出血原因不明，克罗恩病〔CD〕待除外〞，加用琥珀酸氢化可的松100mg，q12h并转回北京协和医院继续治疗。第三十四页，共五十一页。图8空场上段卵石样隆起，周边黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡第三十五页，共五十一页。入院后发现发热时间与静脉输液相关，外周血培养为近平滑假丝酵母菌，遂拔除中心静脉导管。导管尖端病原体培养结果与血培养相同，证实为导管相关血流感染，经抗真菌治疗后体温恢复正常。IPAA二期手术切除残留直肠病理：可见深溃疡和全层炎，局部裂隙样溃疡形成，建议排除CD。第三十六页，共五十一页。第三次临床讨论：是UC，还是CD？炎症性肠病〔IBD〕患者病情变化时，要区分此变化究竟系IBD本身所致，还是其他因素引起。就本例患者而言，IPAA术后出血、消化道多发溃疡、发热，直肠残端有深溃疡和全层炎，确有理由疑心CD。则本例究竟是溃疡性结肠炎〔UC〕还是CD？判明这一点对今后病情影响极大，须仔细鉴别。第三十七页，共五十一页。通过深入分析，我们发现上述情况仍缺乏以动摇UC的诊断，理由：①

本例患者起病时内镜表现及第一次手术切除的结肠病理均符合UC，典型UC病例后来转变为CD者虽然可能，但比较罕见；②

发热已证实为真菌感染所致，并非CD引起；③

本例直肠病变较重，第一次手术后残端尚有反复出血，而重症UC亦可有全层炎和深溃疡，此种病理改变并非CD所独有，应结合临床综合判断；④

第一次手术时曾通过术中肠镜全面探查小肠，未发现符合CD的溃疡病变。第三十八页，共五十一页。IPAA术后溃疡主要在胃、十二指肠和上段空肠，其部位和形态也不符合典型CD的特点。是否为术后应激反响所致？应待病情稳定后复查内镜，全面评估小肠，再决定CD诊断能否成立。由于患者存在活动性真菌感染，激素应逐渐减量。第三十九页，共五十一页。患者转归？拔出静脉导管后继续抗真菌治疗，同时加强支持，激素逐渐减停。患者一般情况改善，恢复进食后未再呕血，回肠造口排出物隐血屡次检查均为阴性。第四十页，共五十一页。复查胃镜：胃黏膜未见异常；十二指肠球部黏膜充血，球后、降部均可见溃疡瘢痕。小肠CT：术后改变，未见其他异常。胶囊内镜：全小肠黏膜完好，未见溃疡。停用所有药物，随访8个月无病症，继续肠内营养，拟择期还纳瘘口，启用贮袋。第四十一页，共五十一页。最终诊断溃疡性结肠炎〔广泛型，重度〕巨细胞病毒〔CMV〕感染失血性休克末段回肠、全结肠及局部直肠切除+回肠单腔造口术后直肠残端出血回肠贮袋肛管吻合术〔IPAA术〕后应激性溃疡可能导管相关性血流感染〔近平滑假丝酵母菌〕第四十二页，共五十一页。普外科医师点评：这是一例疑难危重的IBD病例，最终治疗成功来之不易。IPAA二期手术，即回肠贮袋与肛管吻合有两种方法：双吻合器法和手缝吻合法。前者虽可减少吻合口漏风险，但在确切剥离直肠黏膜以及保存肛门精细功能方面不及手缝吻合。第四十三页，共五十一页。IPAA目前已成为国际上UC外科治疗的标准术式，但在我国应用还不普遍，原因可能有三个方面：①

医务界和患者对该术式尚未充分了解；②

重症UC患者一般状况差，手术风险较高；③

IPAA〔尤其是手缝吻合〕技术较复杂，学习曲线较长。希望今后继续开展多中心和跨学科合作，共同推进我国IBD的外科治疗。第四十四页，共五十一页。病理科医师点评本例直肠切除标本虽有局部CD的病理特点，但整体来看目前还是诊为UC较为稳妥。中间型结肠炎〔IC〕的存在、个别患者小肠CD与大肠UC共存、UC病例IPAA术后出现贮袋CD以及同一家族中不同个体分别发生UC和CD等情况，提示UC和CD的区分有时具有一定的主观性。然而，多数病例还是根据临床及病理资料确诊，并给予特异性治疗。值得强调的是